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5/28/2018 Endocrino 2012
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Sndromes endocrinolgicos
3 Medicina
U.S.S. Pto.MonttDra Marlis Hitschfeld W.
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Endocrinologa:
Sistema que estudia las glndulas, las que secretanhormonas, que producen cambios en otros sistemas.
Concepto actual:
Sistema Neuroendrocrinoinmunolgico
S. endocrino: sintetiza y libera hormonas a la circulacin
S. nervioso: coordina respuestas a los estmulos
S. inmunolgico: puede modificar la funcin endocrina y
regulado por los 2 anteriores.
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HORMONA:
Mensajero qumico, circula libre o unido a protenas,
se une a la clula diana, mediante receptor especfico e
induce una respuesta en ella.
Mensajero Endocrino - Paracrino
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Hipfisis
TiroidesSuprarenalesIslotes Pcreas(Riones)OvariosTestculos
Principales glndulas endocrinas
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ANATOMA HIPOTLAMO-HIPFISIS
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S. N. C.
Hipotlamo
Hipofisis
GlndulaPerifrica
A c c i o n e s
F i s i o l g i c a s
Estmulo o inhibicin
(neurotransmisores)
Hormonas liberadoras
Hormonas trficas
Hormonas
-
-
-
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PRINCIPALES HORMONAS ADENOHIPFISIS
Hormona rgano blanco Efectos fisiolgicos
H. crecimiento Hgado, Metabolismo proteico, lpidosGH tejido graso H de C. promueve crecimiento.
H.Estimulante Tiroides Estimula secrecinTiroides TSH hormonas tiroideas T3 T4
H.Adrenocorti- Corteza SSRR Estimula secrecinCotropica ACTH glucocorticoides CORTISOL
Prolactina PRL Mamas Produccin leche
H Luteinizante LH Ovario y testculos Funcin reproductivaH. Foliculo- FSH Ovario y testculos Funcin reproductivaestimulante
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HORMONAS NEUROHIPFISIS
Hormona rgano blanco Efectos fisiolgicos
H antidiurtica Rin Conservar agua corporal
Oxitocina Ovario y tero Estimula salida de leche
y contraccin uterina
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MTODOS DIAGNSTICOS
DIRECTOS:NIVELES PLASMTICOS
URINARIOS
INDIRECTOS: PRUEBAS ESTIMULACIN
PRUEBAS FRENACIN
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a.-Dficit hormonal
Primario (rgano efector)
Secundario (hipfisis)
Terciario (hipotlamo)
b.-Exceso hormonal
c.-Produccin cualitativamenteanormal
d.-Resistencia hormonal
e.-Anormalidad en el transporte
Sntomas y signos clnicos de enfermedad endocrina
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HIPFISIS
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TUMORES HIPOFISIARIOS
Microadenomas< 1cm.-ms frecuentes mujeres-sin sntomas efecto masa-clnica relacionada con H que produce.
Macroadenomas >1cm.
-frecuentes en varones-sntomas por compresin: cefaleacampo visualDficit hormonal
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1.- EXCESO PRODUCCIN HORMONAL
Tumores
-Acromegalia
-Enfermedad de Cushing
-Prolactinomas
2.- DFICIT FUNCIONAL:
-Hipopituitarismo: parcial
total (panhipopituitarismo)
Sndrome de Sheehan
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ACROMEGALIA
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ACROMEGALIA:Exceso GH circulante
Causa: tumor hipfisis
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ACROMEGALIA:
Sntomas:
-Fatiga , debilidad muscular
-Cefalea: segn tamao tumoral
-Alteraciones de la visin:
compresin quiasma ptico
-Cambios en la voz por macroglosia
-Hipersomnolencia
-Parestesias
-Artralgias
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ACROMEGALIA
EXAMEN FSICO
Sistema seo:-aumento del periostio,
-engrosamiento de falanges distales,
-prognatismo,-incremento cavidades perinasales.
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Tejidos blandos:
engrosamiento y aumento de la dermis ycelular subcutneo con pies y manos grandes.
Crecimiento acelerado del pelo,
Aumento secrecin sudorpara y sebcea,sudoracin viscosa y de mal olor.
Macroglosia.
Vsceras:aumentan todas: hgado, corazn, etc.
