Etapa neonatal

José Francisco Hernández Puga

Objetivos específicos

• Describir el curso normal del crecimiento y desarrollo, analizar las condiciones que confieren peculiaridades anatómicas, fisiológicas y psicológicas . Describir los factores de riesgo para el crecimiento y el desarrollo

Concepto

• La etapa se extiende desde el nacimiento hasta los 28 días de vida extrauterina.

Se divide en 2 periodos:

• Hebdomadario(Nn inmediato): primeros 7 días de vida

• pos hebdomadario(Nn tardio): 8 a 28 días de edad

Crecimiento y desarrollo

• Crecimiento: incremento en peso y talla

• Desarrollo: comprende la capacidad de madurez funcional de los elemento antes mencionados incluido el desarrollo psicológico

Principales Características del crecimiento y desarrollo

• Índice de crecimiento corporal mayor en comparación con otros lapsos iguales

• Ritmo acelerado de desarrollo en el orden orgánico y mental

Especial relevancia

• Establecimiento y regulación autónoma de funciones vitales como la respiración, termorregulación y funcionamiento cardiaco

• Que son determinantes para supervivencia del paciente y desarrollo posterior del individuo

• Crecimiento: va a estar ligado a factores genéticos, socio económicos, culturales, emocionales, y nutricionales.

• Desarrollo: sus manifestaciones principales están encaminadas a la regularizar funciones fisiológicas en su nuevo ambiente y presentar acciones reflejas.

• Lo anterior enmarca al RN dentro de dos aspectos preponderantes observables, que son los de dormir y alimentarse.

• Pero por ello no deja de establecer interacciones con el ambiente y con la madre

Tipos de crecimiento

• El crecimiento en distintos aparatos y sistemas no ocurre simultáneamente ni con la misma velocidad en todo el organismo por lo cual se tomaran en cuanta cuatro tipos primordiales:

Tipos de crecimiento

• Crecimiento de tipo general

• Crecimiento de tipo neural

• Crecimiento del tejido genital

• Crecimiento del tejido linfoideo

Crecimiento de tipo General

• RN: 80% agua 2 años: 60%

95% de los RN:• Peso: 2.6 -- 3.8 kg • Talla: 45 – 52 cm • PC: 33 – 37 cm

Crecimiento de tipo General

• Durante el periodo hebdomadario el peso puede disminuir en un 10%.

Al final del periodo neonatal • la ganancia ponderal aprox. 750g• Talla aumenta un prom. de 3 – 4cm

Crecimiento de tipo General

• En forma paralela se lleva acabo el desarrollo psicológico, estimulado por cuidados y calidez afectiva de la madre

• En esta etapa predomina la conducta refleja

Crecimiento de tipo Neural

• El cerebro humano tiene su pico máximo de crecimiento en la etapa prenatal

• Al nacimiento el cerebro presenta ¼ (350gr) de su peso final (1,350gr).

Crecimiento de tipo Neural

En el periodo neonatal se continua con:

• Multiplicación neuronal

• Incremento en el número de células de la neuroglia

• Complejidad de conexiones dendríticas

• Mielinización de terminaciones nerviosas

Crecimiento de tipo Neural

Se da Perfeccionamiento de la actividad neurovegetativa:

• Se observa en la presencia de reflejos que representan una función neuronal primitiva, liberada a nivel tallo cerebral y medula espinal, Al margen de la inhibición cerebral superior

Crecimiento de tipo Neural

• la ausencia de estos reflejos sugiere depresión del SNC y su presencia después del sexto mes de vida indica daño neurológico

Crecimiento del tejido Genital

• 90% de RN a termino muestran testículos en bolsa escrotal

• 5% de los que no han descendido lo hacen a los 3 meses de vida extrauterina

• El prepucio esta adherido al glande durante toda la etapa

Crecimiento del tejido Genital

• Ovarios: su peso se duplica a los 6 meses de edad

• Útero: involuciona durante las primeras semanas de vida y permanece en el estado de latencia hasta el inicio de la pubertad

Crecimiento del tejido linfoideo

• 3er lugar en velocidad De crecimiento

• timo :pesa al nacimiento de 12 a 15 g con amplias variaciones

• Bazo: sigue el crecimiento de tipo general

• Tejido linfoide y ganglios: crecimiento lento y constante

Crecimiento en sentido cronológico y progresivo de las partes del organismo

Cabeza

• Representa ¼ de la talla y permanece así durante esta etapa

• Relación cráneo-cara 8:1

• Fontanela anterior: amplia forma romboidal mide 2.5 – 4cm sentido AP en el 90% se cierra entre los 7 – 19 meses.

