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Evaluación del progreso de la rehabilitación en pacientes con
reconstrucción de LCA por medio del formulario de
valoración subjetiva del IKDC
J H Leguizamon, A Braidot, P Catalfamo Formento1
Laboratorio de Biomecánica, Facultad de Ingeniería, Universidad Nacional de Entre Ríos, Ruta
10, Km 11, 3101 Oro Verde, Entre Ríos.
Resumen. Existen numerosos instrumentos de evaluación dirigidos a proveer información
sobre los resultados de una cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior (LCA) y
también a brindar información sobre el estado en el proceso de rehabilitación. Se presenta un
breve resumen de algunos de los formatos existentes relacionados específicamente a lesiones
de ligamentos de rodilla. Para este estudio se aplicó el formulario de evaluación subjetiva del
IKDC (FS-IKDC), a un grupo de pacientes (N=10) que habían sido intervenidos
quirúrgicamente para reconstrucción de LCA, atendían al mismo servicio de kinesiología y
seguían el mismo protocolo de rehabilitación. El formulario se aplicó en dos ocasiones: a los
cuatro y seis meses luego de la cirugía. Los resultados mostraron un progreso en la
rehabilitación de la mayoría de los pacientes analizados (comprobado por una diferencia igual
o mayor a 9 puntos en resultado del FS-IKDC entre las mediciones 1 y 2). Se constató que el
FS-IKDC es un instrumento de fácil y rápida aplicación, que aporta datos cuantitativos
respecto a la evolución efectiva del paciente y que podría aplicarse en la práctica kinesiológica
clínica cotidiana. Sin embargo, los resultados sugieren utilizar este como un componente más
de un protocolo de evaluación que permita tomar decisiones respecto al progreso del
tratamiento rehabilitador en conjunto.
1. Introducción
Durante las etapas posquirúrgicas y en tratamientos de rehabilitación se presenta la necesidad de medir
la evolución de los pacientes. Para esto normalmente se cuenta con un batería de herramientas de
clasificación genérica y evaluación diagnóstica que dependen de la patología inicial. Para describir la
enfermedad y el estado de salud se utiliza una clasificación, simultáneamente se lo analiza, por medio
de la interpretación de los datos que arroje una evaluación, para entender y decidir el procedimiento a
seguir.
1.1. Clasificaciones de la OMS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) es la encargada de emitir los estándares de diagnóstico
relacionados a estados de salud, mediante un sistema de clasificaciones utilizados a nivel mundial. Los
objetivos de los estándares son establecer un lenguaje común en asuntos de salud y enfermedad y
contribuir en la gestión epidemiológica y en el uso de la terminología en la práctica clínica. Esta
familia de clasificaciones, como se les denomina, facilita entre otros el análisis e interpretación,
recuperación y almacenamiento de información, comparación temporal y espacial de grupos
1 Autor para correspondencia. E-mail: pcatalfamo@bioingenieria.edu.ar
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poblacionales, incidencia y prevalencia de enfermedad, identificación de problemas relacionados,
otras características y circunstancias que afectan al individuo. Por lo tanto suministra una fuente
consistente de datos a los entes encargados en cada país de la gestión y administración de políticas de
salud.
La Clasificación Internacional de la Funcionalidad y la Discapacidad, CIF, (International
Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) de la OMS es la clasificación dirigida los
estados de salud y dominios relacionados con salud. Los dominios o partes en las que se clasifica el
estado de salud del individuo son el funcionamiento y la discapacidad, y los factores contextuales [1].
Los dominios a su vez están organizados en componentes. El dominio del funcionamiento y la
discapacidad, tiene como componentes las estructuras corporales, funciones corporales, las actividades
y la participación. El dominio de los factores contextuales incorpora los factores ambientales y
factores personales, aunque estos últimos no están incluidos en la clasificación sino como parte del
marco conceptual. La organización de la estructura de la CIF tiene como fin ayudar a identificar
factores para prevenir o mejorar la participación o integración de las personas a su ambiente laboral,
social o recreativo [2]
La CIF permite orientar un tratamiento médico a una deficiencia en la estructura corporal, un
programa de rehabilitación o de entrenamiento a determinadas actividades y dirigir las políticas
sociales y de salud pública a factores del entorno y bienestar común. Por tanto la denominación dentro
de una clasificación articula con el desarrollo de instrumentos de evaluación para la valoración de
resultados en procedimientos de intervención y programas de rehabilitación. Los cuestionarios de
evaluación subjetiva, las pruebas funcionales y escalas de valoración entre otras, van más allá de la
descripción de una condición y están dirigidos a cuantificar y cualificar a través del examen físico y
diagnóstico.
