Entrevista clínica en Salut Mental per l’Atenció Primària

Grup de Salut Mental de la CAMFIC

Carlota Albuin Alsina

Entrevista clínica com a eina relacional d’atenció Objectius de l’entrevista clínica en SM Formació en entrevista clínica en SM Tipus d’entrevista: semiestructurada Què explorar en salut mental? i com? Cas clínic Elements psicoterapèutics de l’entrevista clínica Què podrem aconseguir utilitzant l’entrevista clínica com a eina relacional?

L’entrevista clínica com a eina principal d’atenció

.

L’entrevista clínica és l’instrument més eficaç del qual disposa el metge per entendre i atendre les dolències dels seus pacients.

L’entrevista eina relacional

• Pacient i professional entren en relació, comunicant-se a tots nivells i mobilitzant emocions en ambdós sentits: – d’una banda, el professional ha de “connectar” i

provar d’identificar les emocions del pacient, – d’altra, estar atent de les pròpies, que inevitablement

transmet conscient o inconscientment.

Tasca-Relació

• La relació és necessària per poder establir una aliança que influirà decisivament en el seguiment del pla terapèutic

• La satisfacció del pacient amb la tasca del

clínic es basa més en la relació interpersonal que en els coneixements

Recomanacions per una adequada entrevista clínica

• Salutació i presentació personal del metge • Ambient adequat, tranquil i comfortable • Assegurar la confidencialitat • Tolerar el silenci • Atenció a la comunicació no verbal • Mirar al pacient, evitar prendre excessives notes • Mostrar-se empàtic, sensible i respectuós

Objectius de l’entrevista clínica en Salut Mental

Establir una relació empàtica amb el pacient Obtenir una historia clínica que reculli la informació necessària per al diagnòstic. Detectar actituds i sentiments del pacient davant la malaltia. Observar el comportament no verbal del pacient (to de veu, postura, gestos, moviments, expressió facial...)

Objectius de l’entrevista clínica en Salut Mental

.

Explorar l’estat mental. Valorar la gravetat del pacient i les repercussions del seu trastorn sobre la seva vida quotidiana (a nivell familiar, social, laboral, etc.). Realitzar una formulació diagnòstica que tingui en compte els possibles factors causals i/o implicats en cada cas. Establir una aliança terapèutica amb el pacient i elaborar conjuntament el pla de maneig i tractament

Formació en entrevista clínica

• Com es pot aprendre? – Observació de clínics experimentats

(rotacions externes) – Entrevistes conjuntes amb companys o

supervisors – Grabació – Role playing – Autoreflexió individual i grupal ( Balint)

Formació d’entrevista clínica •durant la formació acadèmica,

– se’ns capacita per tractar malalties, interpretar exploracions, etc – però poca formació reglada sobre com abordar sentiments,

com establir relacions terapèutiques, – s’atribueix aquestes habilitats a característiques innates del

professional o bé adquirides amb l’experiència dels anys. – en la pràctica real, l’entrevista clínica es desenvolupa segons

unes tècniques concretes, que es poden aprendre

Formació per establir una bona comunicació metge-pacient

– Borrell Carrió F. La entrevista psicológico-

psiquiátrica. A: Vázquez-Barquero JL (ed.). Psiquiatría en

Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula Médica,1998; 91-102.

– Grup de Salut Mental CAMFIC. Salut Mental i Atenció Primària. Capítol d’entrevista

clínica. Barcelona: CAMFIC, 2011.

Tipus d’entrevista

• Lliure o conversacional: – Té un format obert, l’entrevistador només fixa el temps. l’entrevistat fa una narració lliure. És adequada per explorar les característiques

de les idees i del pensament, però poc útil en l’àmbit de l’Atenció Primària.

Tipus d’entrevista

• Entrevista dirigida o estructurada: – format molt estandarditzat i tancat, – orientada a obtenir dades significatives per

establir un diagnòstic i un pronòstic.

– dóna poques possibilitats a l’entrevistat d’expressar les seves emocions,

– l’ús en salut mental és molt limitat.

