Dr. Fernando SalvadorUnidad de Medicina Tropical i Salut Internacional

Hospital Universitari Vall Hebron. PROSICS Barcelona

Estrongiloidiasis importada

XVI Jornada de Medicina del Viajero

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Hotez et al. J Clin Ivest. 2008; 118: 1311-1321

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Schar et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2288

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Schar et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2288

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Fonte-Galindo et al. Rev Cub Med Trop. 2016; 68: 1-19

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Sintomatología más frecuente

- Asintomáticos- Eosinofilia- Síntomas cutáneos (larva currens, rash)- Síntomas digestivos (diarrea, dolor abdominal)

- Síndrome de Loeffler- Síndrome de Wakana- Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada

Buonfrate et al. BMC Infect Dis. 2013; 13: 78

Revisión de la literatura:- De 1991 a 2011.- 244 casos incluidos: 171 casos de SH (60% mortalidad) y 73 casos de ED (68.5% mortalidad).Factor o condición desencadenante:- Terapia con corticoides (67%)- Trasplante (11.5%)- Infección por VIH (15%)- Infección por HTLV-1 (10%)- Alcoholismo y malnutrición (1.6%)

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada

Buonfrate et al. BMC Infect Dis. 2013; 13: 78

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Martínez-Pérez et al. PLoS Negl trop Dis. 2018; 12: e6272

Estudio retrospectivo:- De 2000 a 2015, 10 centros españoles.- 18 casos incluidos: 17 casos de SH y 1 caso de ED.- Mortalidad del 11%.Factor o condición desencadenante:- Terapia con corticoides (9 pacientes)- Trasplante (3 pacientes)- Infección por VIH (4 pacientes)- Infección por HTLV-1 (2 pacientes)- Sin causa aparente (4 pacientes)

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Martínez-Pérez et al. PLoS Negl trop Dis. 2018; 12: e6272

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Técnicas diagnósticas

Detección de larvas (heces):- Técnica de observación directa- Técnica de observación directa tras concentración: Formol-éter, formalina etil acetato, sedimentación espontánea.- Técnica de identificación larvaria: Baermann, Harada-Mori, cultivo en placa agar o carbón vegetal.

Técnicas serológicas:- IFAT- IHA- ELISA- LIPS

Técnicas de biología molecular:- PCR- LAMP

XVI Jornada de Medicina del Viajero

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Strongyloides Uncinarias

Larvas L1

Larvas L3

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Técnica del embudo de Baermann

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Cultivo larvario en placa agar

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Nielsen PB et al. Zbl Bakt Hyg A. 1987; 263: 616-618

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Técnicas serológicas

Requena-Méndez et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2002

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Bisoffi et al. PLoS Negl Trop Dis. 2014; 8: e2640

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Salvador et al. Am J Trop Med Hyg. 2014; 90: 830-834

6 months after treatmentPre-treatment

Opt

ical

den

sity

inde

x

20

15

10

5

0

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Tratamiento

200mcg/Kg/día 1-2 díasCuración 76-98%

400mg/12 horas 7díasCuración 38-78%

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Henriquez-Camacho et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 1: CD007745

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Tratamiento estrongiloidiasis complicada

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Nuevas opciones

XVI Jornada de Medicina del Viajero

¿Cuál es el impacto de la estrongiloidiasis en

España?

XVI Jornada de Medicina del Viajero

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Martínez-Pérez et al. PLoS Negl Trop Dis. 2015; 9: e3482

XVI Jornada de Medicina del Viajero

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449

- Estudio retrospectivo: de 1998 a 2014.- CMBD: código diagnóstico 127.2 (estrongiloidiasis).- Se incluyeron 507 pacientes.- Diagnóstico principal en 149 (29.4%) pacientes.- Entre los tres primeros diagnósticos: 344 (67.9%) pacientes.- Nº de muertes: 40 (7.9%)

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Pérez-Molina et al. J Travel Med. 2017; 24: 1-7

XVI Jornada de Medicina del Viajero

XVI Jornada de Medicina del Viajero

• Red española colaborativa de centros donde se realiza asistencia relacionada con la Salud Internacional tanto a nivel hospitalario como de atención primaria

• Empezó su actividad en 2009.• Actualmente hay 22 centros.• Tiene una base de datos donde se registra la

información de viajeros e inmigrantes atendidos en estos centros.

+REDIVIXVI Jornada de Medicina del Viajero

00

3 centros

2 centros

6 centros1 centro

1 centro

1 centro

7 centros

1 centro

XVI Jornada de Medicina del Viajero

• Estudio retrospectivo relizado en los centros incluidos en +REDIVI.• Periodo: Enero 2009 – Febrero 2017.• Objetivo del estudio: describir las características epidemiológicas, clínicas y

microbiológicas de los pacientes diagnosticados de estrongiloidiasis importada.

