Post on 01-Aug-2020
ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA VENOSA
Profilaxis ETEV-AH
OBJETIVOS
• Mejorar el conocimiento y el alerta acerca del riesgo de ETEV en todos los pacientes.
• Reconocer la necesidad de prevencion primaria en todos los pacientes en riesgo.todos los pacientes en riesgo.
• Brindar los mejores cuidados en prevención de ETEV basados en la evidencia.
Definición ETEV
• Enfermedad de etiología multifactorial
caracterizada por la obstrucción venosa caracterizada por la obstrucción venosa
parcial o total por un trombo cruórico cuya
manifestación es la trombosis venosa
profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP)
Patogenesis de la ETEV
Triada de Virchow (1821-1902)
Estasis Lesion endotelio
Hipercoabulabilidad
Rudolf Virchow
AÑO 1848
EP
E.T.E.V
TVP
Insuficiencia Venosa
Profunda
Ulcus crurisEP Cronica
Sindrome Post-trombotico
MuerteHipertensionPulmonar
• Dolor
• Edema
• Coloracion piel
• Varices
Sindrome Post-trombotico
Sintomas son crónicos (años)
• Varices
• Ulceracion
Causas
• Cambios hemostáticos en el curso de
enfermedades medicas o quirúrgicas.
• Trombofilia hereditaria (37%)• Trombofilia hereditaria (37%)
• Desordenes adquiridos
• Factores de Riesgo.
ETV — un problema mundial
• La ETV mata cada año a más europeos que:
– cáncer de mama
– cáncer de próstata
1Cohen AT et al. VITAE EFIM abstract 20052Hirsh J, Hoak J. Circulation 1996;93:2212—45
– VIH/SIDA
– … y accidentes de tráfico combinados1
• Existen cifras similares para EUA2
ETEV – Enfermedad silente.
30%
70% de EP fatal detectadas en autopsias no fueron sospechadaso diagnosticadas clinicamente. 1,2
1. Stein PD, et al. Chest 1995;110:978-981.
2. Sandler DA, et al. J R Soc Med 1989;82:203-205.
70%
Embolia Pulmonar
Causa más común de muerte prevenible
• 10% de las muertes hospitalarias son por EP 1,2
• 1% de todas las admisiones hospitalarias mueren por EP 1,2
1Sandler & Martin. J R Soc Med 1989;83:203—52Cohen AT et al. Haemostasis 1996;26:65—71
3Health Select Committee Second Report. UK Parliament 2005 Ch2
• En el Reino Unido, la EP después de la TVP en pacientes hospitalizados está vinculada por lo menos con 25,000—32,000 muertes cada año3
ETEV - Prevalencia.
• 260,000 casos anuales en pacientes hospitalizados1
• EP • asocia alta mortalidad2
• una de las causas mas prevenibles de muerte hospitalaria.3
• TVP • alto riesgo de recurrencia• alto riesgo de recurrencia• Sindrome postrombotico4
• Tasa de mortalidad al año• luego de EP 39%• luego TVP 21% en un estudio de pacientes añosos.5
