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Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado
Silvio Aguillera, M.D.
Buenos Aires, Argentina
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Término inespecífico que indica cualquier cambio
agudo o crónico en el estado de vigilia, atención
o contenido mental
American College of Emergency Physicians (ACEP)
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Estado mental normal:
• Apreciación exacta de la realidad
• Actuación eficaz en el ambiente
• Adaptación activa al ambiente
• Presencia de actividad útil
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Presentación clínica
Alteración en el nivel
Coma
Sindrome confusional
Hiperexcitabilidad
Alteración en los contenidos
Alteración cognitiva
Trastornos de conducta
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Escala de coma de Glasgow
Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal
Espontáneamente 4 Obedece 6 Orientada 5
A órdenes verbales 3 Localiza dolor 5 Frases 4
Al dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras 3
Sin respuesta 1 Flexión anormal 3 Sonidos 2
Extensión anormal 2 Sin respuesta 1
Sin respuesta 1
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Presentación clínica: sindrome confusional
Sindrome confusional agudo=delirium (DSM-IV-R)
Delirium: desorden cerebral orgánico agudo, transitorio,
fluctuante y potencialmente reversible caracterizado
por una alteración global de la conciencia.
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Presentación clínica: sindrome confusionalSindrome confusional agudo: diagnóstico
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
2. Desatención (capacidad para focalizar o cambiar
atención disminuida)
3. Pensamiento desorganizado
4. Nivel de conciencia alterado
Sindrome confusional agudo: 1 + 2 + (3 ó 4)
CAM: sensibilidad del 94 al 100%especificidad del 90 al 95%
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Presentación clínica: alteración cognitiva
Alteración cognitiva: diagnóstico
1. Orientation-Memory-Concentration (OMC) Test
2. Folstein Mini-Mental State Examination (MMSE)
3. Brief Mental Status Examination
4. Quick Confusion Scale (QCS)
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Estado Mental AlteradoPresentación clínica: alteración cognitiva
Alteración cognitiva: Quick Confusion Scale
1 En qué año estamos? C=1 I=0 x 2 = 2
2 En qué mes estamos? C=1 I=0 x 2 = 2
Repita esta frase y recuérdela
3 Qué hora es? C=1 I=0 x 2 = 2
4 Cuente para atrás de 20 a 1 C=2 x 1 = 21 error=1 x 12 errores o más=0
5 Diga los meses en reversa C=2 x 1 = 2
1 error=1 x 12 errores o más=0
6 Repita la frase de memoria 1 punto por acierto x 1 = 5
15
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Presentación clínica: alteración cognitiva
Alteración cognitiva: Quick Confusion Scale)
Si es < 11 posible presencia de deterioro cognitiva
Si es < 7 sustancial alteración cognitiva
Es más rápida: 141 seg vs 311 seg MMSE
Tiene muy buena correlación con MMSE (r=0.78)
Influyen la edad y la educación
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Presentación clínica: alteración cognitiva
Evaluación de las actividades diarias (EAD)
Pfeffer RI et alJ Gerontol 198237:323-329
Recuerda eventos y conversaciones recientesRecuerda recuniones, ocasiones familiares, etc.Presta atención y discute TV, libros o revistasPrepara alimentosCalienta agua, Hace café.Compra solo vestimentas o necesidades del hogarJuega juegos de habilidades
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Escala de coma de Glasgow15 < 15
QCS CAM EAD
CAM negativo + QCS alterado + EAD alterado = Demencia
CAM negativo + QCS alterado + EAD normal = Alteración cognitiva moderada (sin delirium)
CAM positivo = Delirium (SCAgudo)
CAM negativo + QCS normal + EAD alterado = Depresión
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Presentación clínica: errores
Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=74)Sensibilidad: 38% Especificidad: 90%
Hustey F et al Ann Emerg Med 2003 41:678-684
Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=43)Sensibilidad: 35.3% Especificidad: 98.5%
Elie M. et al CMAJ 2000 163(8):977-81
Hustey F et al Ann Emerg Med 2002 39:248-253
Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=35)Sensibilidad: 25% Especificidad: 90%
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Presentación clínica: errores
Inadecuado examen estado mental (100%)
Inadecuado examen físico (43.8%)
Falla en solicitar estudios de Rx o laboratorio (34.4%)
Falla en obtener una historia disponible (34.4%)
