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ETIOLOGÍA Y MANEJO DE LA COMPLICACIÓN HEMORRÁGICA DE LA
HIPERTENSIÓN PORTAL: EL DESAFÍO
5° Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátricas. Buenos Aires, Agosto 2014.
Dr. Alejandro CostagutaSanatorio de Niños. Rosario, Santa Fe.
Características particulares de la hemorragia por várices en pediatría:
• Heterogeneidad de la población• Alta incidencia de etiología presinusoidal• Medición de los resultados en una escala de tiempo mayor• Tamaño pequeño de los pacientes• Cirrosis predominantemente colestáticas• Escasez de estudios bien diseñados (extrapolación de adultos)
En pediatría existen 2 modelos diferentes de Hipertensión Portal
Acta Gastroenterol Latinoam 2009;39(sup.2):S9(O16).
Distribución de centros de acuerdo al % de pacientes con hipertensión portal por obstrucción de la vena porta.
(encuesta argentina 2007 )
< 50%> 50%
Impacto de las complicaciones en la sobrevida del paciente cirrótico
1 2 3 4 5
Años
Sobr
evid
a (%
)
20
100
40
60
80Cirrosis Compensada
AscitisAscitis
SHR PBE
60
Hemorragia
INTRAHEPÁTICA(CIRROSIS)
PREHEPÁTICA(OBSTRUCCIÓN)
RR
El factor iniciador es el aumento de la Resistencia
P= F x R
Mecanismo de ruptura variceal
Presión variceal
T = P x r4 / w
r= radio del vasow= espesor parietal
Probabilidad de sangrado según patología
Obstrucción de la Vena Porta
Camarena C. 2002
Atresia de vías biliares
Ictéricos
Anictéricos
AVB: Sobrevida sin Tx en pacientes con sangrado por várices
Miga y col. J Pediatr 2001;139:291
La hemorragia por VE:
Aumenta la morbilidad y mortalidad Es frecuente en patologías prevalentes
(AVB, Obstrucción de la VP) Aparece precozmente
INTERVENCIÓN
Profilaxis Primaria
Hemorragia Aguda
Profilaxis Secundaria
Etapas en la historia natural de la hemorragia por várices
Hemorragia aguda: el riesgo de resangrado es máximo durante los primeros 5 días
0
10
20
30
40
50
60
5 días 2 semanas 6 semanas 6 meses 1 año 2 años
% Resangrado
Shneider B, et al. Pediatr Transplantation 2012;16:426-437
Hemorragia por várices: el tratamiento duplica la posibilidad de controlar el episodio
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sin tratamiento
Con tratamiento
Control de hemorragia aguda
D´Amico G, et al. Sem Liv Dis 1999;475-505
Hemorragia por várices: tratamiento
Medidas generales
• Hemodinamia• Hb 8-9 g%• SNG?• Antibióticos
Medidas específicas
• Drogas vasoactivas• Endoscopía• Rescate
+
La utilización de ATB reduce la tasa de resangrado No esperar cultivos: hacer profilaxis La diferencia se mantiene en el tiempo
ATB en la hemorragia aguda por várices de pacientes cirróticos
Hou y col. Hepatology 2004;39:746
Uso de ATB
0
10
20
30
40
50
60
70
En todos Cirr con riesgo Clínica de Inf NoEUROPA
ARGENTINA
SÓLO UN 50% INDICA ATB EN LA HEMORRAGIA AGUDA
Drogas vasoactivas:
• Reducen el flujo portal por vasocnstricciónesplácnica
• Ampliamente disponibles• Bajo costo relativo• Sencillez en la implementación • Pueden combinarse con otros tratamientos• Aceptable perfil de seguridad
Eficacia del octreótido
02468
101214
antes 1992 desde 1992
Requerimiento de balón para hemostasia
Abd El-hamid N, et al. JPGN 2008;47(5):630-634 Eroglu, y col. JPGN 2004;38:41-47
cis tir fala gli aspcisproarggli
CO
S-S
NH
cis tir fala gli aspcisprolisgli
NH
S-S
GLI
GLI
GLI
8- arginina-vasopresina(Vasopresina)
Triglicil-lisina-vasopresina(Terlipresina)
Receptores V1Receptores V2
Receptores V1Receptores V2
V1: músculo liso vascularV2: túbulos renales
Vasopresina y Terlipresina:
Hemorragia aguda: uso de drogas vasoactivas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Somatostatina Octreótido Terlipresina Otro No
Fármaco utilizado preendoscopía
Somatost Octreot Terlip Otro No
30% refiere haber utilizado Terlipresina
Encuesta argentina 2007 ESPGHAN 2010
56% refiere haber utilizado Terlipresina
Tratamiento endoscópico:ligadura vs esclerosis
¿Ligadura o Esclerosis?
Ligadura• Menor tasa de
complicaciones• Mayor simplicidad• Erradicación en menor
número de sesiones• Menor necesidad de
asistencia?
Esclerosis• Aplicable a niños pequeños• Mayor “comodidad” en
hemorragia activa• Aplicable a várices
pequeñas (tratamientos previos)
• Menor costo
Complementarias
Otros tratamientos en la hemorragia aguda:
• Hemospray: Paganelli M, et al. J Hepatol 2014
• Stent autoexpandible:Maufa F, et al. Int J Hepatol 2012 (aug)
• Factor VII recombinante: NO!Bendtsen F, et al. J Hepatol 2014
Hemorragia aguda: tratamiento de rescate
05
1015202530354045
TIPS Shunt Transeccion esofagica
Tx Balon No vivió tal circunstancia
Conducta ante el fracaso de tto endoscopico y farmacologico
05
101520253035404550
24 h 48 h 72 h > 72 h
Tiempo hasta el Tto de rescate
58% refirió al menos 1 fracasocon el tratamiento en agudo
El tratamiento de rescateestuvo disponible + 72 hsdel evento en la mayoría de los casos
Profilaxis primaria: hay datos suficientes en niños?