• Tromboprofilaxis efectiva es sub utilizada6
1 Anderson FA et al. Arch Intern Med. 1991; 151:933-938.2 Goldhaber SZ et al. Lancet; 1999:353-1386-1389.
3 Ciagett GP et al. Chest. 1995:108(suppl):312S-314S.4 Prandoni P et al. Haemetologica. 1997; 82:423-428.
5 Kniffin WD Jr et al. Arch Intern Med. 1994;154(8):861-6.6 Geerts WH et al. Chest. 1001:119(suppl):132S-175S.
Estimación de ETV:
Incidencia, morbilidad y mortalidad
• Es difícil obtener los detalles debido:
– ETV es una enfermedad silenciosa
– ETV es difícil de diagnosticar – ETV es difícil de diagnosticar (signos y síntomas inespecificos)
– No se hacen necropsias de rutina
• Por lo tanto, muchas EP fatales permanecen sin reconocerse
Incidencia de ETV en Europa:por 100,000 personas
• Francia:1
– 183 ETV (123 TVP, 60 EP)
• Suecia:2
1Oger E. Thromb Haemost 2000;83:657—602Nordstrom M et al. J Intern Med 1992;232:155—60
• Suecia:2
– 160 TVP
• España
– 154 TVP
Venous thromboembolism in EuropeModelo Probabilistico
Resultados en 6 países:Alemania, Italia, Francia,
RU, España, Suecia
265.233400000
500000
200.482
265.233
86.511
209.471
108.535
261.477
0
100000
200000
300000
TVP EP Mortalidadtotal
Hospital
Comunidad
VITAE Study. Cohen AT y col Thromb Haemost 2007 Oct;98(4):756-64
Importancia del problema
Múltiples Registros
Distribución por edad y género
Edad Media Hombres: 65
Hombre48%
Mujer52%
65
Edad Media Mujeres: 68
Categorias de Riesgo ETEV
Frecuencia EP
fatal (%)
Frecuencia TVP
distal (%)Categoria
Frecuencia TVP
proximal (%)
Riesgo Muy Alto 40-80 10-20 0.2-5
Riesgo Alto 20-40 4-8 0.4-1.0
Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S–400S
Riesgo Moderado 10-20 2-4 0.1-0.4
Riesgo Bajo 2 0.4 <0.01
Primer Estudio Prevalencia Factores Riesgo y
Tromboprofilaxis en la ETEV
Sanatorio Americano71 pacientes encuestados
Grupo ZLT SASA, 16/12/2010. Datos no publicados.
Est
udio
Pre
vale
ncia
de
FR
y T
P e
n E
TE
VS
anat
orio
Am
eric
ano,
16/
12/1
0E
stud
io P
reva
lenc
ia d
e F
R y
TP
en
ET
EV
San
ator
io A
mer
ican
o, 1
6/12
/10
FUNDAMENTOS DE LA
TROMBOPROFILAXISTROMBOPROFILAXIS
10
12
14
16
P=0.0002
14.9 15.0
- 63%
MEDENOX
INCIDENCIA AL DIA 14
Placebo
Enox 20 mg
Enox 40 mg
~1 c/ 6 pacientes medicos desarrollan ETEV si no reciben TP.
0
2
4
6
8
10
All VTE Proximal DVT PE
P=0.0370
NS
5.54.9
1.7
4.5- 65%
• 59% reduccion (p< 0.001) en todas las ETEV.• No hay incremento en sangrados mayores del grupo tr atado.• Reduccion mortalidad con 40mg 3.3% vs. placebo 4.4 % (p = 0.31)
Duration of tx: 6-14 days
Median: 7 days
N Engl J Med 1999;341:793.
• Criterios de Inclusion: (Internacion calculada >4 dias)
- ICC (NYHA III, IV),
- INSFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Dalteparin 2.77%--Placebo 4.96% (-2,19%) RR 0,55 p=0.0015
- INSFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
- Presencia de mas de 1 factor de riesgo de ETEV
• Randomizacion
– Dalteparin 5000 U SC dia vs Placebo
– 12-14 dias de tratamiento
• Seguimiento: 90 dias para eventos TEV
Goldhaber, S et al PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group
Circulation 2004; 110:874-879
Dalteparin 2.77% vs Placebo 4,96% (- 2,19%) RR 0,55 p=0.0015
P=0.029
MEDENOX PlaceboEnoxaparin20 mg qd
Enoxaparin40 mg qd P value
No. patients 288 287 291
VTE 43 (14.9%) 43 (15.0%) 16 (5.5%) 0.0002*
PREVENT Placebo Dalteparin 0.0015
Resultados de EficaciaMEDENOX 1, PREVENT 2, ARTEMIS 3
PREVENT Placebo Dalteparin 0.0015
No. patients 1473 1518
VTE 73 (4.96%) 42 (2.77%) 0.0015
Proximal DVT 60 (4.07%) 29 (1.91%) ---
ARTEMIS Placebo Fondaparinux P value
No. patientsVTE
?10.5%
?5.6% 0.029
1. Samama MM, et al. NEJM 1999;341:793-800.
2. Leizorovicz A, et al. J Thromb Haem 2003; 1 Supplement 1 July: abstract OC396. ISTH July 2003.
3. Cohen AT, et al. J Thromb Haem 2003; 1 Supplement 1 July: abstract P2046. ISTH July 2003.
ENOXAPARINA
DALTEPARINA
FONDAPARINUX
HBPM VERSUS HNF
HBPM HNF P
10 / 2243 27 / 2226
Mismetti. Thrombosis Haemostasis 2000 Jan;83(1):14-9.
