Post on 10-Feb-2015
ESTADO DE MAL ASMATICOESTADO DE MAL ASMATICO
DR. ROLANDO D. CARDENASDR. ANDRES GIMENEZDRA. GRISELDA NUÑEZDRA. MARCELINA RODAS
MARCO TEORICO
ESTADO DE MAL ASMÁTICO
• Crisis asmática con agravamiento progresivo, y riesgo de insuficiencia respiratoria, sin reversión al tto con tres dosis de betaadrenérgicos.
• Factores de riesgo:• Antecedentes de
una crisis severa previa
• Internación hospitalaria en el ultimo año
• Manejo médico inadecuado
• Desajustes en el tto.• Alter. psicológicas
FISIOPATOLOGÍA
Contracción del músculo liso bronquiolarEdema inflamatorio mucoso bronqiolar Obstrucción por secrecionesHipertrofia de las glándulas mucosasInfiltrado de eosinófilos,células epiteliales,fibrina y prot.plasmáticasDegranulación mastocitaria
MASTOCITOS Epitelio tracto Resp.
Liberaciónde mediadores inflamatorios
LINF.T activado
Citoquinas,Interf,TNF.
Difer.Eosinófilos y Mastocitos
Aumento de la resistencia espiratoria e inspiratoriaIncremento del Trabajo Respiratorio
Cierre dela vía aérea pequeña
Hiperinflación dinámica
Atelectasias
Alteración V/QAlcalosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria
Acidosis Láctica
Manifestaciones Clínicas
Taquicardia-Taquipnea-Sibilancias-HiperinflaciónUso de Musc. Accesorios-Inhabilidad de formular oracionesIncremento de Pulso Paradójico >15-20mm.hg
Fatiga-Agitación-Apatía-Somnolencia
APNEA
Hiperventilación(Pco2 <35) Fatiga(Pco2>40-45)
Hipoxemia Significativa Colapso Pulmonar- AtelectasiasNeumotorax-Alt.V/Q
Puntaje clínico de severidad( DW Wood y col)
Variables 0 1 2
PaO2 70-100 en aire < 70 en aire <70 en O2 al 40 %
Cianosis No En aire En O2 al 40 %
Murmullo inspiratorio Normal Desigual Disminuido o ausente
Uso de accesorios No Moderado Máximo
Sibilancias espiratorias No Moderadas Marcadas
Función cerebral Normal Deprimido o agitado Coma
Un puntaje > 5 implica una crisis severa
TRATAMIENTO
Tratamiento
• Entorno• Oxígeno adrenérgicos• Corticoides• SO4Mg
• Aminofilina
• Ipratropio• Anestésicos• Helio• ARM• Sedación• Hidratación
Crisis Asmática
SBT 0,1 mg/kg. x 3
Respuesta inadecuada
O2- UCIP
SBT 0,2 mg/kg. x 3MPD 2 mg/kg. IV
Respuesta inadecuada
SBT continuo0,1-0,4 mg/kg./hRespuesta
inadecuadaSO4 Mg 50 mg/kg.Respuesta inadecuada
Isoproterenol0,1-4 µg/kg./min IV
Respuesta inadecuada :
Ventilación Mecánica
AMF previa
AMF3 mg/kg. +infusión
Score de Wood
CRIA
FC >200/mArritmias
Los criterios para intubar, ventilar y mantener dicha estrategia en el estado asmático son:
1. Clínicos:• Trastorno de la conciencia.• Agotamiento físico.• Incapacidad para expectorar.• Bradipnea o apnea.• Cianosis importante.• Pulmón bloqueado.• Disritmias cardiacas.• Ansiedad creciente.• Shock.• Pulso paradójico (mayor que 18 mm Hg)
2. Mecánicos• Frecuencia respiratoria mayor que 35
respiraciones/min.• Capacidad vital menor que 15 mL/kg.• FEV1 menor que 10 mL/kg.• Fuerza inspiratoria menor que 25 cm H2O.*• Flujo espiratorio pico (PEFR) menor que 100
L/min.