Tratamiento Ventajas Inconvenientes
β- bloqueo • Simple• Amplia disponibilidad• Económico• Eficacia demostrada (adultos)
• Difícil control • Efectos indeseables• Riesgoso en la hemorragia• Eficacia no demostrada (niños)
Endoscópico • Eficacia demostrada (niños)
• Invasivo• Alto costo• Complicaciones
0
10
20
30
40
50
No profilaxis Profilaxis
% sangrado según profilaxis con escleroterapia
Etiología n
Cirrosis¹ 86
No cirrosis² 14
Total 100¹ AVB n= 37² Obstrucción de la VP n= 9
Goncalvez M, et al. J Pediatr Surg 2000;35(3)401-5
Escleroterapia profiláctica: resultados a largo plazo
Sangrado por várices en AVB: impacto de la profilaxis primaria con tratamiento endoscópico
NO PROFILAXIS PROFILAXIS
• 75% sangró antes de los 2 años • 10% sangró antes de los 2 años
Duché M, et al. Gastroenterology 2013;145:801-807
¿Cuál es la historia natural del la Hipertensión Portal en este paciente?”
• Tratamiento endoscópico• Trasplante Hepático
Cirrosis descompensada
• Tratamiento endoscópico• TIPS / Shunt
Cirrosis compensada
• Tratamiento endoscópico• Rex
Sin enfermedad parenquimatosa
Álvarez F; J Pediatr 1997;131:798
Conclusiones:
• El tratamiento endoscópico es efectivo en detener la hemorragia por várices en niños, especialmente cuando se asocia a drogas vasoactivas
• El tratamiento endoscópico es efectivo en prevenir la hemorragia por várices (cirróticos y no cirróticos)
• Necesidad de coordinación con centros de alta complejidad para el manejo del 10 a 15% que no responde a las maniobras terapéuticas iniciales (tratamientos de “rescate”)
• No disponemos de datos confiables sobre el uso de propanolol en profilaxis 1ª y 2ª en niños
Evolución a largo plazo: el desafío permanente del Pediatra
• ¿Qué otras complicaciones enfrenta el paciente con Hipertensión Portal?• ¿Qué riesgos enfrentan las mujeres durante el embarazo? • ¿Cuál es el abordaje diagnóstico y terapéutico de las várices ectópicas?
“Sabio no es el hombre que proporciona las respuestas verdaderas, si no el que formula las preguntas verdaderas.”
Claude Lévi-Strauss
Hepatology 1998;27:1207
VE G II - III
VE G I
Antecedentesde sangrado
No antecedentes
“Estos datos no sustentan lapresunción de una reduccióndel riesgo de sangradodespués de la adolescencia”
Lykavieris P, et al. J Pediatr 2000;136:805
Riesgo de sangrado por várices en la obstrucción de la vena porta: largo plazo
RIES
GO A
CTUA
RIAL
DE
SAN
GRAD
O
RIES
GO A
CTUA
RIAL
DE
SAN
GRAD
O
EDAD (años) EDAD (años)
Factor VII recombinante (rFVIIa)
rFVII en sangrado variceal agudo: metaanálisisde 2 RCT contra placebo
Mejor resultado en sangrado activo durante endoscopía y Child > 8
La diferencia se pierde al 5º día (alta tasa de resangrado)
Ningún efecto de tratamiento detectable a los 40 días
Aumento de incidencia de eventos tromboembólicos
No incluyó pacientes <18 años Alto costo
Bendtsen F, et al. J Hepatol 2014
Endpoint compuesto: • falla en control de sangrado• resangrado• muerte
Evolución de la mortalidad por sangrado varicealen 20 años
Carbonell N, et al. Hepatology 2004;40:652
05
1015202530354045
1 2 3 4 51980 1985 1990 1995 2000
BALÓN • DROGAS VASOACTIVAS• ENDOSCOPÍA• ATB
%
2020?
Trombosis de la Porta: hígado sano
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt)
AASLD Practice Guidelines 2009
• Equivalente a un shunt quirúrgico• Limitación de tamaño en niños• Alto costo• Pocos centros disponibles• No mejora la sobrevida• Ideal en candidatos a Tx
Endotelina:aumento de la Resistencia portal
NO: aumento del Flujo portal
¿Por qué ocurre el sangrado de manera imprevisible?
INFECCIÓN
Trombosis de la Porta: resultado a largo plazo del tratamiento endoscópico
• 163 niños edad 7 a, seguimiento 3 a.• Reaparición de VE: 40%• 60% tienen VG al final del seguimiento• El tipo de VG empeora (IGV)• Empeora la Gastropatía hipertensiva• 10% resangra (todos por VG)
Itha S y col. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:196
Falla en controlar la
hemorragia*
TIPS SHUNT Tx Hepático
Sangrado visible continuo Inestabilidad hemodinámicaMás de 2 sesiones de hemostasia en 5 días Sangrado por Várices Gástricas
(*)
Sangrado activo Grado de Child Infección activa
Extrapolación de dosis utilizadas en sepsis Casos anecdóticos Ausencia de datos en hemorragia variceal
Terlipresina en niños: escasa experiencia publicada en patología digestiva
Resultado similar a escleroterapia / ligaduraMínimos efectos colaterales Fácil de administrar Ideal para tratamiento combinado
Octreótido en la HD por várices
Gut 1997;41:526-533
Eroglu, y col. JPGN 2004;38:41-47
Octreótido en niños: pocos datos de buena calidad
• Tasa de respuesta: 70%• Pocos pacientes• No controlado