• Fases del estudio:• Selección de los pacientes de la base de datos de +REDIVI con el código

diagnóstico 203 (estrongiloidiasis no complicada) ó 636 (síndrome de hiperinfestación por Strongyloides stercoralis).

• Explotación de la información registrada en la base de datos.• Se solicitó una “información extra” a los centros participantes: coinfección por

HTLV-1, recuento de eosinófilos, técnicas microbiológicas realizadas, tratamiento y seguimiento (hasta 2 visitas de control).

MétodosXVI Jornada de Medicina del Viajero

• Eosinofilia: recuento de eosinófilos ≥ 450 cels/mm3 y/o ≥ 5%. • Diagnóstico de infección por S. stercoralis:

• Confirmada: detección de larvas (test parasitológico positivo).• Probable: serología positiva + eosinofilia.• Posible: serología positiva.

• Evolución:• Curación: serología negativa/reducción del 60% + no eosinofilia + no test

parasitológico positivo.• Curación probable: no control serológico + test parasitológico negativo + no

eosinofilia O serología negativa/reducción del 60% + persistencia de la eosinofilia.

• Fracaso: test parasitológico positivo O criterio de curación (serología/eosinofilia) no alcanzado tras 6 meses de seguimiento.

• Sin información suficiente: criterio de curación (serología/eosinofilia) no alcanzado con un seguimiento menor a 6 meses.

DefinicionesXVI Jornada de Medicina del Viajero

• Coproparasitológico: técnica de concentración de formol-éter.• Cultivo específico de S. stercoralis:

• Cultivo en placa agar• Cultivo con carbón vegetal

• Detección de IgG anti-S. stercoralis sérica (ELISA): • SciMedx Corporation, Denville, NJ, United States.• NovaLisa Strongyloides, NovaTec Imunodiagnostica GmbH, Germany.• Strongyloides IgG IVD-ELISA, DRG Instruments GmbH, Germany.• AccuDiag Strongyloides IgG ELISA Kit, Diagnostic Automotion/Cortez

Diagnostics Inc, CA, United States.

Técnicas microbiológicasXVI Jornada de Medicina del Viajero

12,796 pacientes incluidos en +REDIVI hasta el 22/02/2017

1,245 pacientes con diagnóstico de infección

por S. stercoralis (9.7%).

34 pacientes excluidos:- Codificación errónea.- Duplicados.

1,279 pacientes con código diagnóstico

203/636.

Diagrama de flujo de pacientesXVI Jornada de Medicina del Viajero

CaracterísticasNúmero de pacientes (n=1245)

Información demográfica Sexo, hombreEdad, años

590 (47.4%)38.3 (SD 12.9)

Grupos epidemiológicosInmigrantesVFRViajeros

833 (66.9%)338 (27.1%)

74 (6%)

InmunosupresiónNingunaInfección por VIHFarmacológicaTrasplante de órganoOtras

1165 (93.6%)55 (4.4%)15 (1.2%)5 (0.4%)5 (0.4%)

Presentación clínicaEstrongiloidiasis no complicadaSíndrome de hiperinfestación

1240 (99.6%)5 (0.4%)

Motivo de consulta(n=1245)

Alteraciones de laboratorio 512 (41.1%)Cribado estado de salud 491 (39.4%)

Síntomas digestivos 105 (8.4%)Manifestaciones cutáneas 59 (4.7%)

Fiebre 33 (2.7%)Síntomas respiratorios 9 (0.7%)Musculoesqueléticos 8 (0.6%)

Síntomas cardiovasculraes 7 (0.6%)Adenopatías 4 (0.3%)

Síntomas neurológicos 3 (0.2%)Síntomas urinarios 2 (0.2%)

Otros 12 (1%)

Resultados

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Inmigrantes (n=833)Tiempo residencia en España, años 6.8 (SD 5.4)

Área geográfica de origenSudaméricaÁfrica subsaharianaAmérica Central + CaribeAsia Norte de ÁfricaEuropa

566 (67.9%)191 (22.9%)

38 (4.6%)29 (3.5%)5 (0.6%)4 (0.5%)

Viajeros (n=74)Duración del viaje, días 45 (IQR 19.7-227)

Área geográfica de destinoÁfrica subsaharianaSudaméricaAsiaAmérica Central + CaribeNorte de ÁfricaOceanía

31 (41.9%)18 (24.3%)14 (19%)9 (12.2%)1 (1.4%)1 (1.4)

Características del viajeConsejo previajeViaje de alto riesgo

33 (55.4%)60 (81.1%)

VFR (n=338)Duración del viaje, días 30 (IQR 30-60)

Área geográfica de destinoSudaméricaÁfrica subsaharianaAsiaAmérica Central + CaribeNorte de África

