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Características de las agudizaciones de la EPOC.
Estudio GIANT
Marc MiravitllesFundació Clínic. IDIBAPSHospital Clínic. Barcelona
marcm@separ.es
Expectativas con el tratamiento de A-EPOC
Resultados de 1.100 entrevistas
en 5 países europeos y
EE.UU.
55%
40%
36%
27%
27%
23%
Curación más rápida
Mayor intervalo entre episodios
Menos efectos secundarios
Mayor capacidad para lasactividades cotidianas
Menor coste del tratamiento
Mejor dosificación
Expectativas sobre el tratamiento antibiótico
Miravitlles, Anzueto, et al. Respir Med 2007; 101: 453-460
Preguntas
• ¿EPOC o bronquitis crónica?• ¿Agudizaciones o agudizaciones
infecciosas?• ¿Agudizaciones de la EPOC o
agudizaciones en la EPOC?
A sustained worsening of the patient’s condition, from the stable state and
beyond normal day-to-day variations, that is acute in onset and necessitates a
change in regular medication in a patient with underlying COPD.
Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398s-410s
Definición de agudización
A sustained worsening of the patient’s condition, from the stable state and
beyond normal day-to-day variations, that is acute in onset and necessitates a
change in regular medication in a patient with underlying COPD.
Definición de agudización
Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398s-410s
An exacerbation was defined as any two major symptoms or one major and one minor symptom, present for at least 2
consecutive days.
Minor: nasal congestion or discharge, sore throat and increased chest tightness, whezze or cough
Seemungal et al. AJRCCM 1998; 157: 1418-1422
Definición de agudización
An exacerbation was defined as any two major symptoms or one major and one minor symptom, present for at least 2
consecutive days.
Minor: nasal congestion or discharge, sore throat and increased chest tightness, whezze or cough
Seemungal et al. AJRCCM 1998; 157: 1418-1422
Definición de agudización
Calverley et al. Eur Respir J 2005; 26: 406-413
Mean values of symptom scores around the first exacerbation:Shortness of breathCoughChest tightnessNight-time awakening
Evolution of symptoms during E-COPD
Wilkinson et al. AJRCCM 2004;169:1298-1303
Delay between onset and treatment (days)
24
18
12
6
0Sym
ptom
reco
very
tim
e (d
ays)
7 140
Efecto del tratamiento precoz E-EPOC
Coeficiente de regresión 0,42 días/día retraso.IC=0,19-0,65; p<0,001
¿Duración?
¿Porqué necesitamos una duración mínima?
¿Existen recuperaciones espontáneas tras 2, 3 o 4 días?
¿Son precisos 1, 2 o 3 días de síntomas para evitar el error diagnóstico?
The occurrence of increased dyspnea, sputum volume, and sputum purulence
was defined as type-1 exacerbation. Type-2 exacerbations were defined as
occurring when 2 of these 3 symptoms were present . Type-3 only 1 of the 3 in
addition to......
Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204
Definición de agudización
Tipos I y II:Validados en EPOC (no en BC).FEV1<70%; FEV1/FVC<70%;TLC>80% y FEV1<80% tras
broncodiladorFEV1= 33,9%
Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204
Definición de agudización
“Gravedad de la agudización= gravedad de la enfermedad de
base más la gravedad del episodio agudo.”
Gravedad de la agudización
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
FEV
1.0
valu
e (m
l)
H. influenzaeS. pneumoniae
P. aeruginosaM. catarrhalis
OtrosNon-PPMs
Etiología AEPOC y FEV1
Miravitlles et al. Chest 1999; 116: 40-46
PMN>25 Gram(+) Cutivo(+) >10(7) ufc
Purulento (n=87)Mucoide (n=34)
Caracterización de las agudizaciones de la EPOC
Stockley et al. Chest 2000;117:1638-1645
%
Soler et al. Thorax 2007; 62: 29-35
Etiología de las A-EPOC
Relación entre las características del esputo y el CBP en pacientes con A-EPOC
Definición de BC
Bronquitis crónica:Presencia de tos con expectoración
durante al menos 3 meses en dos años sucesivos, tras descartar otras causas
de tos crónica.
ATS guidelines COPD. AJRCCM 1995
Entre 481 individuos de edad media 50 años, sólo el 11,6% de los que declararon sufrir BC la tenían.Incluso sólo el 12,5% de las BC diagnosticadas por el médico
cumplían criterios.
Bobadilla et al. Chest 2002; 122: 1234-1239
Bronquitis crónica
• Edad media: 50-60; intervalo 18-90 años• Inclusión de 20-25% de no fumadores• Función pulmonar (si existe)
FEV1 entre 0,4 y 6,3 litros• Excluyen comorbilidad
Estudios existentes en ABC
Bronquitis crónica
Miravitlles, et al. Eur Respir J 2004; 24: 896-897
NAC AEPOC LUEGO...