Tipus d’entrevista

• Entrevista semiestructurada: – Preguntes obertes que facilitin les

explicacions del pacient – Preguntes tancades orientades a aclarir

situacions o dades (que l’entrevistat ha proporcionat)

• Intentar no limitar l’expressivitat emocional del pacient

Tipus d’entrevista

• Entrevista semiestructurada: – Permet que el pacient plantegi el seu problema de manera

oberta – que el professional pugui anar acotant, mitjançant repreguntes,

diferents aspectes que li facilitin la comprensió. – Es podran assolir tres premisses necessàries per al bon

desenvolupament de l’entrevista: • Discussió de diversos aspectes més que no pas un interrogatori. • Diàleg associatiu més que no pas rígidament estructurat • Cerca de negociació i consens més que no pas una prescripció

autoritària.

Entrevista clínica • Estructura història clínica

– Dades sociodemogràfiques: sexe, edat, ocupació – motiu de consulta – història personal psicobiogràfica: esdeveniments vitals – història familiar (genograma) valoració de l’ambient familiar a

nivell afectiu, econòmic, relacions familiars i socials – malatia actual: símptomes, curs, dificultats e interferències

funcionament social, presència d’stress o conflictes, nivell de malestar subjectiu, malalties físiques associades, tractaments rebuts i hospitalitzacions,

a què ho atribueix? autoconeixement – personalitat premòrbida

Entrevista clínica • Estructura història clínica

– Diagnòstic: formular hipòtesi avaluant el significat relatiu dels possibles factors causals; (model biopsicosocial)

– Diagnòstic diferencial – Plà d’exploracions mèdiques, psicològiques i socials – Pronòstic a curt i llarg plaç i factors determinants – Maneig i tractament

La gran pregunta a treballar per trobar un terreny comú

En que creu que el/la puc ajudar? (Creu que la solució al seu problema pot ser fàcil o senzilla mèdicament?)

Cas clínic

MIREIA 38 anys Casada 3 anys Dinàmica, inteligent amb bona preparació; Treballa en un banc Consulta per ansietat

Elements psicoterapèutics de l’entrevista clínica

• Longitudinalitat: • la relació és manté en el temps, • amb diferents membres de la família, • diversitat de contextos on es desenvolupa • varietat d’instruments terapèutics (contenció de

la mateixa relació, fàrmacs, expl complementàries, IT…)

Permet escollir el moment per abordar determinats aspectes. Preveure i estar present en crisis vitals

Elements psicoterapèutics de l’entrevista clínica

• Empatia: – capacitat del professional de posar-se en el

lloc de l’altre • Què sent? • Com viu les seves emocions?

– Comunicar: fer-li entendre (de forma verbal i no verbal) el procés intern de comprensió

Elements psicoterapèutics de l’entrevista clínica

• Transferència: projecció per part del pacient dels seus afectes, conflictes i emocions (moltes vegades inconscients), cap al metge

– són útils

• per al metge, per que l’ajuda a entendre el malalt, • per al pacient, per que l’ajuda a expresar i

alliberar el seu mon interior.

Elements psicoterapèutics de l’entrevista clínica

• Contratransferència: És la projecció dels sentiments, del mon subjectiu del metge, a nivell inconscient i/o conscient, cap el pacient.

Resultat del que el pacient desperta sobre els sentiments conscients i/o inconscients del professional.

Elements psicoterapèutics de l’entrevista clínica

• Transferències facilitadores: – Estar alerta sobre la influència dels nostres aspectes

personals en l’entrevista. – Ser empàtic. Mantenir les nostres capacitats (contacte

emocional, comprensió, escolta...) estables. – Mantenir el nostre paper professional en el procés d’ajuda

terapèutica. – Autoconeixement

• Entendre – les nostres emocions abans, durant i després de l’entrevista. – les nostres reaccions habituals – les nostres dificultats davant determinats pacients o situacions ( que

ens generen ansietat i ens fan posar a la defensiva…

Elements psicoterapèutics de l’entrevista clínica

• Observar-se observant • No deixar-se portar pels sentiments que es

generan (durant la relació metge-pacient) • Reconèixer-los i analitzar-los • Serem capaços de descubrir aspectes que

abans se’ns amagaven.

– Implica conèixer-nos a nosaltres mateixos i ser conscients de les nostres subjectivitats.

Elements psicoterapèutics de l’entrevista clínica

•Contenció terapèutica: Capacitat del professional

– per entendre i tolerar les ansietats de l’altre d’una manera receptiva, sense que se’ns encomanin,

– retornar-se-les al pacient de forma més tranquil·la i més elaborades, de manera que les pugui entendre millor.