1.2. Instrumentos de evaluación
Dependiendo de la patología que se quiere evaluar, se utilizan distintos instrumentos. En particular en
patologías asociadas a la rodilla y dada la complejidad estructural y biomecánica de la misma muchos
tipos de instrumentos de evaluación han sido propuestos. En conjunto los instrumentos pertinentes a
ligamento de rodilla se pueden organizar para su análisis en cuestionarios, pruebas clínicas y pruebas
funcionales. La diferencia fundamental se encuentra en que los cuestionarios miden discapacidad y las
pruebas clínicas miden el nivel de deterioro [3]. La elevada prevalencia de lesiones de Ligamento
Cruzado Anterior (LCA) [4] ha hecho que los instrumentos de evaluación se orienten a valorar el
estado funcional antes y después de la lesión. También están orientados a comprender los procesos de
rehabilitación después de la reconstrucción de ligamento cruzado anterior (R-LCA), incluyendo otros
factores como patologías asociadas al paciente o nivel de actividad al momento de la intervención que
pueden alterar los resultado del tratamiento [5]. Los requisitos que debe cumplir todo instrumento de
evaluación son confiabilidad, validez y sensibilidad al cambio antes de ser aceptado para su
administración, esta última añadida recientemente como una importante propiedad psicométrica a
tener en cuenta. La sensibilidad al cambio, es definida como la habilidad de detectar cambios
clínicamente relevantes, de detectar mejoras o empeoramientos en el estado del paciente durante
períodos de evaluación distintos [6, 7].
Ya a comienzos de los 80 se reconocía la necesidad de comparar los resultados de distintas técnicas
quirúrgicas o distintos métodos de tratamiento. Sin embargo, esto no era posible dado que no existían
estándares de evaluación y se presentaba discrepancias en las escalas que presentaban valoraciones
subjetivas del estado de la rodilla. Tampoco era sencillo medir la evolución posterior a las cirugías. Se
habían hechos algunos intentos para cuantificar seguimientos en cirugías por lesión de ligamentos a
través de cuestionarios administrados por el mismo equipo de cirujanos y los datos obtenidos
presentados en escala porcentual [8]. Aunque no distinguía entre criterios objetivos, subjetivos y
funcionales estos cuestionarios sirvieron de base al desarrollo de numerosos esquemas de valoración
[9].
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La escala modificada de Lysholm originalmente publicada en 1982 [10] ha sido uno de los
formatos mas ampliamente utilizado desde su creación. Fue diseñada para ser aplicada por personal
calificado, con el objetivo de evitar sesgos, y con el fin de calificar inestabilidad de rodilla en
pacientes jóvenes. La escala evalúa entre otros, diferentes actividades y variadas intensidades, pero de
baja exigencia que con llevan en general a puntajes finales elevados.
Esto repercute en el análisis final que se hace de la evaluación, dado que en algunos casos la escala
muestra valores más elevados de lo que se esperaría del estado del paciente.
Otra característica de la escala es que no incluye examen físico sino que se centra más en la
percepción del paciente con respecto a sus actividades de la vida diaria (AVD). La escala introdujo el
término inestabilidad, definido como un síntoma [5], y reportado como una sensación de inestabilidad
en la rodilla. Luego de una primera versión, esta escala fue desarrollada y organizada en 8 parámetros
con máximo de 100 puntos en total [11]. Y fue dirigida más a evaluar el nivel del paciente en
actividades deportivas y laborales. Esta modificación destaca las variables más importantes dentro del
proceso de rehabilitación. La combinación de estas dos escalas continua siendo utilizada en el
seguimiento de cirugías de reconstrucción de LCA [12, 13] y estudios de rehabilitación de LCA [14].
La escala Cincinnati fue diseñada específicamente para valorar lesiones de LCA con énfasis en la
sintomatología y percepción del paciente sobre la funcional de su rodilla [15]. Desde su publicación ha
sido sometida a numerosas modificaciones y ha sido desarrollada para valorar síntomas y limitaciones
funcionales en actividades deportivas y de la vida diaria. El sistema de evaluación tiene 11
componentes que incluye examen físico, pruebas de estabilidad y hallazgos radiográficos, lo cual
resulta de gran utilidad en evaluación de lesiones múltiples de ligamentos. Posteriores estudios se
realizaron para determinar su validez, confiabilidad y sensibilidad al cambio [16]. Aunque utilizado
ampliamente tarda en ser completado y presenta cierto nivel de complejidad.