217 (64.2%)65 (19.2%)35 (10.4%)

17 (5%)4 (1.2%)

Características del viajeConsejo previajeViaje de alto riesgo

18 (5.3 %)328 (97%)

Bolivia 346 (41.5%)Ecuador 96 (11.5%)

Guinea Ecuatorial 71 (8.5%)

Tailandia 6 (8.1%)Bolivia 5 (6.8%)

Ecuador 4 (5.4%)

Bolivia 108 (32%)Ecuador 60 (17.8%)

Guinea Ecuatorial 37 (10.9%)

Resultados

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Otras infecciones(n=1245)Enfermedad de ChagasInfección tuberculosa latenteEsquistosomiasisInfección por VIHSífilisInfección por VHBLarva migrans visceralUncinariasGiardia lambliaTeniasisMalariaFilariasisTrichuris trichiuraEntamoeba histolyticaArbovirosisTuberculosisAscaris lumbricoidesInfección por VHcLarva migrans cutánea

272 (21.8%)75 (6%)63 (5%)

55 (4.4%)43 (3.4%)37 (2.9%)32 (2.5%)25 (2%)

24 (1.9%)20 (1.6%)18 (1.4%)18 (1.4%)18 (1.4%)16 (1.3%)13 (1%)9 (0.7%)6 (0.5%)3 (0.2%)3 (0.2%)

Resultados

XVI Jornada de Medicina del Viajero

1,062 pacientes con “información extra” disponible (85.3%).

12,796 pacientes incluidos en +REDIVI hasta el 22/02/2017

1,245 pacientes con diagnóstico de infección

por S. stercoralis (9.7%).

34 pacientes excluidos:- Codificación errónea.- Duplicados.

1,279 pacientes con código diagnóstico

203/636.

Diagrama de flujo de pacientesXVI Jornada de Medicina del Viajero

Datos analíticos y microbiológicos (n=1062)Eosinofilia

Leve (< 1000 cels/mm3)Moderada (1000-3000 cels/mm3)Grave (> 3000 cels/mm3)

867 / 1055 (82.1%)490 / 867 (56.5%)356 / 867 (41.1%)

21 / 867 (2.4%)

Infección por HTLV-1 9 / 224 (4%)

Técnicas microbiológicasTécnica de formol-éterCultivo específico de S. stercoralisSerología de S. stercoralis

173 / 995 (17.4%)145 / 643 (22.5%)935 / 946 (98.8%)

Diagnóstico de infección por S. stercoralisConfirmadaProbablePosible

233 / 1062 (21.9%)648 / 1062 (61%)

181 / 1062 (17.1%)

ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero

Hubo 561 pacientes en los que las tres técnicas fueron realizadas

Positivo en 52 pacientes

9.3%

Positivo en 84 pacientes

15%

Positivo en 554 pacientes

98.8%

Resultados

Técnica de formol-éter Cultivo específico de S. stercoralis

Serología de S. stercoralis

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Información sobre el tratamiento (n=968)Ivermectina

150mcg/Kg/día vo200mcg/Kg/día vo200mcg/Kg/día vo + 200mcg/Kg/día sc

875 (90.4%)94 (9.7%)

780 (80.6%)1 (0.1%)

Albendazol400mg/12 horas vo 84 (8.7%)

CombinationIvermectina 200mcg/Kg/día vo + Albendazol

400mg/12 horas vo9 (0.9)%

Duración del tratamiento con

ivermectina(n=884)

1 día: 31 (3.5%)2 días: 840 (95%)

4 días: 9 (1%)7 días: 3 (0.4%)20 días: 1 (0.1%)

Duración del tratamiento con

albendazol(n=93)

3 días: 5 (5.4%)5 días: 34 (36.6%)6 días: 1 (1.1%)

7 días: 48 (51.6%)8 días: 1 (1.1%)10 días: 2 (2.1%)15 días: 2 (2.1%)

Resultados

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Seguimiento (n=968)Número de controles

Sin control1 control2 controles

184 (19%)520 (53.7%)264 (27.3%)

Tiempo medio de seguimiento, meses 8 (SD 7.9)

Resultado del tratamiento (n=784)CuraciónCuración probableFracasoSin información suficiente

301 (38.4%)350 (44.6%)

54 (6.9%)79 (10.1%)

Resultados

81%

83%Éxito de tratamiento

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Comparación ivermectina vs albendazol

Cualquier duración Ivermectina (n=643) Albendazol (n=54) Valor P

Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009

Éxito de tratamiento 596 (92.7%) 49 (90.7%) 0.6

ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero

Comparación ivermectina vs albendazol

Cualquier duración Ivermectina (n=643) Albendazol (n=54) Valor P

Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009

Éxito de tratamiento 596 (92.7%) 49 (90.7%) 0.6

Duración tratamiento aceptable Ivermectina 1-2 días (n=631)

