Enfoque global:Enfoque global:El médico de FamiliaEl médico de Familia

Jose María VerdúMédico de familia CAP de Sant Martí

EuroHearth Failure Survey: porcentaje de pacientes tratados en España

con fármacos en IC, comparación con otros paises participantes

•IECA

B.Bloqueantes

 ESTADIO D Cardiopatía estructuralSíntomas severos en reposo

 ESTADIO CCardiopatía estructuralSíntomas

previos o actuales

 ESTADIO BCardiopatía estructural

No síntomas

 ESTADIO AAlto riesgoNo cardiopatía estructural

 

 

  I

   II

   III

   

IV

Clasificación de la ACC/AHA para los estadios clínicos de la IC

Clase funcional en la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la NYHA

             

 

IC TRATADA POR EL ’ESPECIALISTA

TTO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES ESTABLES

IC DESCONOCIDA

DISFUNCIÓN VENTRICULARASINTOMÁTICA

HTA, CI, DM Y otros FR

PACIENTES CON ALTO RIESGO DE IC

Ámbito de actuación del médico

de APS

VALORACIÓN DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA (URGENTE)

• Manifestaciones severas (aparición de disnea de mínimos esfuerzos o de reposo, edema generalizado, etc.)

• Pacientes con NYHA III/IV de inicio, o descompensaciones en estos pacientes

• Pacientes con NYHA II que empeoren o no mejoren después de ajustar el tratamiento oral según algoritmo de desestabilización (sin respuesta a dosis máxima de diuréticos)

• Enfermedad grave concomitante– Infección respiratoria o de otra localización que requieran tratamiento

hospitalario– IAM o angina inestable– ACxFA rápida o arritmia descompensada– Sospecha de tromboembolismo pulmonar– Síncope – IRA

• Sospecha de intoxicación digitálica

INSUFICIENCIA CARDIACA Criterios de derivación

VALORACIÓN CLINICA INICIAL

 Anamnesis:

F RISC ICC

Signos y síntomas

ECG

-isquemia

necrosis

- HVI

- FA

Rx Tórax

- Cardiomegalia

- Redistribución

- E. Intersiticial

- E. Alveolar

Analítica

Detectar causas reversiblesAfianzar la sospecha

Diagnóstico diferencial

Factores precipitantes

VALORACIÓN CLINICA INICIAL

 Anamnesis:

F RISC ICC

Signos y síntomas

ECG

-isquemia

necrosis

- HVI

- FA

Rx Tórax

- Cardiomegalia

- Redistribución

- E. Intersiticial

- E. Alveolar

Analítica

Detectar causas reversiblesAfianzar la sospecha

Diagnóstico diferencial

Factores precipitantes

Caso 1

Criterios de Framingham

Mayores Menores

Disnea paroxística nocturna

Estertores crepitantes

Edema agudo de pulmón

Cardiomegalia Rx

Tercer ruido cardiaco

Ingurgitación yugular

Reflujo hepato- yugular

Perdida de peso > 4.5 Kg postto

Disnea de esfuerzo

Edemas EEII

derrame pleural

Hepatomegalia

Tos nocturna

Taquicardia (> 120/min)

Son necesarios para sospecha de IC

dos criterios mayores o un mayor mas dos menores.

Sensibilidad 63%,especificidad 94%

Diagnóstico diferencialPatologia Exploración que permite

DDEPOC,asma

Embolia pulmonar

Insuficiencia venosa

Retención hídrica 2ª fármacos

Hipolbuminémia

Patologia hepática o renal

Anemia

Obesidad

Patologia tiroidea

Patologia depresiva o ansiosa

Estenosis bilateral art. renal

Peak flow, espirometría

Dímer D, gammagrafia pulmonar

Anamnesis,exploración

Anamnesis,exploración

Analitica

Analítica

Analítica

Anamnesis,exploración

Analítica

Test cribraje, antecedentes

Renograma isotopico

Insistir en DD sobretodo si ECG y RX Tórax son normales

 

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA ( European Society of Cardiology)

  

1. Síntomas típicos de IC en reposo o durante ejercicio (disnea, edemas...). 

 

2. Evidencia objetiva de disfunción cardiaca en reposo 

 

3. Respuesta favorable al tratamiento de IC (en casos que el diagnóstico sea dudoso) 

 

Los criterios 1 y 2 han de cumplirse en todos los casos. 

