Post on 01-Jul-2015
Accidente OfídicoSebastián Betancur Londoño
Residente de Medicina de Urgencias
U de A
Definición
• Es el ocasionado como consecuencia de la mordedura (agresión) por serpientes.
• La ofidiotoxicosis es un problema de salud pública
• Es considerada como enfermedad ocupacional
Protocolo de Vigilancia de los Accidentes por Animales Ponzoñosos. DSSA 2011
EpidemiologíaMundo: 125.000 Muertes / Año
Colombia: 3.000 Casos /Año
Sub registro (45%)
Chamanismo y curanderos
Accidentes leves
Alta prevalencia en Antioquia y Choco (25%)
Otero, R. Urgente Saber de Urgencias, 2007Bull World Health Organ. 1998;76(5):515.
Antioquia
8.5
19.3
28.223.7
43.2
1015.2
12.716.8
Región
05
1015202530354045
Tasa
x 1
00
.00
0 h
abit
ante
s
Tasa por Region de Antioquia de accidentes ofidicos 2011
Fuente: DSSA 2011, Eventos de vigilancia epidemiológica
86% área rural80% sexo masculino
54% edad productiva
28% Menores de edad 25% niños (5 – 14 años)
Principal área afectada: Extremidades. Especialmente inferiores.
Otero, R. Urgente Saber de Urgencias, 2007
• Gran variedad de serpientes a nivel mundial
• Distribución global, excepto la antártica.
• Predominio en zonas selváticas y desérticas por debajo de los 1400 msnm
• Más de 3000 especies de serpientes– 10% son venenosas
Therap Drug Monit. 2000; 22(1): 65 - 6
Colombia…
70 Géneros
246 Especies
47 Venenosas
R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011
• 90 – 95% Serpientes de fosaFamilia Viperidae: Dentición solenoglifa:
– Bothrops: Mapana, X, Patoco
– Lachesis: Verrugoso
– Crotalus: Cascabel
• 1% Serpientes de la familia Elapidae: Proteroglifa:• Micrurus: Coral.
R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011
Bothrops portidium (Patoco)0 – 1200 msnm
Bothrops asper (X, Mapana)0 – 1400 msnm
Fotos: www.Naturafoto.cz
Lachesis muta (Verrugoso)0 – 1200 msnm
Fotos: www.Naturafoto.cz
Crotalus durissus cumanensis0 – 1200 msnm
Fotos: www.Naturafoto.cz
Micrurus dumerilii: Coral verdadera0 – 2200 msnm
Fotos: www.serpientepedia.com/serpiente-coral/
Micrurus mipartitus “coral rabo de ají”
Fisiopatología del envenenamiento• Objetivo: inmovilización, muerte
y digestión de la presa
• Veneno: Secreción viscosa, rica en sustancias– proteínas
– Enzimas
– Aminoácidos
– Ácidos orgánicos
– Aminas libres
Haddad and Winchester’s clinical management of poisoning and drug overdose, 2007
Fisiopatología…Alta variabilidad de composición y
daño
• Bothrops y Lachesis: Efecto local
• Bothriechis: Efecto sistémico
• Crotalus: Predominio neuro, mio y nefrotóxico
– Mayor letalidad
• Corales: Neuro y miotóxico
Haddad and Winchester’s clinical management of poisoning and drug overdose, 2007
Foto: www.saludalia.com/
FISIOPATOLOGÍA DEL VENENO
PRINCIPALES COMPONENTES DEL VENENO
FOSFOLIPASA A2 (PLA2)
HEMORRAGINAS : Metaloproteinasas
NEUROTOXINAS: ɑ y В neurotoxinas
MIOTOXINAS
NEFROTOXINAS
AMINAS BIOGENAS Y SUSTANCIAS VASOACTIVAS
The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004
MECANISMO DE ACCION DEL VENENO
Proteolítico / Edematizantes / coagulanteSíndrome de desfibrinación
Hemorragia local / sistémicaFlictenas
Mionecrosis /Dermonecrosis
Neurotoxicidad
Cardiotoxicidad
Miotoxicidad / Nefrotoxicidad
Liberación de citokinas proinflamatorias
FISIOPATOLOGÍA DEL VENENO
The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004
DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO
50 – 70% de los casos
CLÍNICO
Es el más práctico
Clasificación del envenenamiento y gravedad según
el género