Falla en obtener signos vitales anormales (7.8%)
Falla en obtener neuroimágenes (3.1%)
Reeves R. et al Am J Emerg Med 2003 18:390-393
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Neuro ló gica28%
To xico ló gica21%Trauma
14%
P s iquiá trica14%
Infecc io s a10%
Metabó lica5%
P ulmo nar3%
Onco ló gica3%
Otras3%
William Kanich et alAm J Em Med 2002 20:614
Etiología
Toxicología
Alcohol
CO
Metales pesados
Opiáceos
Hipnóticos
Antidepresivos
Antiarrítmicos
Anticolinérgicos
Anticonvulsivantes
Antibióticos
Neurológicas
Isquemia cerebral
Hemorragia cerebral
Encefalitis
Meningitis
Psiquiatricas
Psicosis funcional
Depresión grave
Infecciosas
Sepsis
Infección urinaria
Neumonía
Metabólicas
Alt. electrolitos
Alt. endocrinas
Uremia
Encef. hepática
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Etiología
A
E
I
O
U
T
I
P
O
S
ALCOHOL
EPILEPSIA, ELECTROLITOS ALTERADOS, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
INSULINA (HIPO E HIPERGLUCEMIA)
OPIACEOS (U OTRAS DROGAS)
UREA Y OTRAS TOXINAS EXOGENAS
TRAUMA DE CRANEO
INFECCIONES DEL SNC U OTRA LOCALIZACION
PSIQUIATRICOS
OTRAS
SHOCK
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EMA
ACVSepsis
Alcohol
Medicamentos
Traumatismo
Depresión
Hiponatremia
Meningitis
Hipoglucemia
CONeumonía
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Evaluación
1. Historia de enfermedad actual
2. Medicación que ingiere habitualmente
3. Examen estado de conciencia
3.1. nivel de conciencia
3.2. contenido de conciencia
4. Examen físico
4.1. signos vitales
4.2. examen neurológico
4.3. examen físico completo
5. Examenes complementarios
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1. Examen físico
1.1. signos vitales: hipertensión arterial, hipertermia,
bradicardia, taquicardia, hipoventilación, hipotermia
1.2. examen neurológico: déficit focal motor o sensitivo, asterix,
rigidez, alteraciones pupilares, signos meníngeos, aliento(alcohólico, urémico, acetona), edema de papila o hemorragiaretinal en fondo de ojo
1.3. examen físico completo: signos de trauma, lesiones dérmicas,
visceromegalias
Evaluación
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Examenes complementarios
1. Laboratorio:
1.1. Rutina: hemograma-ionograma-gases arteriales1.2. Especiales: toxicología-COHgb-hepáticas-tiroides-cortisol
2. Diagnóstico por imágenes:
2.1. Rx tórax2.2. Rx de cráneo2.3. TAC
3. ECG
4. PL
5. EEG
Evaluación
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Enfoque terapéutico
Enfoque general Enfoque particular
ABCOxígenoAcceso IVTrauma?: CC
Cocktel de coma
PIC aumentadaConvulsionesOrgano específicoExcitación
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Aumenta osmolaridad
Hiperkalemia
Aumenta isquemia cerebral
Dextrosa hipertónica
Test previo a administración
Test previo
SiNo
< 60 mg%
D/A 50%
60-100 mg%
Sin foco
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Bloquea los receptores opioides (antagonista competitivo)
Efectos adversos: EAP, HTA, convulsiones , arritmias, PCR
Sindrome de abstinencia: agitación, náuseas, vómitos, diarrea,
piloerección, lagrimeo, rinorrea.
Naloxona
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Evento Cantidad de eventos725(45%)/1192
Confusión 235 (32%)
Cefalea 157 (22%)Náuseas/vómitos 55 (9%)Agresividad 52 (8%)Taquicardia 47 (6%)Temblores 33 (5%)Convulsiones 27 (4%)Sudoración 24 (3%)Otras 64 (10%)
Naloxona
Ingebjorg Buajordet et alEurop J Em Med 2004 11:19-23
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Depresión del SNC o respiratoria
Baja probabilidad de adicción
Baja probabilidad de polidrogas
Naloxona
Dosis: 0.4 mg IV (repetir hasta dosis máxima de 2.4 mg)
Sospecha de adicción: 0.1 mg a 0.2 mg IV
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Flumazenil: efectos adversos
Sindrome de abstinencia: agitación, miedo,temblor y convulsiones.
Efectos secundarios: convulsiones y arritmias (antidepresivos tricíclicos,
carbamazepina, y otros proconvulsivantes)
Grupo de riesgo: intoxicación con tricíclicos
antecedentes de convulsiones
ingesta de benzodiazepinas por largo tiempo
Papa Gueye et alAnn Emerg Med 1996 27:730-735
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Flumazenil
Dosis: 0.2 mg IV en 30 segundos. Sin respuesta a los 30 seg 0.2 mg IV
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EMA
ABCO2-Vía IV-MonitorTrauma: CC
¿Cocktel de coma?
¿Hipertermia?
¿Signos focales?
Test de laboratoriogeneralesespecíficos
¿Diagnóstico específico?
TAC cerebral¿PL?
Trat específico: glucosa, naloxona, flumazenil
Considerar meningitis. ATB
TAC cerebral
Positiva Si Trat específicoNo
Trat específico