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Rx manos: engrosamiento periostio
RNM silla turcaTratamiento: ciruga
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GIGANTISMO
Tumor hipfisis, productor Hormona Crecimiento,
en nios, antes de la pubertad,
ncleos osificacin abiertos.
crecimiento longilneo.
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Gemelos idnticos hasta los 13 aos
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PROLACTINOMAExceso Prolactina circulante
Causas: -medicamentos
-tumor hipfisis
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SNTOMAS
Amenorrea en mujer y prdida de lbido en varn.Cefalea, segn micro o macroadenoma.Compromiso visual por compresin quiasma ptico.Amenorrea en etapa reproductiva
EXAMEN FSICO
Galactorrea: secrecin de leche por pezn,no fisiolgica.Descartar uso medicamentos, hipotiroidismo.
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Exmenes
Prolactina (N: 100 pensar en tumor
RNM silla turca
Campimetra
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HIPOPITUITARISMO
Compromiso primario de hipfisis:
-tumores
-ciruga,
-radioterapia hipofisiaria
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HIPOPITUITARISMO
Debe destruirse ms del 75% de la hipfisisSntomas depende del o los eje (s) comprometidos
- H Crecimiento: talla baja o enanismo, en nios.
- TSH: hipotiroidismo- ACTH: insuficiencia suprarrenal secundaria
- FSH y LH: hipogonadismo
- Sospechar ante falta vello pubiano, axilar.
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EXMENES
Niveles plasmticos basales:
TSH, Cortisol, PRL, FSH, LH, Estradiol, Testosterona
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NEUROHIPFISIS
OcitocinaHormona antidiurtica (vasopresina)
Deficiencia de vasopresina:DIABETES INSPIDA
Exceso de vasopresina:S.SECRECIN INADECUADA DEVASOPRESINA
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DIABETES INSPIDACausas ms frecuentes:IdiopticaSecundaria a ciruga hipfisis.
Sntomas:Polidipsia y poliuria persistenteInicio bruscoIngesta 6-18 litros /24 horas.
Sin hallazgos al examen fsico.
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SUPRARRENALES
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FEEDBACK ACTH - CORTISOL
Stress
SNC
Neurotransmisores
Ritmocircadiano
Hipotlamo
CRF
Hipfisis
ACTH
SSRR
CORTISOL
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EFECTO DE GLUCOCORTICOIDES
HIDRATOS DE CARBONO
>gluconeognesis
lipognesis
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SINDROME DE CUSHING
o HIPERCORTISOLISMO
-Exceso crnico de glucocorticoides
Etiologa:
-Iatrogenia (tratamiento corticoides)
-Tumor hipfisis (produce ACTH, estimula a SSRR---cortisol)
= ENFERMEDAD DE CUSHING
-Tumor suprarrenales que produce Cortisol.-ACTH ectpica
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ANAMNESIS
La semiologa SSRR suele ser rica en signos y sntomas,
debemos intentar delimitar un cuidadoso, intencionado einteligente interrogatorio.
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AnamnesisAntecedentes familiares:
enfermedades autoinmunes, tumores endocrinos.
Antecedentes personales:
Astenia de larga data, acn, hirsutismo
Debilidad y atrofia muscular de extremidades
Aparicin estras abdomen, muslos
Sntomas depresivos o manacos
Mayor susceptibilidad a infecciones
Reduccin lbido, fertilidad, alteraciones menstruales.
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Examen fsico
Fascie rubicunda, con telangectasias, cara de luna y
giba de bfalo (tungo), cuello corto y grueso
HTA
Piel: atrfica y frgil, se ven las vnulas; prpura y equmosis ante
el mnimo traumatismo.
Alopeca, acn, hirsutismo
Estras rojo-vinosas:anchas, en abdomen, flancos, races demuslos y regin axilar.
Obesidad centrpeta caracterstica.
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Exogenous Cushing's syndrome and
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Exogenous Cushing s syndrome andtopical ocular steroids
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Obesidad con estras rojas:en el Cushing la Obesidad es de predominio fascio-troncular, gibade bfalo, fascie cara de luna, atrofia muscular, extremidadesdelgadas.
Las estras de la Obesidad son ms rosadas y msangostas
Depresin:
no tiene los estigmas fsicos del Cushing, aunque losexmenes basales puedan estar alterados.
