Post on 14-Apr-2017
HISTORIAEmslie: “La historia de la cirugía esofágica es la de unos hombres que pierden de manera repetida ante un adversario más fuerte que ellos, y aún así persisten en esta lucha tan desigual hasta que
llegan a comprender la naturaleza de los problemas y consiguen ganar la guerra”.
• Papiro quirúrgico egipcio (3000-2500 a.C.). Tratamiento con éxito de “una herida abierta en la garganta que penetraba hasta el esófago”.
• Dobromysslow (1901). Primera resección esofágica segmentaria intratorácica con anastomosis primaria.
• Franz Torek (1913). Primera esofagogastrectomía subtotal.
• Leipzin (1920). Primero en usar estómago para sustituir esófago.• Oshava (1933). Primero en usar estómago para sustituir esófago CON ÉXITO.
• Ivor Lewis (1946). Acceso esofágico vía hemitórax derecho.
• Orringer y Sloan (1978). Perfeccionamiento de la operación con técnica transhiatal.
Formación del intestino• Plegamiento cefalocaudal y lateral del embrión• Incorporación de parte de saco vitelino recubierto de endodermo: intestino primitivo
(sin salida)• Anterior (tubo faríngeo a evaginación hepática): esófago• 3º sem: divertículo ventral (árbol traqueobronquial)• Tabique traqueoesofágico: Primordio respiratorio ventral y esófago dorsal• 4-5º sem: alargamiento esofágico (debido a veloz crecimiento cardiaco y hepático)• Obliteramiento de luz esofágica en la carina• Medio• Posterior
Regulación molecular – Intestino primitivo
• Interacción entre endodermo y mesodermo esplácnico: diferenciación• Endodermo: proteína Sonic hedgegog (SHH)• Mesodermo: código HOX: tipo de estructura a formar• Orden a endodermo de formar componentes intestinales
Diferenciación del endodermo
• Fase inicial gestacional: formación revestimiento endotelial• 6-8º sem: epitelio cilíndrico estratificado• 10º sem: epitelio ciliado• 12º sem: crecimiento epitelial único basal• 4-5º mes: epitelio cilíndrico escamoso estratificado
Desarrollo muscular del mesodermo• 6º sem: estrato de mesodermo indiferenciado y un estrato circular de mioblastos
(inferior con fibras musculares longitudinales)• 2/3 inf: músculo liso (mesodermo esplácnico) inervado por plexo esplácnico• 12-15º sem: 1/3 sup: músculo estriado (arcos branquiales caudales) inervado por N.
vago• Aparecen células ganglionares en el plexo mientérico, mientras que el • 10-12º sem: músculo longitudinal queda claramente definido• Mucosas musculares• Pliegues mucosos (crestas mesenquimatosas longitudinales)
• 14º sem: 1º deglución• Final 4º mes: establecimiento claro de la deglución
Segmentos:- Faríngeo- Cervical- Torácico- Abdominal
Posición:LM desviada a izquierda hasta la carina, desvía a derecha por cayado aórtico, posterior a bronquio principal izquierdo desviada a izquierda
Longitud: 25-30 cm
Mediastino posterior
“Reloj de arena”
EES
EEI
4-5 cm
3-5 cm
Músculo constrictor inferior de la faringe
Junto a constrictores faríngeos oblicuos anclan la faringe y laringe a boca y paladar. Deglución y habla.