• 3.Ventilatorios:• Presión parcial CO2: mayor que 55 mm Hg.• Relación espacio muerto/volumen tidal o
corriente (vd/vt): mayor que 0,6.*• Presión parcial O2: menor que 60 mm Hg.• Fracción de Shunt (Qs/Qt): 15 % o más.*
• 4. Otros:• pH: 7,25 o menos.• Compliance torácica: menor que 35 mL/cm H2O.*• Capacidad residual funcional: menor que 60 % del
valor predicho.• Relación alveolo-arterial de O2 (A-a O2): menor que
0,6.*• Diferencia alveolo-arterial de O2 (A-a O2): mayor que
350 después de 15 min respirando O2 a 100 %.
VENTILACIÓN MECÁNICAIntensificar Farmacología para acortar
período de ARM•Ketamina + Midazolan-Fentanilo-Goteo Benzodiacepinas•Minimizar Bloq.Neuromuscular (Riesgo Polineuropatia)
INDICACIONES ARMHIPOXIA
PaCO2
ARRITMIAS
ALT. SENSORIO
VENTILACIÓN NO INVASIVA POR 24-72HS
ARM:Estrategias
•Vol..Control-Presión Regulada•Frecuencias bajas con Te prolongados•Altos flujos y Desacelerados•Vol Tydal bajos (8ml/kg.)•Fio2 elevada•HIPERCAPNIA PERMISIVA=PH > 7.24
-Mortalidad en ARM: 30% -Problemas técnicos -Inapropiada Sedación-Alteraciones hemodinámicas: Arritmias-Neumotorax-Enfisemas Mediastinal y Subcutáneo
Criterios de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos
• Normalización de las gasometrías. Si ha estado intubado: tres gasometrías consecutivas, a intervalos de 1-2 h entre cada una de ellas, después de retirada la intubación.
• Ausencia de estertores o disminución marcada de estos.
• Mejoría del estado ventilatorio: buena mecánica ventilatoria, tos presente, expectoración fluida.
• Buen estado de la conciencia.
OTROS TRATAMIENTOS
• - Sulfato de magnesio: Tiene propiedades broncodilatadoras, actúa compitiendo con el calcio y produce relajación muscular, puede inhibir la desgranulación de los mastocitos y la broncoconstricción inducida por la histamina. En múltiples estudios no se han podido demostrar sus efectos beneficiosos, pero en uno de ellos se encontró mejoría del flujo aéreo y disminución de las hospitalizaciones de mujeres premenopáusicas (en quienes los estrógenos aumentan el efecto del magnesio). Mientras no se disponga de más datos, se sugiere usar 2 g de sulfato de magnesio durante 20 min en pacientes con graves obstrucciones, que no respondan al tratamiento convencional, teniendo en cuenta que es un proceder seguro y barato, aunque puede producir una ligera sedación.
• Ketamina: Es un agente anestésico con propiedades broncodilatadoras por su efecto vagolítico. Puede ser usado a altas dosis (1,5-2,5 mg x kg x hora) en el asmático intubado que no mejora con el tratamiento estándar. Conviene recordar que puede causar delirio. 48
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• Helio: Es un gas inerte, menos denso que el aire, que reduce el trabajo respiratorio al disminuir las resistencias de las vías aéreas. Tiene el inconveniente de que su efecto no es sostenido, por lo cual se utiliza actualmente para disminuir la fatiga de los músculos respiratorios, con el fin de dar tiempo a actuar a los broncodilatadores y esteroides para evitar la intubación y ventilación mecánica. En el paciente ventilado disminuye la presión pico y la PaCO2.
• Agentes anestésicos inhalados: Agentes tales como el halotano, el fluorano y el isofluorano poseen efectos broncodilatadores y han sido utilizados, principalmente el último (por tener menos efectos adversos) como medida extrema en pacientes refractarios a todas las demás conductas terapéuticas. Requieren de un aditamento especial para su administración y un estrecho monitoreo hemodinámico.
Anestésicos-broncodilatadores:HALOGENADOS (Isofluoranos) ( Poca Experiencia)
HELIO
Mezclas 80/20 % o 70/30 %( Resistencia vs Hipoxia)
• Dr. Thomas Petty: “... el mejor tratamiento del status asmático es el que se realiza tres días antes de que este ocurra.”
Gracias por su atención.
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