INMUNOLÓGICO
ELISA : Antígenos circulantes
Otero, R. Urgente Saber de Urgencias, 2007R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011
Diagnóstico
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ENVENENAMIENTO
SÍNTOMAS LOCALES
EDEMA (95%)
SANGRADO LOCAL (34%)
FLICTENAS / AMPOLLAS (34%)
DOLOR
EQUIMOSIS
ENVENENAMIENTO BOTHROPICO
The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ENVENENAMIENTO
SÍNTOMAS SISTEMICOS
DESFIBRINACIÓN (60 - 70%)
TROMBOCITOPENIA (30- 35%)
GINGIVORRAGIA – HEMATURIA (25%)
HIPOTENSIÓN (15%)
HEMORRAGIAS EN OTROS ORGANOS
The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004
ENVENENAMIENTO LOCAL SISTEMICO DOSIS INICIAL
ANTIVENENO
No envenenamiento
Dolor leve
No hemorragias
No edema
Signos vitales
normales
Coagulación normal
Observe por período
de 6 horas
Repita pruebas de
coagulación
LEVE
40%
Edema 1-2 segmentos
Equimosis,
hemorragia local
No flictenas
No necrosis
No hemorragia
sistémica
Coagulación normal o
alterada
No compliaciones
100mg de veneno
(2-4 frascos)
2 - suero del INS®
4 - sueros
Probiol® o Bioclón®
Urgente Saber de Urgencias, 2007Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico, 2004
R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011
Foto: Sebastian Betancur. HUSVF, 2010
ENVENENAMIENTO LOCAL SISTEMICO DOSIS INICIAL
ANTIVENENO
MODERADO
40%
Edema en 3
segmentos
Hemorragia local
activa
Flictenas
No necrosis
Gingivorragia
Hematuria
Equimosis
Sangrado en sitios de
venopunción o
heridas recientes
Pruebas de
coagulación infinitas
No compromiso
hemodinámico
Mínimo 200 mg de
veneno (4-8 frcos)
4 - suero INS®
8 –sueros
Probiol® o Bioclón®
Urgente Saber de Urgencias, 2007Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico, 2004
R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011
Foto: Sebastian Betancur. HUSVF, 2010
ENVENENAMIENTO BOTHROPICO
ENVENENAMIENTO LOCAL
10%
SISTEMICO
15%
DOSIS INICIAL
ANTIVENENO
GRAVE
15%
Edema de toda la
extremidad
Compromiso de tronco,
cara, cuello, genitales
Hemorragia local activa
Flictenas abundantes
Necrosis superficial o
profunda
Mordedura por Bothrops
> 1mt y que consulte < 2
horas
Hipotensión
Colapso cardiovascular
por hipovolemia
Síndrome hemorrágico
CID
Sangrado en SNC
Falla renal aguda o
crónica agudizada
Falla orgánica múltiple
Pruebas de coagulación
infinitas
Mínimo 300 mg de
veneno. (6-12 frascos)
6 - suero INS®
12 – sueros
Probiol® o Bioclón®
Urgente Saber de Urgencias, 2007Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico, 2004
Foto: DR. Ubier E. Gómez. Toxicólogo clínico HUSVP
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223
TRATAMIENTO• Realizar ABCDE
– A. vía aérea permeable
– B. verificar respiración
– C. Verificar pulso y estado circulatorio
– D. verificar déficit neurológico
– E. exposición para identificar de manera temprana la presencia de complicaciones
MANEJO HOSPITALARIO
Canalizar 2 venas periféricas
Líquidos tipo cristaloides:
Shock hipovolémico: 10-30 cc/kg/bolo
Control estricto ingresos y egresos
GU: > 0.5 cc/kg/h adultos y 1 cc/kg/h niños
Mioglobinuria GU: > 3 cc/kg/hora
Otero, R. Manual de Urgencias en Pediatría, capítulo 98, 1 edición, 2006Venomous snake bites, cecil medicine, 24th edition
Aspirar flictenas : Gram y cultivo
Lavado de herida con agua destilada /SSN
Evitar inyecciones IM por 24 – 48 horas
Otero, R. Manual de Urgencias en Pediatría, capítulo 98, 1 edición, 2006Venomous snake bites, cecil medicine, 24th edition
MANEJO HOSPITALARIO
Analgesia: Evitar AINES.
