Post on 27-Jun-2015
Diabetes Mellitus en el Adulto Mayor
Enfoque terapéutico
LILIANA OROZCO VILLEGAS.MD
RECORDAR: 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2. IMPORTANCIA DE TRATAMIENTO INTEGRAL Y MULTIDISCIPLINARIO. 3. CONOCER LOS ADOS 4. INSULINOTERAPÍA
OBJETIVOS
CRITERIOS DE CONTROL
Control glucémico: HbA1c…………………..<7% Gluc preprandial………70-130mg/dl Gluc postprandial……..<180mg/dl
TA………………………<130/80
Lípidos LDL…………………….. <100mg/dl Triglicéridos………....... <150mg/dl HDL……………………. >50mg/dl
Peso (IMC=Kg/m2)……...IMC <25 kg/m2
Consumo de tabaco…No
ADA. Diabetes Care 2012 January, 35 (suppl 1
TTO INTEGRAL DE LA DM:
Modificaciones en el estilo de vida
Dieta y ejercicio anaeróbico
Stop tabaco
Control de Fact. metabólicos modificables
Control glucémico, lipídico, TA, Trombótico*
• *ADA 2012 AAS 75-162mg/día DM tipo 2 con alto RCV
(riesgo a los 10 años>10%):
• Varones>50 años
• Mujeres>60 años
+ ≥ 1 FR (AF ECV, HTA, MIAL, DL,Tabaco)
Prevención de complicaciones crónicas
Macrovasculares: Enf. Coronaria Enf cerebrovascular Art. Periférica
Microvasculares: Retinopatía diabética (E.O en el diagnóstico y cada 2-3 años)
Nefropatía diabética cada año
Microalbuminuriac. albúmina/creatinina matutina >30-300µg/mg Macroalbuminuria>300µg/mg
Neuropatía diabética Examen completo de los pies anualmente Valorar signos y síntomas de neuropatía autonómica
NEFROPATIA DIABÉTICA
NEFROLOGO HTA refractaria Progresión rápida Albuminuria>500mg/24h FG<30ml/min en >70 años FG<45ml/min en <70 años
ESTATINAS
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Aumentan el riesgo de hipoglucemia :
Sustancias que desplazan a las sulfonilureas de los sitios de unión a la albúmina: aspirina,
fibratos y
trimetoprim.
Inhiben competitivamente el metabolismo de las sulfonilureas: alcohol,
H2-bloqueantes y
anticoagulantes.
TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO
El inicio precoz del tto favorece el mejor control a largo plazo, porque preserva la reserva pancreática
ADO clasifican :
Secretagogos: Sulfonilureas Metiglinidas
Fárm insulinosensibilizadores: Biguanidas.Metformina Glitazonas
Inhibidores de las α glucosidasas intestinales. Incretinas:
Análogos del GLP-1 Miméticos de la incretina Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4)
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Aumentan el riesgo de hipoglucemia :
Inhiben la eliminación urinarias de sulfonilureas: alopurinol.
Potencian las propiedades de los hipoglucemiantes orales: alcohol y aspirina.
Efecto antagonista sobre las hormonas de contra regulación: bloqueadores beta y simpaticolíticos.
Antidiabéticos Orales: SECRETAGOGOS
Sulfonilureas Insulinosecreción
HbA1c reduce 1-1,5%
Efectos 2º:
hipoglucemia, ganancia de peso
CIIR severa (FG<30ml/min), IH severa
Glicazida (Unidiamicron®)
Glimepirida (Amaryl®)
Una dosis diaria
eliminación renal
SULFONILUREAS
EFECTOS SECUNDARIOS
Hipoglucemia:
- Glibenclamida :mas severas y mas prolongadas.
Alteraciones hematológicas: aplasia medular, agranulocitosis, anemia hemolítica y trombocitopenia
Alteraciones cutáneas: rash, púrpura, prurito, eritema nodoso, eritema multiforme, Steven-Johnson, fotosensibilidad
Alteraciones gastrointestinales: nauseas, vómitos, colestasis
SULFONILUREAS
EFECTOS SECUNDARIOS
Alteraciones tiroideas: Hipotiroidismo subclínico
transitorio
Efecto renal: secreción inadecuada ADH (hiponatremia) efecto diurético
Efecto antabús (clorpropamida)
Reacciones pulmonares difusas: Neumonitis
Otros: ganancia ponderal, hiperinsulinemia
Potencian Inhiben Sulfonamidas Tiazidas
Sulfinpirazona Cloranfenicol
Salicilatos Propanolol
Esteroides anabolizantes Diazóxido
Clofibrato Furosemida
Guanetidina Corticoides
IMAO Contraceptivos
Fenilbutazona Barbitúricos
Metrotexate Rifampicina
Alcohol
Dicumarínicos
Interacciones Medicamentosas
Antidiabéticos Orales: SECRETAGOGOS
Metiglinidas. Efecto insulinosecretor
Regula la glucemia postpandrial
HbA1c 0,5-1%
Excreción hepatobiliar
Efectos menos hipoglucemias interprandiales Repaglinida (Novonorm®)
Nateglinida (Starlix®)
Antidiabéticos Orales: BIGUANIDAS.