ANAMNESIS y EXPLORACIÓN Factores de riesgo Signos u síntomas

ECG RX TORAX ANALITICA

SI NORMALES IC MENOS PROBABLE

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER (Tabla 2)

FR EYECCIÓN < 45% IC SISTÓLICA

Si negativo IC muy improbable

Peptido natriurético si disponible

Continúa sospecha de IC

FR EYECCIÓN > = 45% IC DIASTÓLICA (CON FUNCION SISTÓLICA PRESERVADA

INSISTIR EN DD

SOSPECHA CLINICA

EL DIAGNÓSTICO DE IC NO DEBE SER UN DIAGNÓSTICO FINAL Debe realizarse diagnóstico fisiopatológico (tabla 2) y etiológico, realizando estudios adicionales si es preciso, establecerse diagnóstico funcional (tabla 3), descartarse factores precipitantes (tabla 8) y valorar pronóstico.

INSUFICIENCIA CARDIACA Algoritmo diagnóstico simplificado

DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO INTERPRETACIÓN DEL ECOCARDIOGRAMA EN IC

DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO El objetivo fundamental es determinar si existe una causa corregible, principalmente patología isquèmica (32-47%). o valvular(17-21%) La HTA se encuentra presente como causa o factor etiológico principal entre el 49 y 80% de los casos, sobre todo en IC diastólica

CRITERIOS DE DISFUNCIÓN SISTÓLICA

Fracción de eyección < 45 % 40-45% Ligeramente deprimida 30-40% Moderadamente deprimida < 30% Severamente deprimida

CRITERIOS DE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

Fracción de eyección > o = 45 %

Criterios de

disfunción diastólica (anexo 3 .GPC)

IICC DDIIAASSTTOOLLIICCAA EESSTTAABBLLEECCIIDDAA

Signos indirectos de disfunción diastólica

(HVI, MCHP, valvulopatía aórtica o mitral moderada-severa, dilatación de AI, etc)

IICC DDIIAASSTTOOLLIICCAA PPRROOBBAABBLLEE

Ecocardiograma normal Persiste sospecha tras descartar DD

(Framingham positivo, múltiples ingresos, respuesta a tto, FR de disf. Diastòlica)

IICC DDIIAASSTTOOLLIICCAA PPOOSSIIBBLLEE

INSUFICIENCIA CARDIACA Diagnóstico fisiopatológico y etiológico

Etiologia

• Isquémica / no isquémica

• Cardiopatía isquémica (32-47%),

• patología valvular (17-21%).

• La hipertensión arterial se encuentra presente como causa o factor etiológico principal entre el 49 y80%

TABLA A. Clase funcional en la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la NYHA

Clase funcional Descripción

Clase I Sin limitación. Las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones.

Clase II Ligera limitación de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades habituales causan disnea, cansancio, palpitaciones o angina.

Clase III Limitación marcada de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades menores causan síntomas.

Clase IV Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas. Sintomático en reposo.

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

VALORACIÓN DE DERIVACIÓN A CARDIOLOGÍA (NO URGENTE)

• Debut en < 60 años• Sospecha o confirmación de etiologia isquémica o valvular • Dudas diagnosticas o terapéuticas• Pacientes con NYHA > III (al menos una valoración por cardiología)• Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral según

algoritmo de desestabilización • Revisiones periódicas de paciente estable según consenso local (NYHA I/II: Anual;

NYHA III/IV semestral)• Progresión en pacientes con tratamiento adecuado sin factores precipitantes • Más de tres visites trimestrales a urgencias por IC • Más de tres ingresos anuales por IC• Candidatos a transplante cardiaco o resincronización• Contraindicaciones o intolerancia a IECA, ARAII i BB, para valorar introducción de

tratamiento hidralazina-nitratos• Paciente que desee embarazo para consejo o control de tratamiento en

embarazada

INSUFICIENCIA CARDIACA Criterios de derivación

• Pacientes IC con Fracción sistólica preservada

• NYHAII, estables

• Comorbilidad, > 70años, múltiples FR

1. Estrategias generales:FR, precipitantes

2. Medidas no farmacológicas.

3. Medidas farmacológicas.

TRATAMIENTO DE LA I. CARDIACA

 

Factores de riesgo de IC

 

     Hipertensión arterial (49-80%)      Edad > 70 años (42%-66%)      Cardiopatía isquémica (23-40%)      Hipertrofia ventricular izquierda (12-25%)      Diabetes Mellitus (22-38%)      Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, otras drogas) (27-42%)      Obesidad      Hipercolesterolemia (35%)     

FACTORES PRECIPITANTES DE IC

La insuficiencia cardíaca en los servicios de Medicina Interna (estudio SEMI-IC).. Med Clin (Barc) 2002; 118(16): 605-610.