Acetaminofén / Opiodes
Toxoide tetánico: Según esquema de vacunación
Pruebas de coagulación normales
Protección gástrica: Vía oral según condición clínica
Transfusión de GRE: Luego de infusión del antiveneno
Antibióticos: No profilacticos
Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualizacion y manejo, 2007Iatreia, Vol , No 3, Sep 2007
TRATAMIENTO
Otero, R. Manual de Urgencias en Pediatría, capítulo 98, 1 edición, 2006Venomous snake bites, cecil medicine, 24th edition
Piedra angular del tratamiento
SUERO ANTIOFÍDICO
Suero Antiofídico:
• No requiere prueba de sensibilidad
• Infusión:
– 10 gotas/min primeros 15 minutos
– Si no reacción pasar en 30 – 60 minutos
• Reacción:– Se suspende goteo– Adrenalina 0.3 – 0.5 mg IV– Hidrocortisona 3 – 5 mg/Kg C/6h IV– Antihistamínico IV
• Se reinicia infusión para 2 horas
• Persisten síntomas:– Infusión adrenalina IV
ANTIVENENOS DISPONIBLES EN COLOMBIA
ANTIVENENO TIPO
POTENCIA mg
veneno/ por cada
10 ml de suero
RIESGO DE
RAT´s* UTIL
Monovalente INS.
Bogotá
Liquido
IgG
Obtención con
Sulfato de Amonio
70 mg B. asper 11-80% Bothrópico
Polivalente INS
Bogotá
Líquido
IgG
Obtención con
Sulfato de Amonio
70 mg B. asper
10 mg C. durissus
11-80% Bothrópico
Crotálico
ANTIVENENO TIPO POTENCIA mg
veneno/ por cada
10 ml de suero
RIESGO
DE
RAT s*
UTIL
Polivalente
Probiol Ltda
Bogotá
Liofilizado
IgG
Obtención con
Sulfato de
Amonio
25 mg B. asper
10 mg L. muta
10 mg C durissus
11-80% Bothrópico
Lachésico
Crotálico
ANTIVIPMYN- TRI®
Bioclon- México
Liofilizado
Faboterápico
Polivalente
específico
30 mg B. asper
15 mg L muta
15 mg C.
durissus
< 14 % Bothrópico
Lachésico
Crotálico
Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualización y manejo, 2007Iatreia, Vol , No 3, Sep 2007
¿Cuándo repetir antiveneno?
• 12 horas: si sangrado evidente y diferente a la hematuria
• 24 horas: si pruebas de coagulación alteradas con o sin evidencia de sangrado
¿Cuánto?2- 3 ampollas
Otero, R. Manual de Urgencias en Pediatría, capítulo 98, 1 edición, 2006Venomous snake bites, cecil medicine, 24th edition
LABORATORIO DESCRIPCION HALLAZGOS Y CONTROLES
FUNCION RENALNitrógeno ureico (BUN)
Creatinina
Parcial de orina
Repetir cada 6 - 12 horas por las primeras 24 horas y cada 24 horas hasta normalización
INDICADORES DE LESION MUSCULAR
CPK Total - MB Vigilar CPK > 350
LABORATORIO DESCRIPCION HALLAZGOS Y CONTROLES
COAGULACION
TP, TPT, Fibrinógeno
Prueba del todo o nada
Dímero D
Realizar al ingreso y a las6,12,24,48,72,96 horas de iniciado el antiveneno
HEMATOLOGIA
Hemoleucograma
Plaquetas
Realizar al ingreso, a las 24, 48, 72, y 96 horas
REACTANTES FASE AGUDA
PCR
Eritrosedimentación
Solicitar al ingreso y cada 24 horas según sospecha o seguimiento de infección
Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualización y manejo, 2007Toxicon 54 (2009) 998–1011.