EES
MUSCULATURA
Músculo circular en el área en forma de V (de Laimer)
Porción (músculo) cricofaríngea del constrictor inferior de la faringe
EES
MUSCULATURA
Entre fibras oblicuas músculo tirofaríngeo y fibras horizontales músculo cricofaríngeo: Divertículo de Zenker
Killian’s dehiscence (Triángulo de Killian)
MUSCULATURA
Mucosa
- Vasos- Glándulas- Plexo neural Meissner
- CI (2)- LE
- Estriado (2/3 ↑)- Liso (1/3 ↓)
Plexo de Auerbach- Tejido conjuntivo- Red ganglionar
Collarín de Helvetius: transición de CI a CM en la escotadura cardial (incisura)
CAPAS
Estrechamiento anatómico
• 3 áreas de estrechamiento• M. cricofaríngeo: 14 mm D• Constricción broncoaórtica: 15-17 mm D
en D4 (bajo la carina)• Constricción diafragmática: 16-19 mm D
• 2 áreas de dilatación: 2-5 cm D• Superior• Inferior
Unión gastroesofágica (UGE)
• 4 puntos anatómicos• 2 endoscópicos• Línea Z (salvo esófago de Barret)• Unión 2/3 sup con 1/3 inf
• 2 externos• Collarín de Helvetius (asa de Willis)• Almohadilla adiposa gastroesofágica
Línea en zigzag (Z): unión de las mucosas esofágica y
gástrica
Anillo adiposo subhiatal (almohadilla adiposa)
M. cricofaríngeo: A. tiroidea superior
Rama esofágica de la arteria tiroidea inferior
Arterias esofágicas
aórticas
Rama esofágica de la arteria bronquial
derecha
Ramas descendentes de A. tiroidea inferior
Arterias intercostales
Ramos ascendentes
Arteria tiroidea inferior
Segmento cervical
Segmento torácico
Segmento abdominal
ARTERIAS
Rama recurrente del esófago
Arterias frénicas inferiores
Ramos ascendentes
gástrica izquierda
ARTERIAS
Vena tiroidea inferior
Vena intercostal superior izquierda
Venas (plexo) esofágicas
Vena intercostal superior derecha
6º vena intercostal posterior derecha
Segmento cervical
Segmento torácico
VENAS
Vena frénica inferior izquierda
Vena gástrica (coronaria) izquierda
Venas gástricas cortas
Segmento abdominal
VENAS
Submucosa
Muscularis
2/3 superiores:Flujo ASCENDENTE
1/3 inferior:Flujo DESCENDENTE
Ganglios paratraqueales
Ganglios traqueobronquiales
Ganglios cervicales profundos (yugulares
internos)
Conducto torácico
Ganglios retrocardiacos
Ganglios subcarinales
Ganglios paraaórticos
Ganglios pulmonares inferiores
LINFÁTICOS
Ganglio superior del cuello (N. vago)
Ganglio estrellado (cervicotorácico)
Parasimpático Tronco simpático cervical
Tronco simpático torácico
Plexo esofágico anterior
Nervios esplácnicos torácicos mayores
Nervio laríngeo superior
Nervio vago (X)
Nervio laríngeo recurrente izquierdo
Nervio laríngeo recurrente derecho
N. laríngeo externo- M. constrictor
faríngeo inferior (MOTOR)
- M. cricotiroideo (MOTOR)
N. laríngeo interno- Laringe (SENSITIVO)
Inervación- Esófago cervical- M. cricofaríngeoN. laríngeo interno- Ronquera, aspiración
Plexo de Auerbach y Plexo de Meissner
Peristaltismo 2 cm superior a diafragma
INERVACIÓN
• Funciones:• Transportar material de faringe a estómago• Deglución hasta contracción posrelajación de EEI
• Limitar la cantidad de aire que entra al estómago• Limitar la cantidad de material que refluye del
estómago
• Flujo unidireccional y sin esfuerzo
Valores manométricos normalesPARÁMETROS VALORES
Esfínter esofágico superior (EES)
Longitud total 4-5 cmPosición en reposo 60 mmHgTiempo de relajación 0.58 sPresión residual 0.7-3.7 mmHgEsfínter esofágico inferior (EEI)
Longitud total 3-5 cmLongitud abdominal 2-4 cmPresión en reposo 6-26 mmHgTiempo de relajación 8.4 sPresión residual 3 mmHgContracciones del cuerpo esofágico
Amplitud 40-80 mmHgDuración 2.3-3-6 s
Fase orofaríngea de la deglución (1.5 s)1. Elevación de la lengua y mezcla con saliva. Forma bolo blando que se empuja a orofaringe posterior.2. Retroceso de la lengua. Impulso de bolo alimenticio a hipofaringe.3. Elevación de paladar blando. Cierre de paso de bolo a nasofaringe.4. Elevación de hueso hioides (hacia delante y arriba). Facilita desplazamiento de epiglotis debajo de la lengua.5. Elevación de laringe. Se abre espacio retrolaríngeo.6. Inclinación de epiglotis (hacia atrás). Se cubre apertura laríngea para prevenir aspiración.