• Fontanela posterior: puede estar cerrada al nacimiento o hacerlo durante esta etapa

• Las demás fontanelas suelen estar cerradas

cuando son grandes pueden estar asociadas a:

• Osteogénesis imperfecta• Hipotiroidismo• Hipertensión intracraneana

Cuando son pequeñas debe descartarse la posibilidad de:

• Craneosinostosis• Infecciones adquiridas intra útero• microcefalia

• Puede haber cabalgamiento de los huesos craneales, se considera normal y se corrige durante los primeros días .

• Moldeamiento: variación en la forma de la cabeza por la adecuación a la morfología del canal de parto

• Senos maxilares y etmoidales: pequeños

• Senos frontales y esfenoidales: no se han desarrollado.

Cara

• Crecimiento vertical se produce por etapa según las necesidades respiratorias

• Crecimiento AP: escaso

OJOS

• Al nacimiento incapaces de enfocar

• Se puede fijar la vista sobre personas u objetos brillantes

• Flujo lagrimal necesario para mantener húmeda la superficie Corneal.

• La aparición de llanto ente 3ª y 4ª semana de vida

OJOS

• Movimiento oculares: no coordinados

• Puede haber estrabismo transitorio y nistagmo horizontal rápido y bilateral de corta duración sin implicar patología

Nariz

• Rinofaringe y fosas nasales de calibre reducido, fácil obstrucción aun con secreciones normales

• La respiración del RN es por la nariz , de tal modo que una atresia de coana puede llevar a una dificultad respiratoria grave

Oído

• Trompa de Eustaquio: corta y horizontal

• Tímpano: opaco

• Audición: se establece al nacimiento cuando se drena el liquido amniótico del oído medio

Boca

• Adecuada para la succión (reflejo de origen medular).

• Esta menos capacitada para la impulsión del bolo alimentario, aun que la deglución se lleva acabo normalmente.

• Esto apoya que la ablactación se inicie a los 4 a 6 meses de vida

• Glándulas salivales: desarrollo completo a los 3 meses .

• Secreción salival: escasa pero suficiente

• Capacidad gástrica: al nacimiento 25 – 40 ml Al mes 90 a 150ml

• Tiempo de vaciamiento gástrico: 2 – 3 horas

• Esfínter esofágico inferior: inmadurez fisiológica permite la regurgitación sobretodo los primeros días

• Píloro: función normal

• Cólicos intestinales: frecuentes por la incompleta Mielinización , provoca movimientos de mezcla y propulsión relativamente inadecuados.

• Mucosa intestinal, jugos gástricos y pancreáticos, bilis son capaces de realizar correcta digestión, aunque presenta dificultad para el desdoblamiento de las grasas saturadas y coágulos grandes de proteínas

• Hígado palpable: 1- 2 cm debajo del borde costal derecho

Abdomen

• Levemente escafoide al nacer se volverá protuberante cuando el intestino se llene de aire .

• Diastasis de rectos anteriores es normal

• Muñón umbilical: momificado y desprende 6- 10 días de edad

• Hernias umbilicales: comunes

• Si el anillo herniario mide menos de 1.3 cm probablemente se cerrara de forma espontanea

Tórax

• Respiración se lleva acabo principalmente por diafragma.

• Auscultación: hay rudeza respiratoria, los bronquios son relativamente grandes.

• FR: primeros días 40- 60/min 25- 40/min al mes

• FC: 140- 160/min al nacer 120 – 140/min al mes

• Choque de la punta : 3º y 4º Espacio InterCostal izquierdo en línea media clavicular

• Al nacimiento las extremidades inferiores han crecido menos con respecto a las superiores con una relación aproximada de segmentos de 1.69.

• Timo: aumentado de tamaño: puede dar la imagen de ensanchamiento de mediastino superior

Sangre

• RN Contiene 80% de HbF: Capta 02 a tensiones mas bajas, pero su capacidad de trasporte y liberación total es menor que la del adulto.