1.3. Uso de la valoración subjetiva (FS-IKDC)
La creación del Comité Internacional de Documentación de Rodilla, conocido como IKDC (por sus
siglas en ingles, International Knee Documentation Committee), surgió a partir de la necesidad de
implementar un sistema estándar de evaluaciones de ligamento que suministrara una terminología
común y universal. Si bien existían sistemas anteriores para evaluar lesiones de ligamentos y los
resultados de los tratamientos, estos presentaban la dificultad de asignar valores numéricos a factores
difíciles de cuantificar, lo cual desembocaba en asignación de valores arbitrarios que obstaculizaban
las comparaciones con otros sistemas. Los objetivos iniciales del sistema de evaluación serian facilitar
la publicación de resultados en tratamientos e intervenciones de rodilla [17], incluir los criterios
esenciales para evaluar resultados de forma reproducible y permitir la utilización del sistema en la
práctica clínica con o sin asistencia de un profesional experimentado [18].
La evaluación original incluye una sección de datos generales (documentación), una sección de
cualificación y una sección de evaluación. La evaluación, la parte más amplia, se compone de cuatro
áreas: valoración subjetiva, síntomas, rango de movimiento y examen de ligamentos. Fue diseñada
para ser usada antes de la reconstrucción y para el posterior seguimiento de los pacientes hasta 10 años
después de la cirugía.
El formulario de evaluación subjetiva de la IKDC (FS-IKDC) [18] surgió como anexo al formato
inicial y buscó ser una medida evaluativa para detectar mejoras o empeoramiento de los síntomas,
función y nivel de actividad deportiva experimentadas por los pacientes en variedad de condiciones,
incluidas lesiones en ligamentos, meniscos, cartílago y dolor patelofemoral. El formato de una hoja
consta de diferentes factores subjetivos tales como síntomas, actividades deportivas y habilidades
funcionales agrupadas en 18 preguntas. Las preguntas sobre actividades de la vida diaria incluyen
aspectos como caminar sobre diferentes superficies, subir y bajar escaleras, permanecer de pie,
arrodillarse, hacer sentadilla, sentarse con las rodillas dobladas y levantarse desde una silla. Y con
respecto a las actividades deportivas, el formato evalúa habilidades para correr, saltar con el miembro
involucrado, moverse, parar rápidamente y girar. En resumen el FS-IKDC fue diseñado para
representar síntomas y deterioro en la función y actividades deportivas por la lesión de rodilla y
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maximizar la confiabilidad, validez y sensibilidad al cambio. Con base en la evidencia, el FS-IKDC ha
mostrado ser un buen indicador para valorar la evolución de programas de rehabilitación en sujetos de
diferentes niveles actividad funcional [19-21].
De acuerdo a los criterios para certificar una prueba de este tipo, la validez y la confiabilidad fue
evaluada satisfactoriamente por Irrgang en 2001. La repetibilidad para la prueba se constata por la
consistencia en cuanto los sujetos estaban vinculados a un programa de rehabilitación e implica que el
estado del paciente cambió. Para el FS-IKDC un cambio de 9 puntos representa un verdadero cambio
en el estado del paciente, por el contrario cambio menores pueden considerarse erróneos [18].
Si bien el uso de las escalas es recomendado en la literatura y avalado por investigaciones respecto
a su confiabilidad, validez y sensibilidad, éstas no están presentes en la práctica kinesiológica
cotidiana. El objetivo de este trabajo fue, entonces, evaluar la aplicación del FS-IKDC para valorar el
progreso de pacientes con reconstrucción de LCA a corto plazo en pacientes que concurrían a un
instituto kinesiológico local.
2. Métodos
2.1. Sujetos
Para este estudio, se contactaron pacientes que asistían a un servicio de kinesiología en la ciudad de
Paraná. Los pacientes habían sido diagnosticados con lesión unilateral de LCA y todos habían sido
intervenidos quirúrgicamente con técnica de reconstrucción de injerto semitendinoso-recto interno.