Respuesta esperada al antiveneno:
• El sangrado corrige en las primeras 6 – 12h
• Los tiempos de coagulación, “prueba del todo o nada” corrige en las primeras 12-24h
• La hematuria resuelve en el 95% luego de 48-72 horas
• La trombocitopenia resuelve en 3 – 4 días
• Los niveles de CPK se normalizan luego de 3- 4 días
Antibioticoterapia:
• Solo ante la sospecha alta de infección
• Gérmenes aislados:
– Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.
– Estafilococo cuagulasa negativa Clostridium spp
– Moganela morganii Bacteroides fragilis
– Salmonella arizonae
INFECTIO, Vol 12-1, 2008Mandell, Clinical infectious disease, 7th edition
• La incidencia global de infección oscila entre el 5-18%
• Se debe tomar muestra del tejido o flictena
• Antibioticoterapia empírica:
– Clindamicina + Ciprofloxacina o Ceftriaxona
– Oxacilina + Ceftriaxona + Ornidazol o Metronidazol
– Ampicilina Sulbactam ( resistencia aumentada Morganela morganii)
INFECTIO, Vol 12-1, 2008Mandell, Clinical infectious disease, 7th edition
COMPLICACIONES ASOCIADAS FRECUENCIA (%)
Enfermedad del suero 30-75
Infecciones de tejidos blandos:
abscesos, celulitis.
11 – 30
Insuficiencia renal aguda (IRA) 5-38
Síndrome compartimental 3-7
Hemorragia en SNC 2-3
Derrame pleural, aborto, Muerte fetalAbruptio de placenta
< 1
Mortalidad 3-5Toxicon. 2002;40(8):1107Toxicon 54 (2009) 998–1011.
Síndrome compartimental
Clínica
Edema a tensión
Trastorno de la sensibilidad
Dolor Severo
Disminución de pulsos
Presión del compartimiento:
>30 mmHg en niños
> 45 mmHg adultosEmerg Med. 2008;40:12.
• Seguimiento de la extremidad es fundamental
• Dx Clínico
• Se contraindica la medición de presión intracompartimental.
– Invasivo
– Cuagulopatía
Manitol
5 cc/Kg
30 – 60 min
Ausencia de Respuesta en
4 horasFasciotomia
Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofídico, Actualización y manejo, 2007Emerg Med. 2008;40:12.
Fotos: www.Medicalillustration.com
Insuficiencia renal aguda:
– Hipovolemia
– Rabdomiolisis
– Lesión renal directa por nefrotóxinas
– Medicamentos
• AINES
• Aminoglucosidos
J Trauma 2004; 56: 1191-1196.
Manejo
• Líquidos IV: Solución Salina 0.9%
• Mantener gasto urinario > 3cc/Kg/h
• Infusión de bicarbonato: pH urinario > 6.5
• Furosemida: NO evidencia
– Mayor daño renal
J Trauma 2004; 56: 1191-1196J Am Soc Nephrol. 2000;11(8):1553.
Conclusiones• Accidente ofídico es una patología de
importancia epidemiológica
• Requiere Manejo multidisciplinario
• Pilar del tratamiento es el antiveneno
– Recuperación oportuna
– Prevenir complicaciones
– Mejora sobrevida
• Precaución en la administración de medicamentos
• Requiere adecuado y oportuno manejo de líquidos IV
• Antibiótico solo en caso de infección
• Procedimientos y medicamentos IM posterior a control de pruebas de cuagulación
Gracias