0% 10% 20% 30% 40% 50%

TEP

Sobreesfuerzo

Fármacos

Anemia

Otros

Descontrol TA

Descontrol tratamiento

Desconocido

Arritmia

Infección respiratoria

•    Abuso alcohol y tabaco

·    Insuficiencia renal

·          Infecciones

·          Tromboembolismo pulmonar

·          Disfunción tiroidea

·          Anemia

·          Diabetes

·          Embarazo

·          Obesidad

·          Estrés

·          Arritmias cardiacas

·          Isquemia miocárdica

·          Excesiva reducción de la precarga

·          Hipertensión arterial mal controlada

Incumplimiento terapéutico

transgresiones dietéticas

abandono tratamiento

dosis insuficientes

Fármacos descompensadores de IC

AINES

corticoides

tricíclicos

antagonistas calcio

Factores precipitantes de IC

OBJETIVOS

CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD

Realizar autocontrol de peso al menos 3 veces a la semana. Reconocer signos y síntomas de alarma (aumento de peso de más de 1 kg en un día o

más de 2 kg en más de dos días, aumento de disnea, ortopnea, edemas, etc).

FÁRMACOS Objetivos de control de tensión arterial (< 130/85 y < 130/80 en diabéticos) y frecuencia

cardíaca (< 90 lpm). Evitar utilización de fármacos que puedan descompensar la IC: AINES, corticoides,

calcioantagonistas bradcardizantes en IC sistólica –verapamilo, diltiazem-, nifedipino, antiarrítmicos-excepto amiodarona, glitazonas, antidepresivos tricíclicos.

Conocer utilidad de los fármacos indicados , efectos adversos habituales e importancia de la adherencia al tratamiento.

HÁBITOS TÓXICOS Abandonar hábito tabáquico Reducir consumo de alcohol o suprimirlo en caso de etiología enólica

DIETA Seguir una dieta hiposódica Restringir el consumo de líquidos a 2 litros/día, excepto en IC severa, que debe

restringirse a 1 litro/día Evitar sobrepeso/obesidad

EJERCICIO Realizar ejercicio físico regular individualizado según tolerancia y reposo durante las

reagudizaciones

ESTADO EMOCIONAL Reducir el estrés psíquico

VACUNAS Vacunación antigripal anual y pneumocóccica según proceda.

INSUFICIENCIA CARDIACA Educación y medidas generales

Tratamiento de la IC sistólica según estadio funcional

NYHA Tratamiento indicado(disminución de mortalidad

demostrada)

Tratamiento para alivio de sintomatología

I IECAS*

(Añadir bbloc en postIAM )

*En caso de contraindicación sustituir por ARAII

II IECAS* +BBLOC*En caso de contraindicación sustituir por ARAII

Diurético +/- Digital

III IECAS* +BBLOC+ESPIROLACTONA

*En caso de contraindicación sustituir por ARAII

Diurético +/- Digital+ nitratos/hidralacina

IV IECAS* +BBLOC+ESPIROLACTONA

*En caso de contraindicación sustituir por ARAII

Diurético +/- Digital+ nitratos/hidralacina

+ inotrópicos)

Si sobrecarga de volumen:

Si HTA

Si Alteración de distensibilidad

Si FC > 80

Si ACxFA

-Evitar fármacos taquicardizantes

-Betabloqueantes o Verapamil/ diltiazen (evitar si FE < 50%)

-Anticoagulación

-Betabloqueantes o Verapamil/ diltiazen (evitar si FE < 50%)

-Añadir digoxina si FC reposo > 80 lat/min

- Diuréticos (evitar excesiva reducción de precarga)

