Evaluación de la respuesta radiológica.Criterios RANO

Pseudoprogresión y Pseudorespuesta

Ana RamosHospital U.12 de Octubre.

Hospital U. Madrid Sanchinarro

Utilidad de la RM post-quirúrgica

Realizar RM post quirúrgica en las primeras 24-48horas1. Valorar el grado de resección2. Evita captaciones en los márgenes del lecho quirúrgico3. Detectar zonas de infarto (posteriormente pueden captar meses)

Captación2-4… meses

Wen et al. J Clinical Oncology 2010

Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology)

Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology)

Enfermedad medible:

10 mm de diámetro máximo (el eje más largo)

Enfermedad no medible

Lesiones con medidas unidimensionales (lineales)

Masas con márgenes no definidosLesiones con eje mayor < 1 cmNo puede tener respuesta solo enfermedad

estable

Problemas: Lesiones quísticas

Quiste de las cavidades quirurgicas

Nódulos adyacentes a un quiste

Parte sólida > 1 cmNo se mide el quiste

Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology)

1. Si están < 1cm se consideran conjuntamente.

2. Se den evaluar al menos las 2 mayores3. Se deben valorar las que más han crecido

(aunque no fueran lesiones diana en los controles

previos)

Lesiones múltiples?

Criterio

Capt Contraste

T2/FLAIR

Lesiones nuevas

Requerimientos

Respuesta Completa

Nada

Estable

No

Todos

CriterioRespuesta Completa

RespuestaParcial

Enfermedad Estable

ProgresiónRespuesta

Parcial

Disminución >50%

Estable o disminuida

No

Todos

Progresión

Aumento > 25%

Aumento

Si

Cualquiera

Enfermedad Estable

Disminución<50%Aumento < 25%

Estable o disminuida

No

Todos

Criterios RANO

Esteroides No Estable Estable o No aplicable

Sit. Clínica Estable Estable Estable

Problemas…

1-¿Qué ocurre con pacientes que desarrollan a) Nuevas lesiones captantes no medibles

b) Aumento < del 25%?

•No puede considerarse progresión•Se considera supervivencia libre de progresión

2- ¿Qué ocurre antiangiogénicos que aumenta la infiltración T2/FLAIR sin enfermedad medible?

• Se considera progresión

Problemas en el seguimiento de tumores

tratados

Hasta 6 meses post ttoPersiste meses

Pseudoprogresión

Predomina cambios post QT y RT (1 mes post-tto)

Barajas et al. Radiology 2009

Predomina el tumor (3 meses)

1 mes post QT y RT

3 meses post QT y RT

Pseudoprogresión

MR post RT-QT: Aumento de contraste que

posteriormente disminuye sin cambio en el tto

GBM : > Altura pico y < % recuperación

Cambios Post-tto : < Pico y mejor recuperación

RM-Perfusión fraccionadavalorar carga tumoral

Hu et al. Neuro-Oncology 2012

Bevacizumab6 meses

PLE: 40%

• Es un anticuerpo monoclonal que se une al factor vascular A de crecimiento endotelial (VEGFR-A)

• Bloquea la interacción con los receptores en la superficie de las celulas endoteliales

• Inhibe la angiogenesis– Disminuye la densidad microvascular

– Disminuye la permeabilidad vascular

– “Inhibe” el crecimiento tumoral

– Disminuye la presión intersticial

• La medición exclusivamente del componente captante en pacientes tratados con anti angiogénicos no es válida. Sobreestima la respuesta• Volumen tumoral no captante

• Imágenes de RM avanzada (DWI y RM Perfusión)

Antiangiogénicos

PseudoRespuesta

Antiangiogénicos

Enero 2012

Marzo 2013 Respuesta

Febrero 2013 Junio 2013 Diciembre 2013

PseudoRespuesta

Basal 3 meses 6 meses 9 meses 1 año0123456789

10

Volumen de tumor captante

Respondedores No respondedoresDIFU NO respondedores

6 semanas

GBM tratados con antiangiogénicos

Jain et al. J Neurooncol 2010

Evolución del componente captante en GBM tratado con Bevacizumab

Captación continua diminuyendo más

allá de los 3 primeros meses

Respuesta a los antiangiogénicos

Gerstner E R et al. JCO 2010;28:e91-e93

©2010 by American Society of Clinical Oncology

La restricción fuera de los limites de la lesión captante puede ser un predictor de progresión

de enfermedad

La habilidad de restricción en difusión para predecir progresión se produce

en pacientes con múltiples tratamientos no solo con antiangiogénicos

Neuro Oncol. 2010 May; 12(5): 466–472

EC FASE II de anti VEGF for recurrent GBM

Basal 1 día 1 mes 2 meses 3 meses

• Aparecen a los 4 ss.

• Evolución variable: se mantienenNecrosis atípica e hipoxia crónica . Necrosis gelatinosa

Etiología• Aumento de la viscosidad y de las proteinas• Hipoxia crónica ???con desbalance osmótico por depleción ATP. • Normalización de la vascularización seguido de destrucción

Bevacizumab:Restricción en DWI sin asociar captación

Mong et al. AJNR octubre 2012Rieger. J Neuroonc 2010

Restricción en DWI no tumoral ?

Marzo 2013Septiembre

2013Enero 2014

Antiangiogénicos: Normalizan la vascularización tumoral

RM-Perfusión

Valoración 1 mes Valoración 2 meses

Altura del pico Porcentaje de recuperación

RespondedoresNo

RespondedoresRespond

Intermedios

Nueva biomarcador en DSC

La Violette et al. Neuro-Oncology 2013

RANO

RM Postqca

Captación

DWI

RM-PerfusiónT2 -FLAIR

Laboratorio Postproceso

Antiangiogenicos FuturoSeguimiento

Para finalizar….