Elements psicoterapèutics de l’entrevista clínica

• La droga doctor: Per Balint, el metge, pel fet desenvolupar el paper guaridor que el malalt espera d’ell, té un efecte sobre aquest.

• Tècnica flash: Consisteix en retornar al pacient la

interpretació adequada en el moment oportú de tal manera que el pacient comprèn quelcom fins ara desconegut per ell (s’encén la bombeta, es fa la llum). – El professional sent que potser comprèn alguna cosa important

per el conflicte del pacietn, se sent disposat a comprometre’s emocionalment amb ell i li ho transmet (amb voluntat d’oferir una petita interpretació que el pacient pot acceptar o no).

Entrevista clínica

• Estratègies per aconseguir informació: – Particularització: de preguntes molt generals a concretes – Progressió: : elaborar l’ordre de preguntes de menys a més

íntimes – Interpolació: intercalar preguntes fonamentals entre altres

rutinàries i neutres – Orientació: : formular una pregunta que dona per fet una

questió que es sospita però que encara no ha estat admés – Aplaçament: deixar per un altre moment preguntes que suposin

una càrrega emocional excessiva

Entrevista clínica • Factors alerten trastorn psiquiàtric:

– Canvis recents de personalitat o conducta • confusió, melancolia, eufòria, conducta desorganitzada,

perdúes de control, conductes disruptives, violència

– Dificultats o alteracions permanents de la conducta

• dificultats d’aprenentatge, problemes de disciplina, aïllament social, conductes extranyes o extravagants, consum de drogues

– Símptomes mèdics • crisi ansietat, somatitzacions, fatiga, anorexia

Entrevista clínica • Com avaluar l’estat mental:

– Observació: aparença, nivell de conciència, comportament motor i no verbal

– Conversa: atenció/concentració, llenguatge, orientació, memòria, humor

– Exploració de funcions psíquiques com la percepció, el pensament

Exploració de l’estat mental • Aparença • Estat de la conciència:

– hipervigilia, obnubilació, somnolència, sopor, coma. – qualitatius: estat crepuscular, estupor, delirium – alteracions de jo corporal: anosognòsia, membre

fantasma, asomatognòsia – alteracions del jo psíquic

• Conducta motora: – tremolor, acatisia, estereotípies, agitació psicomotriu, inquietut,

acinesia, catalepsia, distonia aguda, distonía tardia…

• Actitut davant l’entrevistador

Exploració de l’estat mental

• Llenguatge: – retard, mutisme, disartria, tartamuteig, afasia

sensorial o psicògena – trastorns relacionats amb:

• l’articulació, • fluidesa i velocitat, • entonació i volum de la veu • defectes en la verbalització (tartamuteig)

Exploració de l’estat mental

• Estat d’ànim: subjectiu i objectiu o observat – Trastorns de l’estat d’ànim:

• tristesa, eufòria, irritabilitat, labilitat emocional, • ambivalència afectiva, • aplanament o embotiment afectiu, • incongruència afectiva, • irradiació afectiva, • reactivitat emocional, • activitat autonòmica

Exploració de l’estat mental

• Pensament: Trastorns del curs: – del flux:

• taquipsíquia o acceleració • bradipsiquia • bloqueig del pensament

– de la forma: • fuga d’idees • pensament circunstancial • tangencial • perseveració • disgregació, incoherència • Alogia

Exploració de l’estat mental • Pensament: trastorn del contingut

– preocupacions – rumiacions – idees suicides – idees sobrevalorades – idees, imatges o impulsos obssessius – idees fòbiques – pensament màgic – idees delirants: segons la vivència

• primàries • secundàries: deliri de persecució, de culpa, de ruina, de control, de gelosia, de

grandesa, religiosos, nihilistes, de referència…

• Pensament: trastorn de la vivència – difusió del pensament – inserció del pensament – robatori del pensament

Exploració de l’estat mental • Percepció:

– ilusions – al·lucinacions: auditives, visuals, somàtiques.. – despersonalització – desrealització

• Orientació • Atenció i concentració • Memòria • Inteligència • Abstracció • Insight i judici

Diagnosticar

• Des del punt de vista nosològic: del tipus de trastorn mental, classificacions internacionals (DSM-IV TR, CIM 10)

El perill de posar “etiquetes”. • Des del punt de vista del subjecte: comprendre

qui és i què li passa i veure com podem ajudar en la millora.