-Si no mejora añadir ARA II o IECA

-Si no mejora añadir nitritos

Procurar control óptimo (< 130/85 mmHg y < 130/80 mmHg en DM) -IECA, ARAII, Betabloqueantes y diuréticos

-IECA, ARA II Betabloqueantes

NO ASOCIAR NUNCA BETABLOQUEANTES CON VERAPAMIL/DILTIAZEM

INSUFICIENCIA CARDIACA Tratamiento de lC diastólica

Tanto por ciento medio de la dosis diana de betabloqueante alcanzado en cada visita

15,29%

25,13%

36,39%

47,81%

59,85%

76,12%

83,46%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

2ªs

em

4ªs

em

6ªs

em

8ªs

em

10ªs

em

12ªs

em

6 m

eses

% dosis diana

Dosificación de BB en IC sistólica estable en Atención primaria

N= 88 Tolerancia 96,82%. Tiempo medio de evolución de la enfermedad 42,86 meses

Comorbilidad

• 38,4% Diabetes Mellitus,

• 30,6 % EPOC

• 15,7 % obesidad

• 14,5 % patología del SNC

• 9,1 % IRC,

• 10 % anemia

• 40, 6 % otras patologías

EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO VISITA SEGUIMIENTO( PERIODICIDAD TRIMESTAL O MENOR SI ES NECESARIO)

Control factores de riesgoHTADiabetes MellitusConsejo tabaquismoConsejo alcoholHiperlipemia

SiSi SiSiSi

TrimestralSegún GPC DiabetesAnualAnualSegún GPC Hiperlipemia

Anamnesis DisneaOrtopneaDPNAumento de pesoNicturia

Si Trimestral

Exploración TaquicardiaIYReflujo H-YTercer ruidoCrepitantes EdemasHepatomegaliaHipotensión ortostática

Si Trimestral

Analítica básica Si Semestral ( o menor periodicidad si síntomas, inicio o cambio de tratamiento)

ECG Si Sí síntomas o dudas sobre el ritmo

RX Tórax Si Empeoramiento con signos de congestión izdaSeguimiento descompensación

Ecocardiograma Sí Deterioro clínico sin causa objetivable

Péptidos natriuréticos Si disponible ¿ seguimiento tto y pronóstico?( en investigación)

Interrogatorio factores precipitantes si Trimestral

Clase funcional( NYHA) Si trimestral

Peso si trimestral

Frecuencia cardiaca si si

Educación a los pacientes, autocuidado( Si ( Ver tabla 1) Trimestral ( Ver tabla 1)

Cumplimiento terapéutico Si Trimestral

Efectos secundarios Sí Trimestral

Ajuste de dosis Sí Según fármaco y dosis diana

Digoxinemia Al mes de inicio de tto Si sospecha de intoxicación o incumplimiento

Vacunación gripal Dosis anual

Vacunación neumococica Dosis única

Estadio A (Alto riesgo sin cardiopatía)

• Control de los diversos factores de riesgo ( hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipemia, obesidad…)

• Control de la frecuencia cardiaca en arritmias supraventriculares y ACXFA

• Consejo de estilo de vidas saludables • interrogatorio sistemático de estos pacientes

sobre los signos y síntomas sugestivos de IC, para un diagnóstico precoz

Estadio B ( cardiopatía estructural asintomática)

• detección y tratamiento de las disfunción sistólica asintomática

• Control, según la directrices de especializada, de los pacientes con cardiopatía isquemica estable ( control de factores de riesgo, antiagregación, bbloq, hipolipemiantes, IECAS.. )

Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática)

• Detección de pacientes no diagnosticados • Detección de situaciones de urgencia y causas

reversibles (derivando siempre que sea necesario)

• Confirmación diagnóstica en pacientes sin criterios de derivación ( ECG, analítica, RX, ECO cardiograma)

• Establecer el diagnóstico funcional ( NYHA), diagnóstico etiológico siempre que sea posible,.

Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática)

• detección y tratamiento de factores precipitantes, prevención de desestabilizaciones

• Informar al paciente y a sus cuidadores de su enfermedad, pronóstico, fomentando la adherencia al tto y el reconocimiento de signos y síntomas de alarma, control diario del peso, insistir en las medidas no farmacológicas y vacunaciones

• Control, seguimiento y titulación de IECAS Y BB en

pacientes NYHA I, II y III estables

Estadio D ( Síntomas en reposo)

• Seguimiento domiciliario, según las pautas establecidas por especializada

Actividades colaborativas y de coordinación

• Entre niveles/instituciones:Información y conocimiento de actividades, y potencial de los distintos niveles:– Proyectos de colaboración:

formación, rotaciones, consultas rápidas

– Protocolos consensuados– GPC , GPC informatizada– Planes de tratamiento conjunto– Proyectos de investigación

Componentes de la Gestión de Patologías

• Proceso de identificación poblacional.

• Guías de práctica clínica basadas en la evidencia.

• Educación del usuario para el autocuidado.

• Adopción de modelos de práctica colaborativa intersectorial.

• Valoración y evaluación del proceso y de los resultados.

Disease Management Association of America

GPC basada en la evidencia integrada en workflow

FORMACIÓN EAP

MODELIZACIÓN

Clínicos

Dr. Jose VerdúDra. Valeria PachecoSra.Núria FabrellasSra.Neus Esgueva

1ª VERSIÓN

Enero-Junio 2006 2006 Julio 2006

CSMC

Requerimientos funcionales: Arquitectura informática efectiva que permita su uso más adecuado dentro de la práctica clínica que se establezca como idónea

Usabilidad Capaz de detectar automáticamente el contexto del paciente. Velocidad de respuesta Capacidad de soportar decisiones Capacidad de generar alertas y recordatorios

Requerimientos de integración Recoge información clínica necesaria del paciente y la deja actualizada así como las recomendaciones proporcionadas dentra del sistema de gestión de historia clínica corporativa (eCAP).

Tecnologia

Requisitos básicos de implementación

Tecnologia

Modelización

Caso Práctico Inicio diagnóstico

Acceso a la guía a través del eCAP

Acceso intranet a software de gestión clínica

Login usuario

Agenda del dia

Caso Práctico Inicio Diagnóstico

Formulario de exploración de IC

Caso práctico inicio de diagnóstico

Factores precipitantes y criterios de derivación

Caso práctico inicio diagnóstico

Factores precipitantes: ayuda

Caso práctico inicio diagnóstico

Retorno al eCAP

Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento

Formulario de exploración IC

2

1

Caso práctico continuación diagnóstico

Formulario de exploración IC: registro pruebas complementarias

Caso práctico continuación diagnóstico

Recomendaciones

Caso práctico continuación diagnóstico

Formulario de exploración en IC

Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento

Formulario de exploración IC: registro de la ECO

Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento

Finalización del diagnóstico

Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento

Tratamiento: IECA

Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento

Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento

Recomendaciones

Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento

Finalización diagnóstico

Pantallas de la guía

Comorbilidad

Caso práctico paciente estable

Seguimiento: educación del paciente

Caso práctico paciente estable

Control y seguimiento (más detallado)

Pantallas de la guia: educación sanitaria

Conocimiento de la enfermedad

Pantallas de la guía: educación sanitaria

Dieta

Pantallas de la guia: educación sanitaria

Actividad física

Pantallas de la guia: educación sanitaria

Dieta

Pantallas de la guia: educación sanitaria

Actividad física

Pantallas de la guia: educación sanitaria

Objetivos pactados con el paciente

Pantallas de la guia: educación sanitaria

Objetivos pactados con el paciente

Componentes de la Gestión de Patologías (DMAA)

• Proceso de identificación poblacional.

• Guías de práctica clínica basades en la evidencia.

• Educación del usuario para el autocuidado.

• Adopción de modelos de práctica colaborativa intersectorial.

• Comunicación e información continua dels diferents canvis.

• Valoración y evaluación del proceso y resultados.

Actividades enfocadas a pacientes

• Implementación de un centro de llamadas (2005)

• Grupos focales ( 2005)

• Guías para pacientes (2005)• Paciente experto (2007)

Unidadades de seguimiento telefónico en enfermedades

crónicas: Experiencia en Barcelona Ciudad

Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat

Finalidad del CSMC

• Dar soporte asistencial, a distancia, a pacientes con enfermedades crónicas, incidiendo en los períodos de riesgo, entre visita y visita.