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Mtodos basales de estudio corteza SSRR
-Cortisol plasmtico AM (09hrs) : 9 25ug/dl
-Cortisol libre urinario (CLU)/24 hrs < 120ug
-ACTH plasmtico: 20 100 pg/ml
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Estudio imgenes
Sospecha tumor hipfisis: RNM
Sospecha tumor SSRR: TAC abdomen
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Conceptos a recordar
*Definicin S Cushing y Enfermedad Cushing
*Sntomas y signos hipercortisolismo
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Insuficiente sntesis cortisol
PRIMARIAEnfermedad de Addison (falla en SSRR)
-Autoinmune-TBC
-Ciruga
SECUNDARIA Insuficiencia hipofisiaria
(falla hipfisis)
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SNTOMAS
-Debilidad muscular-Fatiga
-Anorexia, nuseas, vmitos
-Baja de peso
-Diarrea-Dolor abdominal
-Apetencia exagerada por sal
-Calambres-Amenorrea
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EXAMEN FSICO
-Hipotensin (por dficit Aldosterona)
-Disminucin vello pubiano y axilar
(falta Andrgenos)
-Hiperpigmentacin piel y mucosas
(exceso ACTH)
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LABORATORIO
-Cortisol plasmtico AM: 9-25 ug/dl PM: 3 9ug/dl
-Cortisol Libre Urinario < 80ug
-ACTH plasmtico: 20-100pg/ml
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MDULA SUPRARRENAL
FEOCROMOCITOMA:
Tumor productor de catecolaminas,
originado de clulas cromafines,
generalmente localizado en mdula suprarrenal
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SNTOMAS FEOCROMOCITOMA:*Crisis paroxsticas de:
sudoracin,rubor,taquicardia,cefalea, eHTA.
*HTA mantenida con crisis paroxsticas asociadas.
*Sin crisis hipertensivas con cefalea, sudoracin,palpitaciones
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GNADAS
OGO S O SC O
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HIPOGONADISMO MASCULINO
Afecta funciones del testculo:
espermatognesis y/o produccin testosterona
Congnitos y adquiridos
Hipergonadotrpico: Hipogonadismo primario, falla testicular
Hipogonadotrpico:
Hipogonadismo secundario, falla hipotalmicaResistencia a andrgenos (Testculo feminizante, Reifenstein, etc.)
Repercusin clnica depende de etapa deldesarrollo en que ocurre.
Manifestaciones clnicas:
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Genitales ambiguos: dficit de T en primer trimestre gestacin
Criptorquidea o micropene: dficit en tercer trimestre
Retraso puberal o pubertad incompleta: dficit de T enadolescencia.
Sndrome de Kallmann (dficit de GnRH)
Trastornos visuales, compromiso otros ejes: sospechar tumor
Enfermedades Sistmicas: Cirrosis, Hemocromatosis
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EXAMEN FSICO:
-consignar desarrollo sexual acorde con edad.-desarrollo muscular, voz, vello corporal, ginecomastia.
-proporciones corporales: eunucoide
(estatura pubis-suelo 2cm > que pubis-vrtexenvergadura > que estatura)
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HIPERANDROGENISMO FEMENINO
Hirsutismo: PELO TERMINAL dependiente de andrgenosScore Ferriman y Gallway >8
Hipertricosis: aumento difuso del pelo corporal total.
Vello: fino, suave, no pigmentado, cubre todo el cuerpo.
*Virilizacinhirsutismo, clitoromegalia, calvicie o recesofrontal, voz ronca , aumento masa musculares.
Acn, Amenorrea, Seborrea
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Causa ms frecuente Hiperandrogenismo:
S. OVARIOS POLIQUSTICOS
HIRSUTISMO con SCORE 8 o +
DERIVAR A ESPECIALISTA
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T I R O I D E S
Glndula endocrina situada bajo el cartlago cricoides
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-Glndula endocrina situada bajo el cartlago cricoides-Recubre el 2 anillo traqueal-Pesa 20-25gr, no se palpa en obesos, cuello corto-Asciende con deglucin.
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Hipotlamo
Hipfisis
Tiroides
TRH (Factor liberadorde TSH)
TSH (Tirotrofina)
T4 (Tiroxina)
T3 (Triiodotironina)
-
-
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ENFRENTAMIENTO AL SOSPECHAR ENFERMEDADTIROIDEA
1.-La anamnesis orienta claramente.