• Eritrocito vida media de 65 – 100 días

• Hb: 19g/ dL los primeros 3 días 12g/ dL al mes

• Leucocitos: 5,000 – 14,000mm3 los primeros 3 días 4,000 – 7,000 al mes

• en principio predominan polimorfo nucleares y a las dos semanas predominan los linfocitos

Inmunoglobulinas

• Al nacimiento: IgG 30% mayor que el de la madre pero se igualan a la semana

• Debido a que IgA no se transfiere por via placentária , casi no se detecta em la sangre de cordón umbilical al nacer 1.9 mg/ dL al mes

• IgM: debido a que no existen transportadores, valores >20 mg/dL indican infección intrauterina o estimulación inmunológica

• Esta deficiencia relativa de IgM se asocia a una mayor frecuencia de infecciones por gramnegativos.

• E.Coli, Klebsiella, P. Mirabilis, Acinetobacter. P. aeruginosa, Serratia, Enterobacter.

• En los RN se han demostrado defectos en la síntesis de Ac específicos, complemento, fagocitosis, producción de interferon, generación de IL y linfocinas.

• Esto indica que las infecciones sean mas graves en esta etapa

Signos vitales

• Temperatura: rectal 36.5 – 37 oC • Tensión arterial por blanqueamiento: es en

promedio menor de 55mmHg • FR: primeros días 40- 60/min 25- 40/min

al mes

• FC: 140- 160/min al nacer 120 – 140/min al mes.

Regulación del crecimiento posnatal

• Se establece a finales del primer trimestre del embarazo con niveles elevados

• 2 péptidos + -

• En prematuros la concentración de GHRH por falta de producción de SS por inmadurez

• Secreción GH forma pulsátil

• IGFBP: baja, alta afinidad> igual a la porción extra membranosa del receptor esto hace que la determinación de esta da una valoración del edo. De los receptores

SS: hipotálamo, mucosa gástrica y cel. Delta pancreáticas

+: hipoglucemia, ingesta de proteínas

- : glucosa, > ác. grasos libres

Hígado: GH + Receptor= IGF´s e IGFBP´sFunc: hueso:

condrogénesisMúsculos y tejido adiposo: trasporte de glucosa, aminoácidos y lipólisis

Tipos de desarrollo

• Se tomara al neonato como un individuo que intenta estabilizar sus constantes fisiológicas.

• pero de ninguna manera podrá establecer una relación positiva y voluntaria con el medio ambiente debido a que no posee esquema mental alguno, ni de si mismo ni de su entorno.

Tipos de desarrollo

• Desarrollo neuromotor

• Desarrollo cognoscitivo

• Desarrollo afectivo

• Desarrollo psicosocial

Desarrollo neuromotor

Se mencionan reflejos que pueden encaminarse a:

• Supervivencia en etapas posteriores

• Vestigios filogenéticos: prensión palmar y plantar

• Aporte de nutrientes: succión y búsqueda

• Maduración neurológica: moro y babinski

Desarrollo cognoscitivo

• Se establece por factores constitucionales heredados pero se desarrolla y expresa por medio de factores ambientales y maternos.

• Spitz: etapas sin objeto

• Kanner: denomino etapa autista al primer mes de vida

• Freud: estado virgen o narcicismo primario

• Estímulos como: hambre, frio, calor, ruidos, voces, cambio de ropa y cambios de posición

• El neonato no distingue entre estímulos internos y externos ya que no tiene la percepción diacrítica.

• Poco a poco el niño ira depositando en su mente “huellas Mnémicas” MEMORIA

• Estímulos experiencia + o - estructura mental

• Los reflejos cambian a acciones con un fin determinado .

• A los 8 días de edad el bebe al ser cargado en posición horizontal , girara la cabeza hacia el pecho de la madre.

• Ya no es el reflejo de búsqueda si no una acción con un fin especifico

• Al mes de vida la esta conducta se incrementa y evoluciona al reconocimiento del pezón y a la asociación de mamar = leche

Desarrollo afectivo

Se tiene una inmadurez cortical en encéfalo por lo que en esta etapa los estímulos + y – no pueden derivar en una asociación afectiva pero a nivel diencefálico si se puede asociar a sensaciones placenteras o displacenteras

• Por lo que la teoría del “trauma del nacimiento” (O. Rank) y su expresión ansiosa y traumática posterior es poco viable .

Desarrollo psicosocial

• En esta etapa no es posible al bebe intervenir activamente en el proceso de interacción social debido a la falta de estructura mental cognitiva.