Principios Básicos

• Basado en la evidencia de experiencias previas.( DIAL)

• Proceso de evaluación. (BECA FIS)

• Integrado en el sistema sanitario Transversalidad.

Objetivos del CSMCGeneral: • Mejorar el cumplimiento de las prescripcioines

terapéuticas, fomentando el AUTOCUIDADO.

Específicos:• Reducir el número de ingresos y reingresos• Reducir el número de visitas a urgencias• Reducir y mejorar el control entre visita y visita a

su EAP• Mejorar el continuum asistencial

Ubicación y recursos humanos

7ª planta, CAP Manso. Barcelona.

6 enfermeres en turno rotativo.

Atención telefónica de 8 a 20 hores.

Sistemes d’informació

• Guia de Pràctica Clínica en Insuficiència Cardíaca

Resultados preliminares

• Cumplimiento dietético (EDU03)

CUMPLIMIENTO INICIO FINAL

Total 159 (21%) 240 (32%)

Parcial 529 (70,5%) 479 (63,8%)

Nulo 62 (8,2%) 31 (4,1%)

81 (11%) pacientes que han mejorado la adherencia a la dieta

Resultados prelilminares• Conocimiento de la enfermedad (EDU02)

CONOCIMIENTO INICIO FINAL

Total 50 (6,6%) 70 (9,3%)

Parcial 576 (76,8%) 606 (80,8%)

Nulo 124 (16,5%) 74 (9,8%)

50 (6,6%) pacientes que han mejorado el conocimiento de la enfermedad

Resultados preliminares

AUTOCONTROL PESO INICIO FINAL

Si 288 (38,4%) 396 (52,8%)

No 342 (45,6% 234 (31,2%)

Autocontrol del peso (EDU 30)

108 (14,4%) pacientes que se han adherido al autocontrol del peso

Resultados preliminares• Escala Europea de autocontrol de la IC

73 % pacientes mejoran autocontrol

EEAIC %

No mejora o Igual 27%

Mejora 73%

• Pacientes de edad avanzada, pluripatológicos y polimedicados.

• Tendencias positivas en la mayoria de variables de educación sanitaria.

• Pendiente de demostrar la reducción de ingresos hospitalarios.

CONCLUSIONES

los pacientes expertoslos grupos de pacientes

Programa Paciente Experto ICS

Programa Paciente Experto en IC

• Fase Piloto (2006)– EAP Roquetes

• Primera Fase (2007)– EAP Gòtic,– EAP Besòs, – EAP Montnegre– EAP La Marina – EAP Roquetes, 2º grupo

84

Finalidad del Programa

Mejorar la comprensión de la

enfermedad mediante el intercambio

de conocimientos del paciente

experto con el resto de pacientes

para promover cambios de hábitos

que mejoren su calidad de vida y la

convivencia con la enfermedad.

85

Persona de contacto:

Asunción González Mestre assumpcio_gonzalez@gencat.cat

86

Actividades colaborativas y de coordinación

• Entre niveles/instituciones:Información y conocimiento de actividades, y potencial de los distintos niveles:

– Proyectos de colaboración: formación, rotaciones,

– Protocolos consensuados– Planes de tratamiento conjunto– Proyectos de investigación

• Entre estamentos profesionales– Redefinición de roles profesionales

( formación especifica)

CIRCUITOS y PROTOCOLOS PARA LOS PACIENTES CON ICPrograma Insuficiencia Cardiaca Hospital del Mar-SAP Litoral de Barcelona

Circuit #1: ABORDATGE INICIAL DES D’ ATENCIÓ PRIMÀRIA

Sospita d’ IC? 1. Criteris Sindròmics2. Alteració Funció Cardíaca 3. Resposta al Tractament

Utitlitzar GPC per Guiar Procés de Confirmació de Diagnòstic

IC confirmada

NO

SI

IC Estable?SI

NO

Circuit #3 IC Inestable/Descompensada

IC Dubtosa ó Exclosa

Estudi d’ altres

causes que

justifiquin la clínica

del pacient

ConsiderarCONSULTORIA CAR AP

o CAR UIC HMAR

si no es pot excloure ICCircuit #2

IC Estable/ Gestió a Atenció Primària

PROCEDIMENTS UNIVERSALS1. Inclusió a la GPC2. Consultoria CAR AP o CAR UIC HMAR 3. Valorar coordinació del Cas amb Gestora de

Casos4. Pactar amb pacient règim flexible de diürètics

www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiacauic@hospitaldelmar.cat

Metge de Familia

Criteris Gestió Compartida amb CAR AP o CAR UIC HMAR?