Sangrado Mayor
10 / 2243 27 / 2226
0.5 % 1.2 %0.049
RRR=0.48
Trombocitopenia 0.4% 3.4 % 0.001
Costo de la ETEV
• Gran numero de pacientes
• Altos costos en el manejo
• Costos adicionales a largo plazo para el • Costos adicionales a largo plazo para el
cuidado del SPF (75% del costo inicial)
1. Bick, R.L. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5:2-9
2. Bergqvist, D. et al. Ann Intern Med 1997;126:454-457
COSTO de la ETEVPacientes Internados
EP
TVP
IM
$12,148
$7001
$12,680IM
Stroke
$12,680
$11,514
AHRQ – Statistics from the HCUP-3 nationwide inpatient sample for 1994: DRG.
Available at http://www.ahrq.gov/data.hcup/94drgs.htm. Accessed April 7, 2004.
PREVENCION DE LA ETEV
• Donde estamos actualmente?
• Cual es la evidencia?
• Cual es el rol de los medicos hospital?
• Como lograr cambios en el hospital?
“ TVP es una condicion clinica sumamente
importante pero sumamente subdiagnosticada
y la falta de protocolos de medicion de la
calidad del cuidado para la TVP y sus calidad del cuidado para la TVP y sus
complicaciones es una grave deficiencia en el
cuidado medico. "
-Kenneth W. Kizer, MD, NQF President
JCAHO &
NATIONAL QUALITY FOUNDATION
Joint Initiative:
DVT Prevention and Care Project, September, 2004
• Desarrollar y estandarizar medidas de prevencion asi como de cuidado en la TVP. prevencion asi como de cuidado en la TVP.
• Desarrollar politicas organizacionales, procedimientos, practicas de cuidado y mejora de las intervenciones.
1. Tromboprofilaxis en pacientes de riego.
2. Uso de BB preoperatorios en pacientes indicados.
PRIORIDADES
3. Uso maximo de barreras de esterilidad en VVC
4. Profilaxis ATB en pacientes quirurgicos.
5. Verificar entendimiento del consentimiento informado.Shojania KG et al. Making healthcare safer: a critical analysis of patient safety practices. AHRQ publication 01-E058, 2001.
DVT FREE Study
5,451 pacientes (183 hospitales)
– 71 % (3,894) No recibieron TP
– 2,726 diagnosticos de TVP (58%) Sin TP
– Sin TP pacientes medicos/quirurgicos 2:1
–CONCLUSION: TP ES SUB-UTILIZADA
Goldhaber, S. – Amer J of Cardiol 93:259 (January 2004)
IMPROVE Registry
• Jul 02-Sep 06 -- 52 hospitales -- 12 paises.
• 15.156 pacientes
• Solamente 50% recibieron TP
(mecanica/farmacologica) en el hospital
• CONCLUSIONES:
– Practica medica en brindar tromboprofilaxis es
sub-optima en pacientes medicos hospitalizados
– Resaltar la necesidad de mejorar la
implementacion de medidas basadas en
evidencias y expresadas en los trabajos y guias.
Chest. 2007 Sep;132(3):936-45. Epub 2007 Jun 15
AdherenciaAdherencia con con profilaxisprofilaxis segunsegun
ACCP ACCP VTE VTE eses pobrepobre..
35,124
62,012
10,000
70,000
Num
ber o
f pat
ient
s
At risk for DVT/PE
Received compliant care
9175
AdherenciaAdherencia porpor grupogrupo de de pacientepaciente
9.9% 6.7%0
5,000
Num
ber o
f pat
ient
s
15.3% 12.7%52.4%
2324
1388
OrthopedicSurgery
At-risk MedicalConditions
General Surgery
UrologicSurgery
Gynecologic Surgery
Data collected January 2001 to March 2005; 123,340 hospital admissions. Compliance assessment was based on the 6th American College of Chest Physicians (ACCP) guidelines.