DEGLUCIÓN
Fase esofágica de la degluciónEsfínter esofágico superior (EES)
Peristaltismo (contracción peristáltica)
Esfínter esofágico inferior (EEI)
DEGLUCIÓN
- Relajación- Contracción de M. constrictor faríngeo
posterior- Presión positiva cervical- Presión negativa intratorácica- Cierre de EES (luego de 0.5 s) con presión
90 mmHg y dura 2-5 ms- Se impide reflujo- Recupera presión al pasar bolo por esófago
medio
Primaria- Progresiva descendente (2-4 cm/s), llega a
EEI en 9s. Es voluntaria.- Presión intraluminal de 40-80 mmHgSecundaria- Progresiva, por distensión o irritación. No es
voluntaria.Terciaria- Ondas simultáneas, no progresiva, no
peristáltica, mono/multifásica, voluntaria/espontánea entre degluciones
- Descoordinada (espasmos esofágicos)
- Longitud mínima fisiológica: 2 cm (1 cm abdominal mínimo)- Punto de inversión respiratoria (PIR)
- Presión esofágica - a + (inspiración)- Presión esofágica + a - (espiración)
- Relajación de EEI (luego de 1.5-2.5 s) que dura 4-6 s- Contracción posrelajación de EEI- Recupera presión
• Reflujo gastroesofágico normal por apertura espontánea de EEI
• Características de un EEI competente:• Presión adecuada• Longitud adecuada• Simetría radial• Motilidad esofágica y gástrica
• Características de un EEI incompetente:• Presión no adecuada• Longitud no adecuada• Asimetría radial• Dismotilidad esofágica y gástrica• Alteraciones en los NT, hormonas y péptidos reguladores del tono
REFLUJO
• Alteración motora primaria o anomalía del EES o el EEI
• Zonas de mayor frecuencia• Faringoesofágica (de Zenker)• Parabronquial (mesoesofágica)• Epifrénica (supradiafragmática)
• Según capas que abarcan (herniación de pared, evaginación)• Verdaderos: mucosa, submucosa y muscularis• Por tracción: adherencia de ganglios linfáticos mediastínicos inflamatorios
extraesofágicos al cicatrizar y contraerse• Falsos: mucosa y submucosa• Por pulsión: presión intraluminal elevada generada por algún trastorno de la motilidad
(de Zenker y, epifrénica por pulsión)
Divertículo faringoesofágico (de Zenker)
• Acalasia cricofarínea
• > 60 años• Baja elasticidad tisular y tono muscular
• Herniación del triángulo de Killian
SINTOMATOLOGÍA- Tos persistente- Hipersalivación- Disfagia intermitente- Regurgitación- Halitosis- Cambios en la voz- Dolor retroesternal- Infecciones respiratorias- Evasión de situaciones sociales
COMPLICACIONES- Neumonía por aspiración- Absceso pulmonar
DIAGNÓSTICO- Esofagografía de bario
(RX lateral)- Endoscopía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO- Reparación abierta
- Resección (diverticulectomía)- Fijación (diverticulopexia)
- Anestesia general- Abordaje lado izquierdo cuello- Miotomía tirofaríngea y cricofaríngea
proximal y distal
- < 2 cm o tejido débil: diverticulopexia- > 5 cm o tejido bueno: diverticulectomía
- Tiempo Qx: 1h- Estancia hosp: 2-3 d
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO- Técnica de Dohlman- División endoscópica de la pared común
(láser o grapadora)- Anestesia general- Intervención transoral- Se divide M. cricofaríngeo distal- Obliteración de bolsa herniaria