Entrevista clínica Model diagnòstic multiaxial DSM-IV

Eix I Trastorn clínics Eix II Trastorn de personalitat. Retard Mental Eix III Malalties Físiques Eix IV Problemes psicosocials i ambientals Eix V Valoració funcional global

Diagnòstic comprensiu •Sovint ens sentim obligats a posar etiquetes diagnòstiques i a classificar però l’objectiu hauria de ser avançar en el camí de comprendre conjuntament amb el pacient

– què està passant? – què ha fallat i perquè? – com ho viu? – quins mecanismes d’afrontament té? – de quins recursos disposa?

...fins allà on arribin les nostres i les seves capacitats... al llarg de diferents entrevistes

Per què apareix el TM ara?

• Entendre la situació actual del pacient –Circumstàncies adverses que cal afrontar. –Necessitats vitals emergents (segons el moment del cicle vital). –Dificultats d‘adaptació:

* dificultats d’afrontament de problemes (trets de personalitat) * dificultat per pensar constructivament. * dificultat per reconduir les pròpies emocions.

En quins casos cal fer l‘abordatge biopsicosocial?

• Quan consulten per problemes psicològics o socials?

• Quan sospitem que els factors psicològics i/o socials influeixen en la seva patologia orgànica?

• En tot tipus de pacients? Habitualment, sobretot si no disposem d’

informació prèvia o si pensem que alguna cosa ha canviat.

Què podrem aconseguir utilitzant l’entrevista clínica com a eina relacional?

• Oferir-li un espai d’atenció per que pugui expressar els

sentiments i dificultats al canvi. • Ajudar a que es conegui millor a través de l’escolta

activa i reflexiva. • Construir alternatives potenciant els seus recursos i el

suport familiar i social per millorar les capacitats adaptatives

• Redefinir el problema. Retornar i discutir la hipòtesi.

Què podrem aconseguir utilitzant l’entrevista clínica com a eina relacional?

• Relacionar els símptomes amb el factor estressant. • Desactivar el discurs orgànic si existeix (reatribució). • Valorar si cal donar algun fàrmac. • Valorar IT amb cura, sense infravalorar les capacitats

del pacient (“pobre..”) • Establir un vincle amb el pacient que ens ajudarà a

entendre'l i permetrà que la nostra intervenció sigui terapèutica

Acompanyament del procès • Fer un calendari aproximat de les properes entrevistes,

deixant la possibilitat de contactar abans telefònicament, si cal.

• Veure si és convenient treballar el cas amb la

treballadora social, DUI o professionals del PSP sempre comentant-ho amb el pacient

Bibliografia • 1.Salut Mental i Atenció Primària. Capítol d’entrevista clínica. CAMFIC 2011 • 2.Tizón JL. Componentes psicológicos de la práctica médica. Barcelona:

Biblària, 1999. • 3.Leal Cercós. La historia clínico-psiquiátrica. A: Vazquez-Barquero JL

(ed.). Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula Médica, 1998; 103-109.

• 4, Borrell Carrió F. La entrevista psicológico-psiquiátrica. A: Vázquez-Barquero JL (ed.). Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula Médica,1998; 91-102.

• 5.Vazquez-Barquero, JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Grupo Aula Médica, 2007; 63-106.

• 6. Hernández M. La entrevista en Atención Primaria de Salud. A: Romera AI, Fernández A (eds.). Formación continuada en Atención Primaria. Salud Mental. Madrid: IDEPSA, 1990; 1-20.

Bibliografia • 7.Buckman R, Korsch B, Baile W. Guía Práctica de Habilidades de

Comunicación en la Práctica Clínica (CD-ROM). Madrid: Fundación de Ciencias de la Salud, 2000.

• 8.Othmer E, Othmer S. DSM-IV-TR. La entrevista clínica. Tomo I: Fundamentos. Barcelona: Masson,2003.

• 9.Bebbinton PE, Hill PD: A Manual of Practical Psichiatry. Oxford, Blackwell Ed., 1985.

• 10.Cadoret RJ, King LJ: Psichiatry in Primary Care. St Louis, Ed. The C.V. Mosby, 1983.