EMBARAZO MULTIPLE

DR. MARTIN INGA LOZADA

GINECO-OBSTETRA

ABRIL - 2014

Definición: Desarrollo simultaneo de varios

fetos.

IMPORTANCIA DEL EMBARAZO

MULTIPLE

Debe ser considerado patológico. Las complicaciones están relacionadas

al número de fetos (la duración del embarazo y el peso de los fetos disminuye a medida que el número aumenta).

FRECUENCIA

DESCONOCIDA.- Síndrome de feto aspirado – abortos. Por tanto referida a los nacidos múltiples.

Se reporta entre 3,5 a 57,2 x mil nacidos (África – Japón).

Perú: ?? HNCH: 25 x mil nacidos Los inductores de ovulación, aumenta el

número de gestaciones múltiples.

TIPOS DE GEMELOS Y SUS CAUSAS*

Dos Tipos:- Bivitelinos (Bicorial o Bicigotos).

Proviene de la fecundación de dos óvulos distintos.

- Univitelinicos (Monocorial o Monocigotos). Tiene su origen en un solo óvulo.

EMBARAZO BIVITELINICOS(GEMELOS DESIGUALES)

75% de los embarazos dobles. Producto de dos óvulos de folículos

separados No son genéticamente idénticos. Pueden

ser de diferente sexo, enfermedades neonatales son independientes.

EMBARAZO BIVITELINICOS(GEMELOS DESIGUALES)

Poseen membranas ovulares propias: Dos cavidades amnióticas, tabique con cuatro membranas (dos corion, dos amnios).

La placenta puede estar unida simulando una. Siempre con circulación separada.

SEXTILLIZOS

EMBARAZO BIVITELINICOS(GEMELOS DESIGUALES)

ETIOLOGIA.-

- HERENCIA (RR : 2 – 4)

EMBARAZO UNIVITELINICOS(GEMELOS IGUALES)

25% de los embarazos dobles. Producto de un óvulo. El material

embrionario se divide y da origen a dos embriones. Si la separación es incompleta da origen a los siameses.

Son genéticamente idénticos. Son del mismo sexo, son muy semejantes entre si.

EMBARAZO UNIVITELINICOS(GEMELOS IGUALES)

Puede haber una o dos placentas y uno o dos corion y amnios, depende de cuándo se llevó a cabo la división embrionaria:

- 1er Día. Antes de la diferenciación de embrión y trofoblasto ~ 2 Placentas, 2C, 2A.

- 2 – 6 Día. Luego de la diferenciación del corion ~ 1 Placenta, 1C, 2A (Biamniótica).

- 7 – 13 Día. Luego de la formación del amnios ~ 1 Placenta, 1C, 1A.

- > 13 Día. Siameses y otras deformidades.

EMBARAZO UNIVITELINICOS(GEMELOS IGUALES)

Pueden haber anastomosis entre ambas circulaciones, si las presiones son diferentes se produce el Síndrome de transfusión feto-fetal.

Se puede producir la atrofia cardiaca, y la exclusión (acardia).

Si el transfusor muere tempranamente, puede sufrir un proceso de reabsorción, se momifica (Feto papiráceo).

EMBARAZO UNIVITELINICOS(GEMELOS IGUALES)

ETIOLOGIA.- INDEPENDIENTE DE

- HERENCIA.

GENESIS - EMBARAZO UNIVITELINICOS(GEMELOS IGUALES)

EMBARAZO DOBLEDIAGNOSTICO PRESUNTIVO

ANTECEDENTES FAMILIARES HIPEREMESIS GRAVIDICA CRECIMIENTO UTERINO EXAGERADO VARICES Y EDEMAS EXAGERADOS MAS DE UN POLO FETAL MOVILIDAD FETAL EXAGERADA DOS FOCOS DE LATIDOS FETALES EHE

EMBARAZO DOBLEDIAGNOSTICO DEFINITIVO

ECOGRAFIA.- 5 – 6 SEMANAS X SACO. RADIOGRAFIA.- >28 S.

EMBARAZO DOBLEEVOLUCION CLINICADEL EMBARAZO

ANEMIA ABORTO (RR: 2-3) HIPEREMESIS GRAVIDICA EFECTOS MECANICOS PREMATURIDAD (50%) RCIU HIDRAMNIOS ( 3 – 12 %) HEMORRAGIAS (PLACENTA INSERCION BAJA) EHE

MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS

MUERTE DE UN GEMELO

3 - 4 % de todos los gemelos.88 % ocurre en gemelos

monocoriónicosMenor efecto si son

bicoriónicosMorbimortalidad del gemelo

sobreviviente de 25 %. Necrosis en parénquima renal y cerebral

Muerte de un gemelo EDAD GESTACIONAL DE LA MUERTE:

I TRIMESTRE: SOBREVIDA DEL 100%. II Y III TRIMESTRE: SOBREVIDA DEL 60%.