2.-El examen fsico apoya nuestra sospecha.
4.-Exmenes de laboratorio
3.-El examen fsico define existencia de Bocio
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EXAMEN FSICO
Comprende el examen local: dirigido a la tiroides y el
examen general: buscando la repercusin de la disfuncin tiroidea.
Examen local:
a) inspeccin: cicatrices operatorias, lesiones de piel, bocio que seaprecia mejor al extender el cuello y al deglutir
b) palpacin: abordaje anterior, con el pulpejo de ambos pulgares,colocando el resto de la mano por detrs del cuello y
el abordaje posterior en que la tiroides se delimita y examina con losndices y dedos medios.
PALPACIN
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PALPACIN
Ubicacin posterior del examinador:
-Con dedos ndice y medios se identifica el istmo
-moviendo dedos para delimitar bordes.
-si presionamos con los dedos de una mano,
facilitamos la palpacin del lbulo opuesto.
-cambiar posicin de cuello para identificar ndulos
-deglucin permite cerciorarnos que es tiroides
-no debemos provocar tos.
-diferenciar tiroides de adenopatas, quistes.
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Palpacin
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Tamao: normal y peso estimado
Signos locales: calor, rubor.Forma del bocio: difuso, uninodular o multinodular osuperficie irregular
Movilidad:si se desplaza o hay adherenciaConsistencia : normal o blanda;
ptrea(cncer)
firme(Basedow)gomoso como caucho (Tiroiditis Hashimoto).
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Dolor a la palpacin:por inflamacin (Tiroiditis subaguda)o hemorragia intraquistica.
Frmito: se produce por masa tiroidea grande yvascularizada que provoca compresin arterial (Enf.Basedow)
Adenopatas: sospechar metstasis de carcinoma an sinbocio, si son de caractersticas patolgicas: duras, adheridas,contornos irregulares.
AUSCULTACIN :soplo en Enf. Basedow, por compresin arterial o irradiacinde soplo artico.
SNTOMAS HIPOTIROIDISMO
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SNTOMAS HIPOTIROIDISMO
GENERALES:
astenia, adinamia, apata, mala memoria,
intolerancia por fro, fascie vultuosa, voz ronca,
leve alza peso, edema generalizado.
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NEUROMUSCULARES :
calambres parestesias, artralgias
CARDIOVASCULARES:bradicardia, Insuficiencia cardaca.
DIGESTIVOS: constipacin.
PIEL Y ANEXOS:piel seca, spera, pelo seco, uas quebradizas crecimientolento.
EXAMEN FSICO HIPOTIROIDISMO
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Fascie poco expresiva, vultuosa, prdida extremos de cejas.Macroglosia
Piel seca, spera, impresiona infiltrada.
Edema palpebral.Pelo ralo, seco, quebradizo, cae con facilidad
Uas quebradizas, en capas.
Bradipsiquia, voz ronca, hablar arrastrado.Pulso lento: bradicardia
ROT fase relajacin lenta
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HIPERTIROIDISMO
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HIPERTIROIDISMO
GENERALES:
sudoracin, baja de peso, temblor, intranquilidad.NEUROMUSCULARES
disminucin masa muscular, hiperreflexia, fatigabilidad
CARDIOVASCULARES:palpitaciones, taquicardia.
DIGESTIVOS polifagia, polidipsia, polidefecacin.
PIEL Y ANEXOS:piel lisa, caliente, hmeda, onicolisis.
EXAMEN FSICO HIPERTIROIDISMO
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EXAMEN FSICO HIPERTIROIDISMO
Piel caliente, lisa, suave, palmas hmedas, temblor finoPulso: taquicardia, arritmia.
Exoftalmo
Retraccin palpebral (signo von Graeffe):se ve la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo.
Irritacin conjuntival
Parlisis M. oculares.
HTA.
Bocio.
Quemosis,oftalmoplejia
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UnhasUnhas
dede
PlummerPlummer
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MixedemaMixedema
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l
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Exmenes complementarios
1.-Niveles hormonales: nos orientan sobre hiper,hipo o normofuncin: TSH, T4, FT4, T3, FT3,
2.-Estudio inmunolgico: para detectar patologasautoinmune: como Tiroiditis Hashimoto y Enf. de BasedowGraves: Ac antiperoxidasa y antitiroglobulina.
