Estimulación eléctrica por marcapasos. Módulo de electrocardiografía.Cuitláhuac Arroyo RodríguezResidente de primer año de cardiología

Contenido• Componentes del marcapasos• Tipos de marcapasos acorde a temporalidad• Nomenclatura• Activación eléctrica normal del corazón y activación durante la

estimulación por marcapasos.• Morfología de los complejos de estimulación.• Modos de estimulación auricular• Modos de estimulación ventricular• Estimulación bicameral• Resincronización cardiaca.

Componentes del marcapasosGenerador de

impulsos.

Electrodos

• Batería• Amplificadores de voltaje.• Circuitos amplificadores de

señales sensadas.• Receptor de radiofrecuencia.• Modulador de frecuencia.• Reloj

• Activos VS pasivos• Monopolares VS bipolares

Surawicz B, Knilans TK, Chou T-C, Surawicz-Knilans, editors. Chou’s electrocardiography in clinical practice: adult and pediatric. 6. ed. Philadelphia, Pa: Elsevier, Saunders; 2008. 732 p.

http://www.thepad.pm/2014/09/heart-pacemaker.html

Antman EM, Sabatine MS. Cardiovascular therapeutics a companion to Braunwald’s heart disease. 10th ed.

Monopolar VS bipolar

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Tipos de marcapasos acorde a temporalidad

Tipos de marcapasos

(temporalidad)

Transcutáneo Temporal

Endocárdico

Temporal

Definitivo

Epicárdico

Temporal

Definitivo Ellenbogen KA, Wood MA, editors. Cardiac pacing and ICDs. 4th ed. Malden, Mass: Blackwell Pub; 2005. 566 p.

Nomenclatura (NASPE/BPEG)

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Respuestas antibradicardia

Ejemplos• VVI• DDD• DDDR• AAI

1: Cámara donde estimula.

2: Cámara donde sensa.

3: Respuesta al sensado

4: Modulador de frecuencia.

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Activación normal de los ventrículos

• 1.- Zona medioseptal izquierda. Vector 1.

• 2.- Pared libre del VI y VD. Vector 2.

• 3.- Masas paraseptales altas. Vector 3.

Vectores del VI opacan a los del VD.

Castellano Reyes C, Perez de Juan Romero MA, Attie F. Electrocardiografia clinica. Madrid: Elsevier; 2004.

Activación durante la estimulación por marcapasos

Dirección del vector de despolarización

Ellenbogen KA, Wood MA, editors. Cardiac pacing and ICDs. 4th ed. Malden, Mass: Blackwell Pub; 2005. 566 p.

Activación durante la estimulación por marcapasos

Dirección del vector de despolarización

Ellenbogen KA, Wood MA, editors. Cardiac pacing and ICDs. 4th ed. Malden, Mass: Blackwell Pub; 2005. 566 p.

Barold SS, Herweg B. Usefulness of the 12-lead electrocardiogram in the follow-up of patients with cardiac resynchronization devices. Part I. Cardiology Journal. 2011 Sep 21;19(5):476–86.

Artefacto del estímulo del marcapasos

Espiga de marcapasos: línea vertical y angosta (2ms).

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• Como regla general la espiga producida por electrodos unipolares será mucho más larga que la de bipolares.

• Aún más pequeñas son aquellas de electrodos epicárdicos comparados con los endocárdicos.

Artefacto del estímulo del marcapasos

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Estimulación atrial• Espiga va seguida de onda P (cuya morfología dependerá

del sitio de estimulación).

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Modos de estimulaciónModos de

estimulación

Sincrónico (a demanda)

Inhibido Gatillado (Triggered)

Asincrónico

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Modos de estimulación atrial• AOO: Asincrónico. La activación ventricular depende de la

conducción AV.

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Estimulación auricular a frecuencia fija. Raramente usada.

Modos de estimulación atrial• AAI: No se produce estímulo ante la presencia de actividad

auricular.

Apropiado en pacientes con enfermedad del nodo sinusal pero con conducción AV intacta.

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Modos de estimulación atrial• AAT: Se estimula la aurícula cuando la frecuencia cae por

debajo de la programada, sin embargo también estimula al sensar una P nativa.

• Raramente utilizado.

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Estimulación atrial sincrónica ventricular inhibida

• VDD: El sensado atrial inicia el intervalo AV. Si se produce un estímulo ventricular antes de la terminación del intervalo AV la estimulación ventricular es inhibida.

• Puede realizarse con un solo electrodo.• Apropiado en pacientes con bloqueo AV completo y función

del nodo sinusal intacta.

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Estimulación ventricular• Espiga va seguida de QRS anormal (cuya morfología nos

indica la localización del electrodo).

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Estimulación ventricular• En la mayoría de los casos el electrodo se encuentra en el

ápex.• La secuencia de activación va de derecha a izquierda y del

ápex hacia la base.

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Ellenbogen KA, Wood MA, editors. Cardiac pacing and ICDs. 4th ed. Malden, Mass: Blackwell Pub; 2005. 566 p.

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¿Qué debe sospecharse ante una morfología de BCRDHH posterior a

un implante de marcapasos temporal?

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Conducción BCRDHH• Perforación septal ó CIA/CIV.• Electrodo en seno coronario.• BCRDHH pre-existente.• Punción arterial con electrodo en cavidades

izquierdas.

Modos de estimulación ventricular• VOO: Estimulación ventricular a frecuencia fija.

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Latido de fusión

Modos de estimulación ventricular• VVI: Genera impulsos cuando la frecuencia ventricular del

paciente cae por debajo de la programada.

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Intervalo de escape

Modos de estimulación ventricular

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Hallazgos en modo VVI• En caso de que la actividad ventricular intrínseca sea mayor a

la programada la existencia de un marcapasos artificial no puede ser detectada.

• Aplicación de magneto para cambiar a VOO.

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¿Qué ocurre durante la aplicación de un magneto?

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Hallazgos en modo VVI• El intervalo espiga-espiga es constante.• Cuando la estimulación por marcapasos es ininterrumpida el

EKG es indistinguible al de un paciente con estimulación ventricular a frecuencia fija.

Complejos espontáneos

Complejos de

marcapasos

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Modos de estimulación ventricular• VVT: Genera impulsos cuando la frecuencia ventricular del

paciente cae por debajo de la programada.• Genera un estímulo inmediatamente después de que censa

un QRS espontáneo.

Espiga cae en periodo refractario absoluto.

Estimulación bicameral• Puede ser secuencial AV o universal AV (DDD).

Secuencial

DVI

Precipita FA.

Secuencial

DDI

Universal

DDD

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Estumulación bicameral• DDD: Sensa y estimula ambas cámaras, respuesta dual al

sensado. Pueden ocurrir cuatro ritmos.

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Controla frecuencia de estimulación.

Estimulación bicameral

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Resincronización cardiaca• Se sugiere EKG previo al implante, EKG con estimulación al

VD, EKG con estimulación al VI y EKG con estimulación biventricular.

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