- > 2-5 cm
- Tiempo Qx: <1h- Esancia hosp: 1 noche
Divertículo mesoesofágico• Lado derecho (más frecuente)• Inflamación de ganglios linfáticos mediastínicos• Tuberculosis• Histoplasmosis• Mediastinitis fibrosante
• Traccionan pared esofágica y forman divertículo verdadero en esófago medio
• Pueden deberse también a trastorno primario de la motilidad• Acalasia• Espasmo esofágico difuso (EED)• Trastorno inespecífico de la motilidad esofágica (TIME)
SINTOMATOLOGÍA- Asintomáticos- Disfagia- Dolor torácico- Regurgitación- Tos crónica (fístula broncoesofágica)- Hemoptisis (erosión esofágica de
linfático a vaso sanguíneo y árbol bronquial)
DIAGNÓSTICO- Esofagografía de bario (RX lateral)- TC- Endoscopía- Manometría
TRATAMIENTO MÉDICO
- Paciente asintomático
- Antituberculina- Antifúngicos
- < 2 cm: observación
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Paciente sintomático: indicación- > 2 cm: indicación
- Diverticulopexia- Divertículo pende de aponeurosis vertebral
torácica
- Pacientes con dolor torácico intenso o disfagia marcada y una anomalía motora: esofagomiotomía larga
Divertículo epifrénico
• 1/3 distal esofágico junto al diafragma a menos de 10 cm de la UGE• Frecuentes en el lado derecho y suelen ser de boca amplia• Aumento de grosor de musculatura esofágica distal o de presión intraluminal• Son divertículos por pulsión (falsos)• Se asocian a• EED• Acalasia• TIME
• Etiología congénita (síndrome de Ehlers-Danlos) o traumática
SINTOMATOLOGÍA- Asintomáticos- Disfagia- Dolor epigástrico- Regurgitación- Anorexia- Pérdida de peso- Tos crónica- Halitosis
DIAGNÓSTICO- Esofagografía de bario (RX lateral)- Manometría- Endoscopía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Paciente sintomático: indicación- > 2 cm: indicación
- Esofagomiotomía larga- Diverticulopexia- Miotomía desde cuello diverticular hasta EEI- Diverticulectomía
TRASTORNOS MOTORES
ACALASIA
Trastornos primarios Trastornos secundariosAcalasia
EEDEsófago en cascanueces
EEI hipertensoMotilidad esofágica ineficaz (MEI)
TIME
• «Imposibilidad de relajarse»• Esfínter mantiene un tono constante con períodos de relajación• Incidencia: 6 por 100’000 personas/año• Ambos sexos de mediana edad• Afecta músculo esofágico y EEI• Progresa a carcinoma en 20 años (8%)
ETIOLOGÍA- Patogenia idiopática- Degeneración neurógena infecciosa- Stress psicológico intenso- Traumatismos- Pérdida drástica de peso- Enfermedad de Chagas
LESIÓN PRIMARIA- Destrucción de nervios que inervan a EEI
LESIÓN SECUNDARIA- Degeneración de función neuromuscular cuerpo esofágico- Hipertensión del EEI- Imposibilidad para relajar EEI durante la deglución faríngea- Presurización esofágica- Dilatación esofágica- Pérdida del peristaltismo progresivo
SINTOMATOLOGÍA- Disfagia (de líquido progresa a sólidos)- Regurgitación (alimentos no digeridos)- Pérdida de peso- Pirosis- Asfixia posprandial- Tos nocturna- Come lento y beben gran cantidad de agua- Dolor retroesternal intenso que remite
rápidamente
COMPLICACIONES- Neumonía por aspiración- Absceso pulmonar- Bronquiectasias
