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Estrategias para
confección del acceso
vascular y sus cuidadosLa visión del enfermero
Lic. Marcelo Fabián LlopizCoordinador Regional de Enfermería
Fresenius Medical Care S.A.
Argentina
Estrategias para confección del acceso vascular
sus cuidados. La visión del enfermero.
Recommended standars for reports dealing with arteriovenous haemodialysis accesses Washington, DC – 2002
Comitee on Reporting Standars for Arterio-Venous Acceses The Society for Vascular Surgery and the American Association for Vascular
Surgery.
• Línea de vida para el paciente.
• Talón de Aquiles del tratamiento para los
profesionales.
• La creación y el mantenimiento de la permeabilidad
del acceso vascular son los puntos más dificultosos
para el manejo de pacientes en HD.
Consideraciones generales
Gelabert et al; Haemodialysis access in Rutherford, ed. Vascular Surgery. 5 ed. Philadelphia:WB Saunders; 2000 p. 1466-1477
Variables demográficas
Young et al. Kidney Int 57 (Suppl 74): S74-S81, 2000
AGRAVAN-EMPEORAN EL PRONÓSTICO VITAL
DEL ACCESO VASCULAR DE LOS PACIENTES
Edad avanzada
al ingreso HD
Diabetes I-II
Hipertensión Arterial
Obesidad-Sedentarismo
Enfermedad vascular
periférica
Complicaciones del acceso
vascular
Dhinga RK et al. Type of vascular access and mortality in US hemodialysis patientes. Kidney Dis 2002; 40: 1264-75
MAYOR
CAUSA DE
DISFUNCIÓN
ACCESO VASC.
MORBILIDAD
HOSPITALIZACIÓN
COSTO!!
LOS TRABAJOS CIENTÍFICOS COINCIDEN
LA ADMISIÓN HOSPITALARIA
OCUPA HASTA EL 16 – 25 % DE PACIENTES
EN HEMODIÁLISIS
Roy-Chanablury et al. Vascular early therapy for hemodialysis vascular access dysfuntion
exploring an unmet clinical need.
J Invasive Cardiol. 2003; 15:125-30
Accesos vasculares
Hood DB et al. Haemodialysis graft salvage withendoluminal stents. Am. Surg. 1994; 60:733-7
TRATAMIENTO COMPLEJO
FRECUENTEMENTE
Variables anteriores
“Ponen a prueba el ingenio del equipo tratante para la creación y
mantenimiento de la funcionalidad del acceso vascular”
PRINCIPAL CAUSA DE
HOSPITALIZACIÓN
¿Qué beneficios debe brindar un
acceso vascular?
NFK/DOQI Clinical Practice Guidelines: Update 2009 Am J Kidney Dis 37 s137-s181 2009
• Excelentes resultados médicos.
• Baja tasa de infecciones.
• Baja tasa de morbi-mortalidad.
• Buen flujo fuera de hemodiálisis.
• Adecuado flujo en hemodiálisis
• Facilitar la operatoria en sala.
• Baja tasa de complicaciones.
• Baja tasa de intervenciones.
¿Por qué los cuidados del acceso vascular?
• Detectar precozmente la disfunción del mismo.
• Corrección/Recuperación de la función.
• Disminuir el riesgo de trombosis.
• Aumentar la supervivencia del AV
Cuidados del acceso vascular
Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis, SEN, Nov. 2004 En revisión.
• Cuidados pre-confección.
• Cuidados post-quirúrgicos.
• Cuidados para la maduración.
• Cuidados Intra-diálisis.
• Cuidados Inter-diálisis.
• Evaluación y cuidados del acceso
vascular son responsabilidad del equipo
asistencial.
• Educación al paciente es fundamental.
Cuidados Pre-confección • Realizar: historia clínica del paciente-comorbilidad asociada y estimar los
factores de riesgo relacionados con el desarrollo del AV (trastornos de la
hemostasia).
• Evitar: venopunturas - canulaciones intravenosas - líneas de monitoreo
invasivo y CVC en vena subclavia.
• Se recomienda el uso de catéteres femorales en reagudizaciones de ERC
evolutiva.
• Recomendar: punciones en dorso de la mano-Estimulación del desarrollo
muscular/vascular mediante ejercicios isométricos o prácticas de dilatación
venosa.
• Preservar: el eje cefálico y pliegue del codo.
“En todos los pacientes con IRA o IRCT”
• Solo en el 25% se pudo confeccionar FAV distal, debido a lesión iatrogénica de
venas periféricas por personal hospitalario.
• Aumentó la confección al 50% con la introducción de estrictos protocolos de
preservación”.
Hinsdale JP, Lipkowitz GS, Hoover EL: Vascular acces for haemodialysis in the elderly: results and perspectives in a geriatric population, Dial
Transplant 14:560, 1985 .
Cuidados Pre-confección
• Hidratación adecuada (Ancianos-Diabéticos-
Arterioescleróticos).
• Control y tratamiento de HTA (Hipotensión severa).
• Evitar tabaquismo.
• Control de dermatitis local, rascado y celulitis (Infecciones).
• Instrucciones: paciente-familiares.
• Capacitación: personal sanitario.
“La evaluación del paciente previa a la
confección del AV definitivo debe realizarse
en conjunto”.
Cirujano / Nefrólogo / Enfermero
Cuidados Post Quirúrgicos
Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis, SEN, Nov. 2004 En revisión.