Prev. sano Prev. enfermo Estado basalSiempre infección No siempre Criterios de infección Recuperación total Secuelas Criterios de curaciónPrueba diagnóstica No diagnóstico Criterios diagnósticosNo comedicación Comedicación Controlar fármacos No recurrencia Recurrencia Tiempo libre
EPOC no es NAC
Miravitlles. Ther Adv Respir Dis 2007; 1: 61-76
ERS/ATS Task force 2007.Outcomes for COPD pharmacological
trials: from lung function to biomarkers.Cazzola, MacNee, Martinez, Rabe. ERJ 2008
“An increase in respiratory symptoms over baseline that usually requires
medical intervention”Wedzicha & Miravitlles. Eur Respir J 2008;31:416-468
Definición de agudización
A-EPOC (no BC)
A. de EPOCPapel de lascomorbilidades A. en EPOC
Infecciosa No infecciosa
No bacterianaBacteriana
Basada ensíntomas
General:Basado en síntomas
¿Biomarcadores?
Definición de agudización
Estudio GIANT: 46 países participantes
LatinoaméricaBahamasBarbadosBrasilColombiaCosta RicaCuraçao
República Dominicana
EcuadorEl Salvador GuatemalaHondurasJamaicaMéxicoNicaraguaPanamáPerú
Trinidad y TobagoVenezuela
Oriente Próximo / África
BahrainCroaciaEgipto
JordaniaKuwaitLíbanoMarruecosOmánQatar
Arabia Saudí
Turquía
Emiratos Árabes Unidos
Suiza
Países Bajos
AlemaniaAustria
Europa
Hungría
Polonia
Eslovenia
Asia-Pacífico
Rep. Pop. China
Indonesia
Corea
MalasiaPakistán
Filipinas
SingapurTaiwanHong Kong
Estudio GIANT: participantes incluidos en el estudio
• Situación a: 1 de febrero de 2008
• Médicos incorporados: 7.751
• Datos de pacientes recibidos: 41.334
• Pacientes incorporados: 48.835
¿Cuáles son las características sociodemográficas básicas de los pacientes con
agudizacionesde la EPOC en Latinoamérica?
Tamaño de la muestra 2.049 pacientesSexo (varones/mujeres, %) 49,5/48,5
Edad (media, en años) 62,9Peso (medio, en kg) 69,7Estatura (media, en cm) 163,1IMC (media, en kg/m2) 26,2
Antecedentes de tabaquismo* (%) 65,3Laboralmente activos (%) 30,7
*Fumadores y ex-fumadores
11,4
34,1
25,922,9
0%
10%
20%
30%
40%
<1 1-5 >5-10 >10
¿Cuánto tiempo hace que padecen su enfermedad crónica?
años
¿Se efectuó una medición del FEV1* ?
77,6
22,4
0%
20%
40%
60%
80%
100%
No Sí
FEV1 medio = 1,5 litros
* FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primer segundo
51,3
28,3
17,9
30,1 30,6
37,0
26,9
19,3
50,4
0%
20%
40%
60%
menos de 45 entre 45 y 64 65 o más
No fumadoresFumadoresEx fumadores
Hábitos de tabaquismo: distribución por edades
años
¿Cuántas agudizaciones de la EPOC experimentaron los pacientes en los 12 últimos meses?