Las intervenciones quirúrgicas se realizaron entre los meses de Junio y Octubre de 2010. Todos los
sujetos atendieron el mismo servicio de kinesiología y siguieron con un protocolo unificado de
rehabilitación que comenzó dos semanas después de la cirugía. Para la toma de datos se presentaron
10 sujetos (9 H y 1 M), edad 16 a 40 años (media 29,6 ± SD 9,5), peso 82.8 ± 16,2 kg, estatura 1,73 ±
0.05 m (Tabla 1).
Tabla 1. Características de los sujetos evaluados
Paciente N° E E RI TC TE1 TE2 CL
FS 2 22 D 4 5 7 Deporte de contacto
DA 2 40 I 6 4 6 Laboral
FF 1 40 I 1 4 NA Laboral
R 1 20 D 12 NA 6 Deporte sin contacto
EP 2 23 I 7 4 6 Deporte de contacto
AC 2 22 I 2 4 6 Deporte de contacto
O 1 SR SR SR NA 6 Laboral
CG 2 39 I ~60 4 6 Deporte de contacto
DY 1 31 I 4 4 NA Laboral
V 2 16 D <1 4 6 Deporte sin contacto N° E: Número de evaluaciones
E: Edad
RI: Rodilla intervenida (D: derecha, I: izquierda)
TC: Tiempo entre la lesión y la cirugía (en meses)
TE1: Tiempo entre la cirugía y la primera evaluación (en meses)
TE2: Tiempo entre la cirugía y la segunda evaluación (en meses)
CL: Causa de la lesión
SD: Sin reporte
NA: No asistió
Fueron informados del propósito del estudio y firmaron consentimiento informado antes de iniciar
el procedimiento. Los pacientes durante el período comprendido entre la cirugía y las evaluaciones
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cumplieron con el mismo protocolo de rehabilitación que incluye actividades de modalidades cinéticas
dirigidas y de modalidades físicas aplicadas por un profesional.
2.2. Procedimiento
El formulario de evaluación subjetiva IKDC fue administrado en dos oportunidades: 4 meses ± 1
semana luego de la cirugía y a los 6 meses ±1 semana luego de la cirugía. Las preguntas fueron leídas
por el evaluador. Para la interpretación de los resultados se analizan sólo los pacientes que asistieron a
las dos evaluaciones.
3. Resultados
De los diez pacientes contactados, seis completaron la segunda evaluación, dos no asistieron a la
segunda, uno no fue registrado con datos demográficos ni evaluación en la primera cita y otro solo
vino a la segunda evaluación. Para el procesamiento de los datos obtenidos en el FS-IKDC, se utilizo
una hoja del programa informático Microsoft Excel®, de acuerdo al instructivo del formato de
evaluación [18]. Los resultados se presentan en la tabla 2.
En los pacientes analizados la principal causa de lesión fue actividad de deporte de contacto (N=4).
El grupo etáreo predominante fue el de 16 a 23 años (N=4), 39 y 40 años (N=2).
Seis pacientes cumplieron con las dos evaluaciones en el tiempo programado. Todos los pacientes
reportaron seguir con el programa de rehabilitación 3 veces por semana durante al menos 3 meses,
tiempo que cubre la obra social, todos continuaron por su cuenta en programas particulares de
entrenamiento, salvo uno que manifestó continuar por 15 días luego del final del período de
rehabilitación cubierto y luego de un período de receso de aproximadamente un mes comenzó con
actividad física de propia iniciativa.
El nivel de actividad previo a la lesión reportado varió entre práctica de deporte algunos días a la
semana (N=3) y recibir entrenamiento y practicar deportes con frecuencia (N=3). Al momento de la
segunda evaluación cuatro habían reiniciado o iniciado programa de entrenamiento dirigido, todos los
días (N=2), 3 o 4 veces por semana (N=2) y los dos restante habían comenzado con trote.
De los seis pacientes que completaron ambas evaluaciones, cinco manifestaron una mejoría en la
segunda visita que se demostró por una diferencia en resultado de FS-IKDC entre las mediciones 1 y 2
igual o mayor a 9 puntos (Tabla 2). Un paciente presento una diferencia negativa.
Tabla 2. Calculo de los puntos del FS-IKDC para la primera y segunda evaluación y su diferencia
(Dif.)
IKDC
Paciente 1° 2° Dif.