• Tomar las constantes vitales (TA, FC,T°), atención a hipotensión.
• Observar y palpar el brazo para comprobar el thrill y soplo del AV.
• Descartar hematoma o hemorragia e isquemia periférica.
• Mantener la extremidad elevada favorece el retorno y evita los
edemas.
• Informar y educar al paciente sobre:
– Control diario de la funcionalidad del Acc. Vasc.
– Palpación del thrill (es lo más práctico para el paciente).
– Observación del Acc. Vasc.: Color-Dolor-Calor-Secreciones
– Retirar el apósito a las 48 hs. y lavar-secar diariamente.
– Evitar ejercicios bruscos-toma de TA-venopunciones.
– No comprimir el AV, no usar ropa y/o elementos ajustados.
Cuidados para la maduración• Fortalecer: la pared vascular (tiempo).
• Realizar: ejercicios para la dilatación de la red venosa.
• Observar: si existe desarrollo de circulación colateral.
• Valorar: el thrill y soplo del AV (< thrill o soplo piante).
• Medir: por ultrasonido el flujo vascular del acceso.
• Evaluar: síntomas de isquemia como frialdad, palidez y dolor.
• Permitir: tiempo adecuado de maduración.
DOPPS verificó marcada variación en el tiempo que cada unidad
establece antes de punzar el AV por primera vez.
Comprobaron que la sobrevida del AV en unidades que la
punzaban en forma temprana era igual a la de las Unidades que
las punzaban mucho más tarde.
Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis, SEN, Nov. 2004 En revisión.
Cuidados Pre-Intra-Post-diálisis-Examen físico sistemático del AV es eficaz en la detección de la disfunción.
-El examen incluye inspección, palpación y auscultación del AV,
antes-durante-después de cada sesión de diálisis.
Semiología básica del acceso vascular
Inspección Palpación Auscultación
Temperatura de la piel
Pulsos-Frémito
Constricciones
Zonas dolorosas
Tumefacciones
Consistencia vascular
Sentido del flujo
Presencia de venas colaterales
Relleno Capilar
Presencia de aneurismas
Hematomas
Sangrados
Lesiones de rascado
Inflamación-Edemas
Circulación colateral
Extensión del soplo
Características del soplo
Sistólico-diastólico?
Sistólico solo? Piante?
Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis, SEN, Nov. 2004 En revisión.
Cuidados Pre-Intra-Post-diálisis
• Lavado del miembro en la FAV ¡¡¡EDUCAR AL PACIENTE!!!
Reduce el número de microorganismos en la piel.
Aumenta la efectividad del medio antibacteriano.
• Efectuar la semiología básica antes de la punción.
• Seleccionar el antiséptico adecuado.
●Iodopovidona 10%●Clorhexidina 2%●Alcohol 70%●Amuchina
13%-50%
Imprescindible: movimientos circulares excéntricos-banda-
laterales. El tiempo de espera antes de la punción.
Cuidados Pre-Intra-Post-diálisis
• Determinar el sentido de flujo vascular.
• Seleccionar el calibre de las agujas.
Mejor Qb:>diámetro-<longitud-Back eye hendidura.
• Aguja colocada en una vaso:
a) Genera un flujo turbulento.
b) Daño en la íntima.
c) Activación de las plaquetas.
d) Daño en los glóbulos rojos–hemólisis.
Cuidados Pre-Intra-Post-diálisis
-Seleccionar la técnica de punción: En escalera-Buttonhole.
-Combinar:
a) la orientación de las agujas
b) la posición del bisel.
IDEAL
Anterógradas-Bisel hacia abajo.
Cuidados Pre-Intra-Post-diálisis
-Determinar la fijación de las agujas
(segura y sin compresión).
-Emplear una técnica segura de remoción de las agujas.
-Controlar el tiempo de sangrado post-diálisis. .
Monitoreo y vigilancia del acceso
vascular
• Flujo de bomba Qb 200 ml-máximo.
• Presión arterial pre-bomba (PA).
• Presión venosa estática y dinámica
(PV).
• Porcentaje de recirculado.
• Variaciones en la dosis de diálisis
(tiempo efectivo).
• Estudio de la anatomía del acceso
(fistulografía).
• Ideal para enfermería la confección de
un mapa del AV.
Correlacionar con:
Qb-Hto-Calibre de aguja
Cuidados del paciente en el
período interdiálisisEducación para el paciente
• Retirar el apósito al día siguiente de manera cuidadosa.
• En caso de que el apósito esté pegado humedecerlo para
evitar tirones y sangrado.
• Nunca levantar la costra de la herida (técnica Buttonhole).
• En caso de sangrado: comprimir los puntos de punción hasta la
hemostasia (no torniquete-no excesiva compresión).
• Mantener una adecuada higiene del brazo del AV con lavado
diario con agua y jabón y secar.
• Seguir las recomendaciones señaladas en el período de
maduración (observación-palpación)Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis, SEN, Nov. 2004 En revisión.
Conclusiones
• Enfermería debe participar de todo el proceso:
selección, confección, maduración y utilización del AV.
• Fundamental contar con programas de:
seguimiento, monitoreo y vigilancia del AV.
• Imprescindible contar con:
protocolos y procedimientos estándares para AV.
• Esencial que el examen físico se realice:
antes, durante y después del tratamiento hemodialítico.
• Primordial la educación del paciente y sus familiares.
Muchas gracias