Pero en esta etapa los estímulos que desencadena el bebé por su presencia como:

• Ternura, protección, Cuidados en general y Alimentación

• Sirven como “estimulo llave” para el desarrollo de conductas sociales determinadas

Factores de Riesgo del Crecimiento y Desarrollo

Diferentes tipos de factores que afectan al crecimiento

• En cuanto agente

• En cuanto al huésped

• En cuanto al ambiente

Factores en cuanto al agente

Químicos:

• hipoxia y anoxia especialmente crónicas : afectan el crecimiento intrauterino o muerte

• Niveles altos de O2 ocasiona daño en mucosa

bronquial y produce retinopatía del prematuro que puede ocasionar ceguera permanente

Factores en cuanto al agente

Físicos:

• Frio: al provocar hipotermia al RN, incrementa el metabolismo basal y gasto energético, con consumo de oxigeno que puede llegar a ocasionar daño celular irreversible.

Factores en cuanto al agente

Mecánicos:

• Traumatismos: durante el embarazo puede desencadenar el trabajo de parto y condicionar prematurez

• Malformaciones uterinas: afectan al crecimiento del producto

Factores en cuanto al agente

Mecánicos

• Liquido amniótico: bandas fibrosas pueden producir constricciones y verdadera amputaciones, en particular extremidades

Factores en cuanto al agente

• Tóxicos: niveles elevados de bilirrubina indirecta pueden ocasionar daño neuronal irreversible

• Biológicos: virus inclusión citomegálica, rubeola, parásitos: Toxoplasma gondii, bacterias: Treponema pallidum

Factores en cuanto a huésped

Genéticos:

• Síndromes: Down y Turner

• Afección aun solo gen: acondroplastia

• Problemas de origen multifactorial: defectos del cierre del tubo neural, luxación congénita de cadera

Factores en cuanto a huésped

• Neuroendocrinos

• Se afecta el crecimiento y el desarrollo en los hijos de madres diabéticas y en los RN con hipotiroidismo congénito

Factores en cuanto a huésped

Prematurez• Las alteraciones fisiológicas, anatómicas y

enzimáticas, propias de la prematurez, influyen en forma negativa en el crecimiento y el desarrollo

Factores de riesgo del desarrollo

• Interés preventivo

• Factores específicos

Factores de riesgo del desarrollo

Interés preventivo

• Se centra en la detección, prevención y tratamiento en etapas oportunas para limitar la incidencia de trastornos psicológicos y desviaciones del desarrollo.

• Orientar sobre la normalidad en el niño contra suposiciones erróneas de anormalidad

Factores de riesgo específicos

• No es posible separar los factores de riesgo del crecimiento biológico y los del desarrollo psicológico.

• Prematurez: demandas de ajuste en la familia produce tensión

• Grado de inteligencia de la madre: asocia directamente al desarrollo intelectual del niño con bajo peso al nacer

• Al igual que el nivel socio económico y la estimulación sensorial

• Bajo peso al nacer: riesgo de < de C.I.

• Experiencias negativas y traumática: pueden asociarse a incidencia de complicaciones durante el parto y prematurez

• Actitud del padre: puede ayudar o dificultar el cuidado del RN

Evaluación del neonato

Evaluación del crecimiento

Medidas de:

• Peso • Talla• PC• Perímetro torácico• Relación de segmentos y brazada

• Relación con edad gestacional

• Toma de medidas basales para comparación posterior.

• Los incrementos se cotejan con tablas para la valoración del crecimiento.

Evaluación del desarrolloComportamiento esperado

Área neuromotriz

Reflejos primitivos: prensión palmar, plantar

Reflejos de subsistencia: búsqueda, succión

Reflejos por inmadurez: moro, babinski

Área cognoscitiva

Reflejos de búsqueda para la alimentación, modificados por condicionamiento

Comportamiento esperado

Área afectiva Reacciones de placidez ante el contacto corporal o auditivo

Área psicosocial Al finalizar el primer mes fija la mirada y mantiene una actitud de escuchar al oír voces

Evaluación del desarrollo

• Antecedentes clínicos de la madre

• AHF

• Ambiente socio cultural

• Ambiente económico familiar

• Valoración genética

• Valoración metabólica

Niveles de atención

Primario

• El medico general evaluara el crecimiento y desarrollo del neonato; en caso de detectar anormalidades, lo enviara a pediatría

Niveles de atención

Secundario

• El pediatra dará tratamiento a las anomalías detectadas y derivara al sub especialista correspondiente de acuerdo al problema encontrado