MANOMETRÍA (DIAGNÓSTICO)2 anomalías de EEI- Hipertensión (>35 mmHg)- Ausencia de relajamiento durante la
deglución3 anomalías de cuerpo esofágico- Presurización esofágica- Contracciones especulares espontáneas
(sin peristaltismo progresivo)- Ondas de escasa amplitud (ausencia de
tono muscular)
CLÍNICA
ESOFAGOGRAFÍA*Espasmo de EEI*Retraso de vaciado*Dilatación de cuerpo esofágico*Ausencia de ondas peristálticas*Falta de relajación de EEI*Ausencia de burbuja gástrica*Dilatación masiva esofágica, gran tortuosidad y esófago sigmoideo (megaesófago)
DIAGNÓSTICO- Esofagografía de bario- Manometría- Endoscopía
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Nitroglicerina sublingual- Nitratos- Antagonistas del calcio
- Dilatación con bujías- Inyección de toxina botulínica en EEI- Dilatación con balón hinchable tipo Grunztig
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Esofagomiotomía (miotomía laparoscópica de Heller modificada)- Fundoplicatura de Touper o de Dor
- Paciente asintomático con megaesófago, resultado negativo posmiotomía, estenosis por reflujo imposible de dilatar
TRATAMIENTO
Dilatación con balón hinchable Toxina botulínica
Remisión sintomática al cabo de 1 año 89 % 38 %
Dilatación con balón hinchable Cirugía
Perforación 4 % 1 %
Mortalidad 0.5 % 0.2 %
Resultados excelentes 60 % 85 %
TRATAMIENTO
FISIOPATOLOGÍA
Presión de EEI
Musculatura intrínseca esofágica distal
Permanecen en estado de contracción tónica
Fibras en cabestrillo del cardias
Presión baja de EEI
Reflujo GE
Diafragma
↓ D AP hiato esofágico en inspiración
Compartimento abdominal
Relajación espontánea de EEI
Acortamiento Hernia hiatal
Tipo I
Tipo II
Tipo III
ERGE
SINTOMATOLOGÍA- Pirosis (epigástrica y retroesternal)- Regurgitación (alimentos digeridos)- Disfagia (mayor a sólidos)- Síntomas extraesofágicos
EXPLORACIÓN FÍSICA- Ingesta continua de agua durante entrevista- Inclinación hacia delante al sentarse e
hiperinsuflación pulmonar- Erosión dentaria- Enrojecimiento de mucosa orofaríngea- Signos de sinusitis crónica- Anemia- Ganglios supraclaviculares anómalos- Dolor retroesternal que aparece a la palpación
(descarta ERGE)
CLÍNICA
Prevalencia de los síntomas en la ERGESÍNTOMA PREVALENCIA (%)
Pirosis 80Regurgitación 54Dolor abdominal 29Tos 27Disfagia para sólidos 23Ronquera 21Eructos 15Distensión abdominal 15Aspiración 14Sibilancias 7Sensación de cuerpo extraño 4
DIAGNÓSTICO
Criterios endoscópicos de esofagitis de Savary-Miller modificada(Índice modificado de Savary-Miller)
Grado I Eritema, edema, erosiones no confluentes por encima de la línea ZGrado II Erosiones longitudinales confluentes no circunferencialesGrado III Erosiones longitudinales confluentes y circunferenciales que sangran con facilidadGrado IV Ulceración, estenosis y/o, acortamiento (esófago corto)Grado V Esófago de Barret
ENDOSCOPÍA
Clasificación de Hill de anomalías de la válvula gastroesofágicaGrado I Extensión de borde muscular proximal por 3-4 cm sobre curvatura gástrica menorGrado II Borde menos definido que grado IGrado III Borde casi desaparece. Cierre periendoscópico deficiente.Grado IV Borde desaparecido. Coexiste con hernia hiatal.