METFORMINA Mejora la sensibilidad de la insulina
Hígado: reduce la producción de glucosa, disminuye la síntesis de ac.grasos
Órganos diana: mejora la resistencia de la insulina
Reduce la gluc en ayunas con poco efecto sobre las postprandiales.
Reduce HbA1c 1-2% Efectos 2º Gastrointestinales Disminuye la absorción de B12 Acidosis láctica < 1%
Antidiabéticos Orales: BIGUANIDAS.
METFORMINA
CI IR (FG<30ml/min). Reducir a la ½ FG 30- 50ml/min, IC (FE<50%), IH e IR.
Suspender Enf aguda grave y 48h antes de Cirugía mayor y contrastes yodados
Indicaciones 1º elección
Sola o en asociación
INSULINOSENSIBIZADORES
Glitazona. Pioglitazona (Actos®)
Reducción de la resistencia a la insulina
Actuan en la glucemia basal
Efectos 2º Retención de líquidos, aumento de peso e insuf.cardiaca
Reduce la HbA1c 1-1,5%
Contraindicado IC, IH, cetoacidosis diabética
Inhibidores de las α glucosidasas intestinales
Retrasa la absorción de carbohidratos, reducen la glucemia postprandial.
Reducción de HbA1c 0,5-0,8% (eficacia escasa)
Efectos 2º plenitud y molestias abdominales
CI S. intestino irritable, EII e insuf hepática
Acarbosa (Glucobay®) CI FG<30ml/min
Miglitol (Diastabol®) CI FG<60ml/min
NO SE USAN
INCRETINAS
Administración subcutánea una vez al día
Mejora la función de la cel. ß
Suprime la secreción de glucagón. Favorece perdida de peso
Reducción HbA1c 1-1,5%
Efectos secundarios naúseas, diarreas
Asociación con SU riesgo de hipoglucemia (reducir la dosis de SU)
Liberadas por células intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos, tiene una acción insulinotropa
Análogos del GLP-1. Liraglutida (Victoza®)
Miméticos de la incretina. Exenatida (Byetta®)
Homólogos al péptido nativo GLP-1
Administración subcutánea 2 veces al día
Mejora la glucemia basal y posprandial. Favorece perdida de peso. Mejora algunos FRCV.
HbA1c 1-1,5%
Efectos secundarios gastrointestinales
Excreción renal.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
Bloquean la degradación del GLP-1 y del peptido
insulino-trópico glucodependiente Mejora en el control gluc. Al aumentar la
secreción de insulina mediada por GLP-1. Bajo riesgo de hipoglucemia, neutralidad del peso HbA1c 0,5-0,8%
Sitagliptina (Januvia®)
Efectos secundarios: gastrointestinales, cefalea.. No usar en insuf renal moderada-severa
Linagliptina (Trajenta®)
Excreción biliar. No ajuste de dosis en insf renal.
Vildagliptina (Jalra®)
No debe usarse en insuf. Renal moderada-severa ni insuf. hepática
ANTIAGREGACION
El cerebro no conoce la senilidad El cuerpo se arruga pero no las ilusiones.
LO IMPORTANTE ES DARLE VIDA
A LA VIDA
ELECCION DE UN
PREPARADO
Ancianos: SU de vida media corta o
Repaglinida.
Insuficiencia,renal:
Repaglinida,Linagliptina otros
Insuficencia hepática leve:
Glipicida.linagliptina
Obesos: Metformina, DPP4
Hiperglucemia postprandial:
Repaglinida,metformina
ALGORITMO SEGÚN LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES
OBJETIVO: HbA1c<7-6,5% en general HbA1c<8-7,5%
> 10 años de evolución Episodios de hipoglucemias severas Esperanza de vida limitada >70 años o comorbilidad
Gluc. preprandial 70-130 mg/dl Gluc. postprandial <180 mg/dl
Controles 6M estable
3M no llega al objetivo o cambio de terapia
CONCLUSIONES
La prevalencia de diabetes se incrementa con la edad.
Los ancianos con diabetes presentan mayor mortalidad, morbilidad cardiovascular y prevalencia de síndromes geriátricos que los ancianos de la misma edad sin DM.
La diabetes en el anciano es heterogénea clínica y funcionalmente.
CONCLUSIONES
Manejo integral y multidisciplinario que permita establecer un objetivo de control y plan terapéutico individualizado en función de la capacidad funcional y cognitiva, complicaciones, comorbilidades presentes y la expectativa de vida.
CONCLUSIONES
Los objetivos consensuados con el paciente y/o sus cuidadores centrado en objetivos de calidad de vida.
Prioridades clínicas centradas a evitar tanto las hipoglucemias como los efectos a corto plazo de las hiperglucemias.
Dieta y ejercicio deben incluirse entre recomendaciones en estas etapas de la DM.
CONCLUSIONES
La metformina salvo contraindicación o intolerancia TRATAMIENTO DE ELECCION.
Los iDPP4 agentes de segunda línea sobre secretagogos de uso limitado por el riesgo de hipoglucemia.
Los análogos de insulina por reducir el riesgo de hipoglucemia.
CONCLUSIONES
Control global de los factores de riesgo CV proporciona mayor reduccion de morbimortalidad mas que el mismo control glucémico.
PREGUNTAS???