Albendazol 5-7 días (n=49) Valor P

Curación 279 (44.2%) 12 (24.5%) 0.007

Éxito de tratamiento 585 (92.7%) 45 (91.8%) 0.776

ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero

Comparación ivermectina vs albendazol

Cualquier duración Ivermectina (n=643) Albendazol (n=54) Valor P

Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009

Éxito de tratamiento 596 (92.7%) 49 (90.7%) 0.6

Duración tratamiento aceptable Ivermectina 1-2 días (n=631)

Albendazol 5-7 días (n=49) Valor P

Curación 279 (44.2%) 12 (24.5%) 0.007

Éxito de tratamiento 585 (92.7%) 45 (91.8%) 0.776

Duración tratamiento preferible Ivermectina 2 días (n=606)

Albendazol 7 días (n=32) Valor P

Curación 267 (44.1%) 8 (25%) 0.034

Éxito de tratamiento 563 (92.9%) 30 (93.7%) 1

ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero

Factores asociados a diagnóstico confirmado

Posibles factores Diagnóstico confirmado (n=233)

Diagnóstico no confirmado

(n=829)

Univariado (valor P)

Multivariado (OR y valor P)

Edad, años 39.4 (SD 12.7) 37.5 (SD 13.1) 0.058 OR 1.01 (0.99-1.02), p=0.181

Sexo, hombre 136/233 (58.4%) 384/829 (46.3%) 0.001 OR 1.69 (1.25-2.29), p=0.001

Inmigrante 136/233 (58.4%) 563/829 (67.9%) 0.007 OR 0.64 (0.47-0.87), p=0.006

Tiempo de residencia en España, años 5.6 (SD 4.3) 6.5 (SD 5.2) 0.050 -

Presencia de inmunosupresión 13/233 (5.6%) 58/829 (7%) 0.444 -

HTLV-1 positivo 3/55 (5.5%) 6/169 (3.6%) 0.692 -

Presencia de eosinofilia 219/232 (94.4%) 648/823 (78.7%) <0.001 OR 3.83 (2.09-7.04), p<0.001

Eosinofilia moderada/grave 113/232 (48.5%) 264/823 (32.1%) <0.001 OR 1.57 (1.15-2.14), p=0.004

Presencia de síntomas 40/233 (17.2%) 150/829 (18.1%) 0.744 -

Resultados

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Factores asociados a curación

Posibles factores Curación (n=301) No curación (n=404)

Univariado (valor P)

Multivariado (OR y valor P)

Edad, años 40 (SD 12.5) 39.2 (SD 13.1) 0.132 OR 1.01 (0.99-1.02), p=0.132

Sexo, hombre 130/301 (43.2%) 214/404 (53%) 0.010 OR 0.64 (0.47-0.88), p=0.007

Presencia de inmunosupresión 27/301 (9%) 23/404 (5.7%) 0.094 OR 1.37 (0.73-2.56), p=0.314

HTLV-1 positivo 4/105 (3.8%) 3/47 (6.4%) 0.677 -

Presencia de eosinofilia 241/301 (80.1%) 367/403 (91.1%) <0.001 OR 0.49 (0.30-0.78), p=0.003

Eosinofilia moderada/grave 107/301 (35.5%) 161/403 (39.9%) 0.234 -

Diagnóstico confirmado 50/301 (16.6%) 128/404 (31.7%) <0.001 OR 0.44 (0.30-0.64), p<0.001

Presencia de síntomas 63/301 (20.9%) 59/404 (14.6%) 0.028 OR 1.42 (0.73-2.56), p=0.094

Tratamiento con ivermectina 285/299 (95.3%) 359/399 (90%) 0.009 OR 2.34 (1.23-4.47), p=0.009

Resultados

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Conclusiones• Limitaciones: estudio retrospectivo, diferentes técnicas microbiológicas,

tratamientos y esquemas de seguimiento.• Fortalezas: 1245 pacientes, 22 centros, técnicas serológicas, “vida real”.• Perfil demográfico: población joven, inmigrantes procedentes de

Sudamérica (Bolivia).• La mayoría de los pacientes estaban asintomáticos (80.5%).• Comorbilidades:

• 6.4% tiene algún tipo de inmunosupresión (infección por VIH).• 4% tiene infección por HTLV-1.• 21.8% tiene enfermedad de Chagas.

• 82.1% de los pacientes presentaba eosinofilia en el momento del diagnóstico.

• La serología de S. stercoralis ha resultado ser una técnica muy útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento.

• La tasa de curación ha sido superior en aquellos pacientes que recibieron ivermectina comparado con los que recibieron albendazol.

XVI Jornada de Medicina del Viajero