FS 70,1 79,3 9,2
DA 69,0 88,5 19,5
FF 51,7 - -
R - 81,6 -
EP 64,4 74,7 10,3
AC 66,7 80,5 13,8
O - 59,8 -
CG 65,5 77,0 11,5
DY 54,0 - -
V 92,0 90,8 -1,1
4. Discusión
Los resultados obtenidos están en el rango de los reportados en la literatura para seguimientos de un
año [22], 5 años [20] y 6 años [23] posteriores a la cirugía reconstructiva.
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La administración de esta valoración subjetiva mostró ser rápida (contestar el cuestionario no
superaba los 10 minutos), y de fácil procedimiento. Sin embargo, no está presente en la práctica
kinesiológica cotidiana. Diversos factores pueden contribuir a este estado de situación. Uno de ellos
puede referir a que las Obras Sociales reconocen un número máximo de consultas kinesiológicas que
no dependen del criterio médico respecto a la evolución del paciente. Por lo tanto, el registro de dicha
evolución no tendría en la actualidad, incidencia en la cantidad de consultas finales reembolsadas. Por
otro lado, la elección de la herramienta más adecuada de medición continúa siendo una tarea difícil.
Para lograrlo, es necesario que los profesionales estén suficientemente familiarizados con las distintas
herramientas que existen y que puedan evaluar la confiabilidad de las mismas para su aplicación
clínica.
En general, no hubo dificultad en la interpretación de las preguntas y las mismas fueron contestadas
en un alto porcentaje. La excepción se muestra en la sección de las habilidades deportivas. Aquí los
pacientes no habían intentado al momento de la primer evaluación tareas como salto unipodal (N=5) o
ponerse de rodillas (N=2). Los motivos que ofrecieron fueron tener miedo a realizar la actividad y que
esta pudiera afectar la plastía o la rehabilitación o que habían entendido que el kinesiólogo tratante
desaconsejaba la actividad. Para la segunda evaluación, sólo dos no intentaron el salto y todos
respondieron alguna calificación para la actividad de arrodillarse
Uno de los pacientes mostró un cambio de -1.1 punto desde la primera a la segunda evaluación.
Esta diferencia no puede considerarse un verdadero cambio en el estado del paciente y esto se atribuye
en parte a los altos niveles de actividad que desarrollaba el paciente ya al cuarto mes de rehabilitación
(lo cual se observa también en el alto valor de IKDC obtenido en la primer evaluación (92.0)). Este
paciente en particular desarrollaba actividad deportiva intensa antes de la lesión e intentaba retornar
rápidamente a las mismas actividades. Para este paciente en particular, hubiera sido difícil definir solo
mediante la valoración a través del FS-IKDC, si el paciente estaba en condiciones de retornar a su
actividad deportiva habitual al cuarto mes. En este caso, otras valoraciones (como valoración de fuerza
muscular) hubieran sido necesarias para incrementar la información y tomar decisiones.
Los resultados encontrados en los otros pacientes se correlacionan con los hallazgos de los
antecedentes, donde el porcentaje mayor de lesiones de LCA y sometidos a reconstrucción están entre
atletas recreativos y deportistas regulares y solo un porcentaje menor en atletas de nivel competitivo
[20]. Para los sujetos de este estudio se ubican en deportes grupales de contacto, fútbol (N=3), rugby
(N=1), con participación regular y nivel competitivo previos a la lesión.
El instrumento se ha sometido a varias revisiones con el objetivo de disminuir el porcentaje de
preguntas sin responder en grupos de prueba con mayor número de participantes. Si bien, esto se ha
logrado, en este estudio se observa que aún existen preguntas que los pacientes no pueden responder.
Los criterios que deberían utilizarse para la evaluación de actividades que los pacientes no hacen por
miedo o dolor (y por lo tanto son respuestas del formulario que quedan en blanco) deberán
investigarse en estudios futuros.
Dentro del conjunto de instrumentos diseñado para la medición de resultado desde la perspectiva
del paciente un reciente estudio avala al FS-IKDC como un instrumento de medida general aunque no
de aplicación universal [24].
Como conclusión, se puede ver de este estudio que el FS-IKDC es un instrumento de fácil y rápida
aplicación, que aporta datos cuantitativos respecto a la evolución efectiva del paciente y que podría
aplicarse en la práctica kinesiológica clínica cotidiana. Sin embargo, su valor como herramienta de
valoración del estado de recuperación del paciente, es limitada, tal y como lo manifiestan otros
investigadores [25]. Por lo que sería prudente utilizar este como un componente más de un protocolo
de evaluación que permita tomar decisiones respecto al progreso del tratamiento rehabilitador en
conjunto.
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