A mayor intervalo del parto, menos secuelas.

Teoría del daño tromboembolitico: infartos múltiples en zonas de irrigación terminal, necrosis en extremidades.

Síndrome de transfusión gemelo – gemelo (STFF)

Definición. Diferencia de 20% del peso según edad gestacional del gemelo mayor. (FETOS DISCORDANTES)

Síndrome de transfusión gemelo – gemelo (STFF)

Donante - transfusor

PequeñoAnémicoHipovolemiaRestricción de

crecimiento.Oligohidramnios

Receptor - trasfundido

GrandePletóricoHipervolemiaCardiomegaliaHipertrofia

glomerularEdemaAscitis

Causas: masa placentaria desigual anormalidades en cordón

umbilical sindromes genéticos sindrome de transfusión feto -

fetal gemelo acárdico

Crecimiento Fetal Discordante

Bicorial-biamniótico

Bicorial-biamniótico

placenta

placenta

Bicorial-biamniótico

placenta

placenta

Lambda

T

Gemelar Monoamniótico

1,2,3) embriones. A) Membranas Amnióticas separando.

Anormalidades AsociadasSiameses:

La división se da luego de la formación del disco embrionario. (día 13)

1/70 000. Se clasifica según localización anatómica.

Toracópagos (anterior) 73-75% Pigópagos (posterior) 18–19% Craniópagos (cefálico) 1-2% Isquiópagos (caudal) 6%

EMBARAZO DOBLEEVOLUCION CLINICA

DEL PARTO

HIPODINAMIA DESDE EL INICIO DILATACION LENTA LUEGO DEL NACIMIENTO DEL PRIMER

NIÑO SUELE HABER UN PERIODO DE REPOSO DE 20 – 30 MINUTOS.

EMBARAZO DOBLEEVOLUCION CLINICA

DEL PARTO

COMPLICACIONES

- RPM O RM.- RIESGO DE PROLAPSO DE PARTES FETALES O CORDON Y DPP

- MALPRESENTACION- ENGATILLAMIENTO

EMBARAZO DOBLEPRESENTACION

50% 34% 8%5%

3%

0

0,5%

EMBARAZO DOBLEENGATILLAMIENTO

EMBARAZO DOBLEENGATILLAMIENTO

MORBIMORTALIDAD PERINATAL (MP)

La MP es mayor en el embarazo múltiple, comparado con el embarazo único.

Embarazo doble. Esta asociado a la prematuridad y al bajo peso al nacer.

EMBARAZO GEMELAR

POR ESTOS MOTIVOS ES IMPORTANTE EL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL EMBARAZO MULTIPLE

EL FIN ES PREVENIR EL PARTO PREMATURO -- EL BPN

DETECTAR PRECOZMENTE LA EHE. PREVENIR LAS COMPLICACIONES DEL

PARTO Y EL PUERPERIO

EMBARAZO GEMELARRECOMENDACIONES

DURANTE EL EMBARAZO

REPOSO RELATIVO DLI (30S) CONTROL DEL PESO PREVENIR LA PREMATURIDAD PREVENIR LA ANEMIA DETECCION PRECOZ DE LA EHE. SEGUIMIENTO ECOGRAFICO

EMBARAZO GEMELARRECOMENDACIONES DURANTE EL PARTO

LA VIA DE PARTO VARIA SEGÚN: LA PRESENTACION DE LOS GEMELOS (EXAMEN

CLINICO Y ECOGRAFICO).- Vía vaginal si el primero es cefálico- Vía abdominal si el primero NO ES CEFALICO PREMATURIDAD. COMPROMISO FETAL. MONOAMNIOTICA. SIAMESES. COMPROMISO MATERNO: PREECLAMPSIA, DPP EL PARTO VAGINAL DEBE SER CON MONITOREO

ESTRICTO DE AMBOS GEMELOS

EMBARAZO DOBLEEVOLUCION CLINICA

DEL PUERPERIO

INVOLUCION UTERINA MAS LENTA ATONIA. ANEMIA

EMBARAZO GEMELARRECOMENDACIONES

DURANTE EL PUERPERIO

PREVENIR EL SANGRADO Y LA ATONIA UTERINA.

- REVISION MANUAL DE CAVIDAD- OCITOCICOS (OCITOCINA, PROSTAGLANDINA,

ERGOTAMINA)- B-Lynch

HEMORRAGIA POST PARTO

Figure The SOS Bakri Tamponade Balloon. (Courtesy of Cook OB/GYN Products.)

Figure 18-11 Uterine artery ligation.

Figure B-Lynch compression suture.

Figure 1. (A) Front view of the uterus, showing where the compression sutures are placed. (B) Intraoperative image showing the compression suture tied.

GRACIAS