3.-Estudio morfolgico:entrega datos sobretamao, forma y estructura de la tiroides: Ecografa,Cintigrafa
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Bocio:
cualquier alteracin en la forma y tamao del tiroidesCLASIFICACIN ANATMICA
*DIFUSO: crecimiento homogneo, superficie lisa
*UNINODULAR: 1 ndulo en glndula de tamao N
*MULTINODULAR:varios ndulos o 1 ndulo en una
glndula de mayor tamao.
Cmo clasificamos el bocio?:
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Cmo clasificamos el bocio?:
-Bocio difusohipertiroideo/hipotiroideo/eut
-Bocio multinodular hiper/hipo/eutiroideo
-Bocio uninodular hiper/hipo/eutiroideo
NDULO TIROIDEO
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NDULO TIROIDEO
Precisar:tamao (cm),
ubicacin: lbulo, polo superior, inferior
cantidad
consistencia: gomosa, ptrea, blanda, firme.
Palpacin no discrimina entre quiste y Ndulo slido.
Ecografa es examen indispensable.
BOCIO
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CLASIFICACIN SEMIOLGICA
Grados Signos
0a Tiroides no palpable o palpable con dificultad
0b Se palpa con facilidad, pero no se ve al hiperextender el cuello1 Fcilmente palpable y visible con cuello hiperextendido
2 Tiroides palpable y visible con el cuello posicin normal
3 Tiroides visible a distancia
4 Bocio gigante
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RECORDAR:
*Definicin de bocio.
*Sntomas de hiperfuncin e hipofuncin tiroidea
*Reconocer signos fsicos de hiper e hipotiroidismo
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PARATIROIDES
PARATIROIDES
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PARATIROIDES
(Metabolismo del calcio )
Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
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Hiperparatiroidismo Primario:
HIPERCALCEMIA(VN: 8.1-10.4mg/dl)
>10.4mg/dl repetir
> 13mg/dl es graveSntomas inespecficos: astenia, irritabilidad, nuseas
compromiso renal: nefrocalcinosis, litiasis, ITU, nicturia.
Compromiso SNC: astenia, irritabilidad, depresin.
Compromiso digestivo: lceras duodenales, pancreatitis.
Compromiso articular: condrocalcinosis, seudogota.
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HIPOCALCEMIA
Hipoparatiroidismo primario
Hipoparatiroidismo secundario
HIPOCALCEMIA CRNICA
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HIPOCALCEMIA CRNICA
< 8.1mg/dl repetida en 3 ocasiones
Piel spera,
Pelo quebradizo, se cae
Uas atrficasDeterioro del SNC ( por calcificaciones en losncleos de la base)
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EXAMEN FSICO
CHVOSTEK: contraccin ipsilateral al golpear suavemente conun dedo sobre nervio facial en regin preauricular.
TROUSSEAU: mano de partero al inflar mango de presin ymantener 2 sobre la diastlica
Hipotensin arterial
Insuficiencia cardaca
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Diabetes Mellitus
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DEFINICIN:
Estado de hiperglicemiacrnica debido a factores-endgenos( herencia ) y
-exgenos (obesidad, infecciones virales)
que produce complicaciones :
en los pequeos vasos : microangiopata
y en los grandes vasos : macroangiopata
EPIDEMIOLOGIA:
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Es una enfermedad prevalente en el mundo yproblema de Salud Pblica:
-est en aumento en todos los pases,
-provoca invalidez,
-disminuye expectativa de vida,
-importante gasto para los servicios de salud y-gran costo social para la familia
EPIDEMIOLOGIA DM
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EPIDEMIOLOGIA DM
2025 habr aprox. 228 millones en pases endesarrollo y 72 millones en pases industrializados.
Significa aumento de 170% y 42%, respecto de 1995Aparece DM2 en nio y adolescente, que noexista hace 10 aos.
DM1 tambin se incrementa dentro del grupo deenfermedades de origen inmunolgico
Clasificacin Diabetes Mellitus
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Clasificacin Diabetes MellitusDM tipo 1: destruccin clulas beta
DM tipo 2:90-95%
PREDIABETES.