HT Yu et al. Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:69-76
Barreras para la implementación de las GPC
• Relacionadas con el médico
• Relacionadas con el entorno• Relacionadas con el entorno
•• Relacionadas con las guías
Relacionadas con el médico
• ETV a menudo es un diagnóstico secundario
• ETV no se percibe como un problema importante
• Falta de conocimiento de las guías/estudios
• Falta de convicción en los beneficios de la tromboprofilaxis
• Preocupaciones por complicaciones hemorrágicas.
Kakkar AK et al. J Thromb Haemost 2004;2:221—7
• Preocupaciones por complicaciones hemorrágicas.
• Incertidumbre sobre el tratamiento más apropiado
• Incapacidad para identificar a los pacientes adecuados
• Se percibe dificultad en la evaluación del riesgo
No se practican de forma general esfuerzos preventivos de rutina entre los pacientes hospitalizados, en especial
entre los pacientes gravemente enfermos
Barreras relacionadas con el entorno
• Limitaciones de tiempo
• Falta de personal
Kakkar AK et al. J Thromb Haemost 2004;2:221—7
• Falta de recursos / materiales
• Aspectos sobre los costos
• Aspectos legales
Relacionadas con las guías
• Uso difícil/inconveniente
• Engorroso
• Confusión – discrepancias
• Guías ACCP 9th cambia dinamica y aumenta el espectro de incertidumbres.
Kakkar AK et al. J Thromb Haemost 2004;2:221—7
el espectro de incertidumbres.
• Más difícil cambiar un comportamiento existente que agregar uno nuevo.
• “El grado de prueba” de las guías: se requiere 17 años antes de que los ensayos clínicos se incorporen a la práctica
• Incrementar alerta en ETEV en salud.
• Uso de un programa multidisciplinario para
disminuir la incidencia de ETEV dentro del disminuir la incidencia de ETEV dentro del
Hospital.
Mejorar lor resultados (menos ETEV)
• Certification Hospitalaria
• Reduccion de costos (menos utilizacion de recursos)
• Reduccion del riesgo legal: prevencion ETEV
• Alerta electronica duplicó TP • Alerta electronica duplicó TP
y redujo tasas de TEV a 90
dias en 41%
• Hospitales con adecuados
sistemas informaticos deben
considerar implementacion
de alertas electronicos.
51
CONCLUSIONES
• ETEV es un problema sanitario mayor.
• Alta prevalencia
• Frecuentemente asintomatica y silenciosa
• ETEV es prevenible.
• Existe evidencia suficiente que avala la tromboprofilaxis.• Existe evidencia suficiente que avala la tromboprofilaxis.
• Existen guias para indicar la prevencion
• Existe un gran discordancia entre las GPC y la implementacion en la practica clinica diaria motivando mala calidad de atencion al paciente
• Los hospitales deben implementar programas propios para identificar pacientes en riesgo e indicar la tromboprofilaxis.
Historia Clínica No 1
• Mujer, 32 años
• MC: Dolor pierna derecha
• EA: 5 dias evolución, dolor pierna derecha persistente y
progresivo.progresivo.
• AEA: Hace 15 dias caída en moto, esguince severo de
rodilla por lo cual se inmoviliza con férula. Reposo en cama
desde entonces.
• AGO: Ingesta ACO
• EF: lucida, eupneica, IMC 28, asimetría de MMII por
edema de pierna derecha.
2 2 59
Historia Clínica No. 2
• Hombre, 54 años
• MC: Disnea
• EA: Comienza hoy en forma súbita con disnea de reposo
acompañada de tos seca.
• AEA: Hace 7 dias intervenido por peritonitis apendicular.
Alta hace 5 dias sin complicaciones. Reposo los primeros
4 dias por dolor y vómitos. Reinicia Deambulación hace 2
dias.
• EF: lucido, apirético, normo coloreado. FR 26 RR 120,
Examen MMII normal. RxTx Normal ECG RS 120
1 45
FIN