Número medio de agudizaciones de la EPOC en los 12 últimos meses: 2,5
4 exacerbaciones 10,0%
3 exacerbaciones18,9%
Ninguna exacerbación11,2%
> 4 exacerbaciones 10,6%
1 exacerbación20,9%
2 exacerbaciones 26,6%
Visitas al médico por agudizaciónen los 12 meses anteriores*
3,8
46,2
29,2
11,88,0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
0 1-2 3-4 5-6 >6
*Pacientes con al menos una exacerbación en los 12 meses anteriores
visitas
66,4
20,5
7,91,7 0,7 0,4
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 1 2 3 4 >4
Hospitalizaciones por exacerbaciónen los 12 meses anteriores*
*Pacientes con al menos una exacerbación en los 12 meses anteriores
El 31,3% de los pacientes fueron hospitalizados al menos una vez
hospitali-zaciones
17,3
25,0
42,3
49,2
23,2
14,6 11,9
5,8
0%
20%
40%
60%
0 1-5 6-10 >10
Días con actividades cotidianas afectadas(media 6,0)Noches con trastornos del sueño (media 4,1)
¿Durante cuánto tiempo se vieron afectados los pacientes por su anterior exacerbación?*
días/noches
*Datos correspondientes a la exacerbación anterior
22,2
75,7
0%
20%
40%
60%
80%
100%
No Sí
*Pacientes con al menos una exacerbación en los 12 meses anteriores
¿Recibieron antibióticos los pacientes en su anterior agudización de la EPOC?*
Sulfonamidas y trimetoprim 4,9%
Fluoroquinolonas 38,9%
Penicilinas 26,2%
Macrólidos 16,2%
Cefalosporinas 13,3%
¿Cómo clasifican los médicos la intensidad de la agudización de la EPOC ?*
• Determinada en el momento del diagnóstico
Grave20,6%
Moderada62,4%
Leve15,7%
68,158,0
65,8
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Agravamiento de la disnea
Aumento de la purulenciade la expectoración
Aumento del volumende la expectoración
Principales síntomas de la agudización de la EPOC (Anthonisen)
Uno o ningúnsíntoma mayor
9%Un síntoma mayor + síntomas menores*
27%
Dos sínt.mayores
30%Tres sínt.mayores34%*Infección de las vías respiratorias
superiores, tos, fiebre
25,431,541,1
32,834,6
35,1
41,733,9
23,8
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<45 >=45 y <65 >=65
1 sínt. mayor + sínt. menores 2 sínt. mayores 3 síntomas mayores
¿Con qué gravedad se ven afectados los distintos grupos de edad?
añosn=682n=202 n=908
Porcentajes calculados con respecto al total de pacientes que presentaban al menos un síntoma mayor y uno menor
Moxifloxacino una vez al día; pero ¿durante cuánto tiempo?
(duración del tratamiento)
10 días17%
7 días26%
5 días46%
otros10%
Tiempo hasta la mejoría / recuperación
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10
Mejoría: media 3,2 díasRecuperación: media 6,0 días
días
Modelo de regresión polinómico de 5.º orden
Comparación de las características de los pacientes en las distintas áreas del estudio
Latinoamérica(n=2,700)
Europa(n=10,857)
Oriente Medio(n=4,350)
AsiaPacifico(n=28,561)
Datos sociodemográficosEdad media (años) 63.1 60.5 48.5 57.1
Sexo femenino (%) 48.4 43.2 26.6 34.0
Historial de la enfermedad
Bronquitis crónica > 5 años (%) 46.9 55.7 28.6 31.9
Medición del FEV1* (%) 26.9 34.3 9.4 9.7
FEV1 medio (litros) 1.5 1.8 1.9 1.6
Exacerbaciones en los 12 meses anteriores
2.4 2.2 2.8 2.4
Repercusión sobre el paciente
Días con afectación de las actividades cotidianas
5.8 7.6 4.0 4.2
Noches con trastornos del sueño 3.9 4.7 3.2 2.8
* FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primer segundo
Tratamiento de las exacerbaciones y utilización de recursos
Latino-américa
Europa Oriente Medio
Asia-Pacifico
Tratamiento para las vías respiratoriasCorticoesteroides (inhalados u orales) (%)
51.1 54.3 44.0 26.7
Prescripción de antibióticos para la exacerbacón anterior de la EPOC (%)
72.2 77.0 74.7 66.0
Utilización de recursosN.º medio de visitas al médico
(por año)3.0 4.4 3.0 2.6
Comparación de la gravedad de las agudizaciones en Latinoamérica, Europa, Medio Oriente y Asia-Pacífico
Latino-américa
Europa Oriente Medio
Asia-Pacifico
Pacientes con tipos 1 y 2 según Anthonisen (%)
63.4 72.4 64.9 50.9
Pacientes con aumento de la expectoración purulenta (%)
56.2 64.5 55.6 39.6
Exacerbación calificada como grave por el médico (%)
20.6 28.4 26.5 13.7
La agudización de la EPOC en Latinoamérica tiene un impacto
significativo en la vida de los pacientes
• En promedio, los pacientes sufrieron 2,5 agudizaciones en el último año
• Las actividades cotidianas del paciente se ven afectadas durante una exacerbación; esta repercusión se prolonga durante 6 días
• Casi el 50% de los pacientes acudió a su médico más de dos veces en los 12 últimos meses
• El 75% de todos los pacientes fueron tratados con antibióticos en su última agudización
Es posible mejorar el seguimiento de los pacientes con agudización de la
EPOC
• El FEV1 puede constituir una indicación del tipo de microorganismo presente1,2
• Sin embargo, el FEV1 no se mide de forma sistemática (sólo en el 22,4% de los pacientes)
1Miravitlles et al. Chest 1999; 116: 40–6; 2Eller et al. Chest 1998; 113: 1542–8
* FEV1: Volumen respiratorio máximo en el primer segundo