Glicemia ayunas 100-125: Glicemias ayunas alterada
Glicemia 2 hrs. Post carga 140-199mg%: Intolerancia a Glucosa
DIABETES GESTACIONAL:
aparece durante la gestacin,generalmente se resuelve post parto,
asociada a mayor riesgo de DM2 futura
ANAMNESIS
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ANAMNESIS
Antecedentes mrbidos
HTA, dislipidemias.
Antecedentes familiares:
DM 2, Obesidad, coronarios, HTA, lpidos
Antecedentes GO:
macrosoma, multiparidad, abortos espontneos
Medicamentos :
corticoides, hipoglicemiantes, hipotensores.
ESTILO DE VIDA.Ejercicio, alimentacin, cigarro, alcohol
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Sntomas agudos:
polidipsia, poliuria, polifagia, baja de peso,
astenia, adinamia, mialgias , visin borrosa,
balanitis, vulvovaginitis, impotencia sexual.
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR PORLA PRESENCIA DE FACTORES DE
RIESGO*
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RIESGO*
0
20
40
60
80
100
120
140
0 1 2 3
No DM
DM
Tasa de mortalidad(10.000 personas/ao)
MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Diabetes Care 1993
*Factores de riesgo Hipercolesterolemia
Cigarro
Hipertensin
(N = 350.977)
(N = 5.245)
S t l ti li i i
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Sntomas relativos a complicaciones crnicas:
Neuropata diabtica:ardor plantar tipo quemadura, predominio nocturno;falta o disminucin sensibilidad en los pies.
Macroangiopata diabtica:pies fros, claudicacin intermitente, retraso en la cicatrizacin
Sntomas cardiovasculares:hipotensin ortosttica, taquicardia persistente.
Examen fsico: especial nfasis en:
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Evaluacin antropomtrica: peso, talla, IMC, cintura
Indice masa corporal= peso/talla2 ( kg/m2)
Normal 18,5 - 24,9
Sobrepeso 25,0 - 29,9
Obesidad 30,0 - 39,9
Obesidad mrbida -> 40,0
Circunferencia cintura cms.:
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Indice cintura/talla 0,4-0,5
EXAMEN FSICO
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Temperatura:
an infeccin severa, no presentan fiebre
PA: 5 reposo previo, decbito dorsal y de pie porortostatismo
Piel: acantosis ngricans, acrocordones, xantomas,xantelasmas, sitios de puncin
Ex cavidad oral: aftas caries humedad
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Ex cavidad oral: aftas, caries, humedad
Cuello: tiroides, soplos.
Examen cardiovascular: taquicardia fija de reposoneuropata cardaca autonmica?
Abdomen: hepatomegalia esteatosis heptica?
Extremidades superiores:
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rigideces, engrosamiento palmar, hombro, etc.
Extremidades inferiores: coloracin, temperatura, humedad,onicomicosis, pie atleta, callosidades por apoyo anmalo,pulsos pedio, tibial posterior, poplteos, femoral.
Examen neurolgico: ROT rotuliano, aquiliano.
Sensibilidad vibratoria: Diapasn 128Sensibilidad tctil: monofilamento 10g
Fuerzas, tono muscular, y motilidad
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Diagnstico de Diabetes Mellitus
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g
Glicemia normalayunas: 70
99 mg%
DIABETES:
2 Glicemias ayunas( 8 hrs.) = > 126 mg% o
1 Glicemia > 200mg% cualquier hora.
PREDIABETES:
Glicemia ayunas repetida: 100 a 125mg/dl
Intolerancia a glucosa: post carga 140 a 199mg/dl.
Sntomas hipoglicemia por orden de aparicin:
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1.- Somnolencia, sudoracin, hipotona, temblor, sensacin
hambre, nuseas, visin borrosa.2.- Cambios de conducta, compromiso conciencia,
movimientos primitivos (muecas, chupeteo), taquicardia
sudoracin profusa3.- Espasmos tnicos
4.- Espasmos en extensin
5.- Coma profundo, respiracin superficial, bradicardia,miosis, hiporreflexia.
RECORDAR:
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Enfermedad endmica: >300 millones para 2015 en el
mundoImportante causa de muerte cardiovascular
Muy asociada a Obesidad y vida sedentaria.Porcentaje importante puede evitarse diagnosticando enetapa de Insulinoresistencia
A todo paciente se debe interrogar buscando factores de riesgo
Conocer muy bien exmenes pertinentes