Post on 03-Jul-2015
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Esofaguectomía/Ascenso GástricoConsideraciones Anestésicas
Carlos Arturo Sánchez Montoya
Conclusiones
• Esofagectomía/ascenso gástrico es una Cxfrecuente de alto mortalidad en centros de referencia
• Pacientes con comorbilidades cardiopulmonares tienen mayor riesgo de morbimortalidad
• Manejo intraoperatorio requiere líquidos guiados por metas y medidas de protección pulmonar
• Mantener presiones de perfusión adecuadas en paciente normovolemico
Contenido
• Bibliografía
• Contexto Clínico
• Problemas
• Manejo anestésico
• Conclusiones
Bibliografía
Bibliografía
Bibliografía
Bibliografía
Contexto Clínico
• 14 marzo 1913 Frank Torek resección esofágica exitosa – Anestesia Dr Carl Eggers
• Mortalidad 30%: 1960- 1979 – 1988 : 13%
– 1999 – 2002 : 13.7% Cancer Group
– 1991 – 2001 : 9.8% Veteran
• Centros médicos mejores desenlaces – Numero de cx por medico
– No factor determinante anestesiólogos entrenados?
• Diferencia oriente vs occidente
Problemas
• Morbimortalidad alta– Factores quirúrgicos?
– Factores anestésicos?
– Factores médicos?
• Complicaciones – Pulmonares
– Fistula
• Manejo? – Mejores desenlaces?
Factores Quirúrgicos
• Técnicas quirúrgicas
– Abiertas
• Transhiatales
– Mínimamente invasivas
• Toracoscopia
• Laparoscopia
• Mediastinoscopia
• Laparotomía
• Toracotomia
• Falta de consenso – Cual es superior
– Indicaciones
• Manejo a favor– MIE posición supina
• Manejo– Ventilación protectora durante la ventilación de
único pulmón
– Peridural mejora la perfusión de la anastomosis
Factores médicos
• Edad
• Estadio tumoral
• Disfunción pulmonar
• Tabaquismo y abuso de alcohol
• Disfunción cardiaca
• Disfunción hepática
• No ofrecer cirugía a pacientes cuya sobrevida sea menor al impacto Qx
Desenlaces
• Fistula anastomosis– Sobrecarga hídrica
– Hipoperfusión
• Complicaciones pulmonares– Injuria pulmonar aguda
– Sx distres respiratorio agudo
• Arritmias cardiacas 20-60%– Banignas vs sintomáticas
– Fibrilación auricular
Factores Anestésicos
Factores Anestésicos
Fisiopatología
• Tono vasomotor gástrico
• Congestión venosa
• Superalimentación
• Isquemia previa
• Edema intersticial
Factores anestésicos determinantes
• Analgesia peridural– Thoracic epidural analgesia (TEA)
• Mejora perfusión?– Perfusión microvascular tubo gástrico distal
– Disminuye la presentación de fistulas
– Bolos agresivos compromete perfusión
• TAS disminuye > 30%
• Desenlaces mínimo 48 horas– Disminuye neumonía, reintubación, días de UCI,
mortalidad, eventos cardiopulmonares
Factores anestésicos determinantes
• Presión perfusión
– Riesgo de fistulas: vasopresor vs hipotensión
– Uso de vasopresor en normovolemia
• Uso de fenilefrina y efedrina
– No asociado a fistula POP
• Vasopresor seguro en paciente a quien se le descarto hipovolemia
Ventilación Pulmón Único
• MIE
– Mayor duración
– Menor perdida sanguínea?
– Posición prona
• Ventilación mecánica protectora
Ventilación protectora en ventilación pulmón única
• No hay una formula ideal– Vt: 5 – 7 ml/kg
– PEEP > curva del punto de infección bajo
– PICO < 35 cm H2O
– PIP: < 25 cm H2O
– Presión vs volumen
• Disminución de respuesta proinflamatoria
• Mejora ventilación / menor hipoxia
• Menor tiempo ventilatorio
Manejo de fluidos
Manejo de fluidos
Normovolemia
Compromiso
de la perfusiónEdema intersticial
Premisas
• Ley de Starling vs glicocalix
• Tercer espacio
Glicocalix
• No farmacologicos
– Evitar sobrecarga hídrica
Goal-Directed Fluid Therapy
• Monitoria de parámetros hemodinámicos y uso racional de líquidos basados en esta información buscando optimizar la perfusión tisular
• Predecir respuesta a volumen
– Medidas dinámicas vs medidas estaticas
• VPP/VVL
• Eco transesofagico
• PiCCO (pulse contour cardiac output)
Consideraciones
• VPP 13% vs VVL 12%
• Ventilación pulmón Único
– Vt: 6 ml/kg vs 8 ml/kg
• > 6 % - 8 % moderada correlación
Principios del manejo de fluidos
1. Balance + total en 24 hores menor de 20 ml/kg
2. Cristaloides < 2000 ml intraoperatorio, < 3000 ml en las 24 del pop
3. Coloides solo usar reemplazo de sangre (Hb > 8), máximo volumen 1 L
4. GU > de 0,5 ml/kg/h es innecesario en el POP a menos que haya factores de riesgo para AKI
5. Paciente normovolemico con perfusión comprometida inicio de vasopresor