Pacient no tributari d’ ATDOM, amb IC de causa NO corregible i qualsevol de les següents:

1. CF NYHA III-IV2. Dificultat per titular ràpidament els

fàrmacs neurhormonals3. Candidats a TC4. Candidats a dispositius5. Consulta a ucies o ingrés per IC en

ultims 12 mesos6. Anèmia no deguda a sagnat o de

base hematològica associada

SI

Considerar CONSULTA CAR AP /CAR UIC HMAR si pacient no te criteris d’ ATDOM & te criteris de mal pronòstic:

1. FE<45%2. CF IIIb-IV 3. dificultat per a titular els fàrmacs

neurohormonals per intolerància 4. candidats a trasplantament cardiac5. sospita de cardiopatia valvular o

isquèmica de base susceptible de correcció

6. candidats a dispositius 7. Consulta a ucies o ingrés en el últims

12 mesos

Criteris derivacióHospital de Dia UIC?

SIConsulta CardiologiaGestió Basada en

maneig Especialitzat

Circuit #2 bisMetge de familia

Assoleix objectius segons GPC?

NOGestió Basada en MF

NO

SI

NO

Circuit #5Hospital de Dia UIC

Circuit #3:IC INESTABLE/DESCOMPENSADA

Dispnea de repos?Sospita de SCA?

Seguiments Habituals HDIA?

NOSISI

NO

Circuit #4IC Hospitalària

Ajustar tractament VORe-avaluar 24 h

Considerar:Consultoria CAR AP

Consultoria CAR UIC HMAR (web/telef)

i d’ altres causes que justifiquin la clínica del pacient

Circuit #2 IC Estable/ Gestió a Atenció Primària

El propi pacient contacta amb HDIAo pot venir directament a HDIA

En pacient tributari de tractament conservador

considerar ATDOM/PADES/HAD

Empitjorat?

NO

COMPENSAT?

SI

NO

Ajustar tractament VORe-avaluar 24 h

SI

COMPENSAT?

SINO

Considerar:Consultoria CAR AP

Consultoria CAR UIC HMAR (web/telef)

URGÈNCIES HOSPITALÀRIES

CRITERIS IC GREU*

IC confirmada

NO

SI

SI

NO

Circuit #5 Circuit Hospital de Dia

IC Dubtosa ó Exclosa

Estudi d’ altres

causes que

justifiquin la clínica

del pacient

ConsiderarCONSULTORIA CAR AP

o CAR UIC HMAR

si no es pot excloure IC

Circuit #2 IC Estable/ Gestió a Atenció Primària

Contacte PreALT email/telef

Circuit #4: IC Hospitalària

SI

INGRESUCIC

NO

Seguir Protocols IC

Urgències

Criteris d’ Ingrés?

INGRES SALA CARDIOIntervenció Equip

Multidisciplinar

Criteris ATDOM?**

NO

SI

• GPC textual: desconocida su existencia por el 50% de los profesionales

• GPC informatizada: Rechazada por profesionales ( complicada)

• Centro de Llamadas ( no efecto sobre hospitalizaciones, desconexión con pacientes y profesionales).

• Circuitos ¿ sobrecarga de trabajo?• Estudios de investigación: Dificultad de

reclutamiento

Lecciones aprendidas

• No imposición

• Información transversal y longitudinal

• No duplicar servicios, coordinación

• Instauración progresiva de medidas

• Ir de menos a más ( primero objetivos asumibles)

• Admitir errores= pasos avanzados. “Begin to begin”

Pasos avanzados

• GPC: Nuevas guías más sencillas y dinámicas

• Reconversión del centro de llamadas

• Refundación del grupo de referentes SAP.

• Objetivos asumibles por todos y para todos

Líneas de trabajo futuras

• Integración de los sistemas de información clínica de los diferentes niveles asistenciales

• Incorporación de nuevas tecnologías: medición de variables clínicas por el propio enfermo desde el domicilio (teleasistència), web pacientes...