Post on 13-Jul-2015
ERRORES Y OTROS PERCANCES EN MEDICACIÓN
Dr. Jhon Ponce Alencastro, Mg.Sc.D.I.
Docente Titular Auxiliar
Facultad Ciencias de la Salud
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
EFECTO ADVERSO ( EA )
Todo accidente imprevisto e inesperado
recogido en la historia clínica que ha
causado lesión y/o incapacidad y/o
prolongación de la hospitalización y/o
éxitos, que se deriva de la asistencia
sanitaria y no de la enfermedad de
base del paciente
ERROR DE MEDICACIÓN ( EM )
El efecto que puede evitarse y que es causado por una utilización inadecuada de un medicamento, produciendo lesión a un paciente mientras la medicación está bajo control del personal sanitario, paciente o consumidor.
ERROR MÉDICO
• El error médico es cualquier falla ocurrida durante la atención de salud que haya causado algún tipo de daño al paciente, y cuyo origen puede relacionarse con la organización e implementación del servicio, a través de múltiples y complejos mecanismos.
CATEGORÍAS DE HARTWIG
• A : Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error.
Errores Potenciales
• B : EM se produjo, pero no alcanzó al paciente
• C : EM alcanzó al paciente, pero no le causó daño
• D : EM no causó daño, pero precisó monitorización o intervención para comprobarlo.
Errores sin daño
• E : EM contribuyó o causó daño temporal y precisó intervención.
• F : EM contribuyó o causó daño temporal y precisó o prolongó hospitalización.
• G : EM contribuyó o causó daño permanente
• H : EM comprometió la vida y se precisó intervención para mantener su vida.
Errores con daño
Errores mortales EM contribuyó o causó la muerte.
ETAPAS PARA LA ACEPTACIÓN DE
UN FÁRMACO
• Investigación y comercialización de un
producto nuevo.
• Adquisición por farmacia.
• Prescripción médica.
• Despacho del fármaco.
• Administración del fármaco.
TIPOS DE ERROR DE
MEDICACIÓN • Medicamento erróneo
• Omisión de dosis o de medicamento
• Dosis incorrecta
• Frecuencia de administración errónea
• Forma farmaceútica errónea
• Error preparación/manipulación/acondicionamiento
• Técnica de administración incorrecta
• Vía de administración errónea
• Velocidad de administración errónea
• Hora de administración incorrecta
• Paciente equivocado
• Duración del tratamiento incorrecta
• Monitorización insuficiente del tratamiento
• Medicamento deteriorado
• Falta de cumplimiento por el paciente
CAUSAS DE ERROR DE MEDICACIÓN
• Problema de interpretación de las prescripciones
• Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes
• Confusión en los nombres de los medicamentos
• Confusión en los nombres de los medicamentos
• Problemas en el etiquetado/envasado/diseño
• Problemas en equipos
• Factores humanos
FACTORES CONTRIBUYENTES
ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE
TRABAJO • Falta de normalización de procedimientos
• Sistemas de comunicación/información deficientes.
• Rotura de stock/desabastecimiento
• Sistema de preparación/dispensación de medicamentos deficientes
• Personal
• Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos
• Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios
• Situación de emergencia
• Factores ambientales
• Inercia del sistema
• Otros
BIBLIOGRAFÍA • ALVARADO Ana y GUEVARA Sandí (2009) ACTA MÉDICA
COSTARRICENSE: ERRORES MÉDICOS, recuperado el 20 de Noviembre de 2013 del URL http://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/amc/v51n1/3941i3.JPG
• ARANAZ, Julian y cols, (2004) LOS EFECTOS ADVERSOS EN LA ASISTENCIA HOSPITALARIA. Revista Médica volumen 123: 21-5.España.
• MAGGIOLO, Catalina (2008) FARMACOLOGÍA, 1ª edición, capítulo 6, página 49 a 57; editorial Mediterráneo Ltda. Santiago – Chile.
• MANZANARES, María del Carmen y cols (2013) PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA ASISTIDA: ERRORES DE MEDICACIÓN EN SU FASE DE IMPLANTACIÓN EN UN SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL, recuperado el 28 de Diciembre de 2013 del URL http://apuntes.hgucr.es/2013/12/20/prescripcion-electronica-asistida-errores-de-medicacion-en-su-fase-de-implantacion-en-un-servicio-de-cirugia-general/