Esófago de Barret, Hernia hiatal, Lesión esofágica péptica, Carcinoma esofágico, etc.
DIAGNÓSTICOMANOMETRÍA
*Para descartar trastornos primarios de la motilidad.*Capacidad de evacuación de alimentos digeridos.*3cm por encima de EEI.1) Actividad peristáltica:porcentaje de degluciones iniciadas transmitidas con éxito a cada canal (VN: >80%).2) Amplitud de la onda peristáltica: promedio de las presiones generadasDistalmente durante las ondas peristálticas transmitidas eficazmente.Así, la motilidad esofágica ineficaz es <70% de 1 y <30 mmHg de 2.
DIAGNÓSTICODETERMINACIÓN DE pH
*Durante 24h.*Electrodos registran fluctuaciones del pH entre 2-7 cada 5-10 cm.*Paciente registra a horario en un diario presentación de síntomas.1) número episodios de reflujo (pH < 4)2) episodio de reflujo más largo3) número episodios duraderos (> 5 min)4) Alcance del reflujo en posición erecta y en decúbito*Índice de DeMeester: [(Tiempo pH<4)/(Tiempo total estudio)]x100 (VN: <14.7)
Determinación de pH por impedancia.
TRATAMIENTO MÉDICO- Modificación del estilo de vida- IBP (doble dosis), Antiácidos, procinétícos, bloqueador H2 (6 semanas)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO I- Indicación: lesión esofágica grave y una resolución incompleta de síntomas o recaídas
*Fundoplicatura de Nissen-360º (abordaje del pilar izquierdo)- Técnica laparoscópica- Posición del paciente: Litotomía baja- Posición del cirujano: entre las piernas del paciente- Posición del ayudante: lado izquierdo del paciente- Ventaja: visualización precoz y directa de vasos gástricos cortos y bazo- 4 trocares y 1 retractor hepático: forman 2 triángulos equiláteros con un ángulo común medial
- 2 puertos más cefálicos (cirujano)- 2 puertos caudales más cercanos (ayudante)- Retractor hepático a izquierda de LM, región subxifoidea
- Disección de pilar izquierdo y curvatura mayor- Ligamiento de vasos gástricos cortos liberación de fondo- Disección de membrana esofágica sobre pilar izquierdo hasta identificar las fibras del mismo- Liberación de pilar izquierdo- Disección de pilar derecho- Apertura de el epiplón menor y movilización hasta membrana frenoesofágica derecha- No lesionar el vago anterior y el posterior- Colocación de drenaje de Penrose periesofágico- Reaproximación de pilares- Desplazamiento de fondo posterior a anterior de esófago y fijación de fondo posterior a pilares
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO II- Indicación: motilidad esofágica ineficaz
*Fundoplicatura parcial- Diferencias mínimas respecto a los síntomas postoperatorios a 1 año cuando se compara con la
Fundoplicatura de Nissen.- Se prefiere en pacientes que carecen de peristaltismo, sin que aumente el desarrollo de disfagia
- ANTERIOR- Fundoplicatura de Dor y Thal: se crean con el fondo replegado sobre la cara anterior del esófago. Se
anclan al hiato y al esófago, al igual que en la fundoplicatura de 360º- POSTERIOR- Fundoplicatura de Toupet: toda la disección del esófago es idéntica a la de la fundoplicatura de 360º y
también se reaproximan los pilares.- Desplazamiento del fondo posterior por detrás de esófago de izquierda a derecha- Anclaje de fondo posterior a pilares y esófago- Suturas más cefálicas: fondo, pilar, esófago- Fijación por detrás a pilares mediante 2-3 suturas- Sutura de fondo al esófago a lo largo de las caras anterolaterales (fundoplicatura de 220-250°)
TRATAMIENTO