Dr. Aldo Paganini MTR – CACCVEServicio de Cirugía Cardiovascular y Endovascular Hospital Militar Central

Director del Curso Superior de Aorta CACCVEProctor de Medtronic

Buenos Aires - Argentina

¡¡El éxito en el EVAR se consigue con

la planificación previa!!

1. Para evaluar si el AAA es apto para EVAR

2. Elegir el dispositivo y las medidas que vamos a utilizar

3. Determinar cuál va a ser nuestra estrategia de implante

Evaluación de las imágenes.

Creación del modelo y esquema de la anatomía del AAA.

Evaluar condiciones del implante (accesos, angulaciones, calcio,

trombos, etc).

Determinación del tipo de dispositivo y medidas.

Estrategia del implante con previsión de problemas y soluciones.

Definir elementos accesorios necesarios (cuerdas y catéteres

especiales, snare, balones de angioplastia, stents, etc).

Gold Standard para realizar las mediciones

Cortes mínimos c/ 3 mm

3D

CORONAL

AXIALES

SAGITAL

Cuello proximal

Aneurisma

Cuello distal y bifurcación Ao

Ilíacas primitivas

Ilíacas externas y femorales

Paso 1

Morfología general del AAA

R 3d

Morfología general del AAA

R 3d

Paso 2

La correcta evaluación y medición del cuello

proximal es la llave del EVAR

• Identificar arterias renales y/o accesorias• Qué forma tiene?• Tiene diámetros aptos para EVAR?

(se pueden tratar cuellos entre 18 - 32 mm ø)•Tiene largo mínimo necesario para EVAR? (10

mm)• Qué angulación tiene?• Tiene trombos?• Tiene calcio?

CONICO RECTO BARRIL

CONICO INVERTIDO IRREGULAR RELOJ DE ARENA

AAA neck morphology: proposed classification system. Mc Donnell CO, et al. Ir J Med Sc. 2006, 175:4-8

INCORRECTA

CORRECTA

Siempre medir de pared a pared (Adventicia - Adventicia)

Adventicia - Adventicia

Fundamental para elegir la endoprótesis adecuada !!!

CONICO BARRIL

24

Promedio ø: 21 + 24 + 26 = 23.6 mm10 -20% oversizingDiámetro graft: 28 mm

Promedio ø: 20 + 24 + 18 = 21.7 mm10-20% oversizingDiámetro graft: 23 - 25 mm

MEDICION EN RECONSTRUCCION CORONAL

51 mm

MEDICION EN CORTES AXIALES(Método descendente)

RD RI

Porción distal del cuello Comienzo del AAA

MEDICION EN CORTES AXIALES(Método descendente)

3mm 3mm 3mm 3mm 3mm100

103

106

109

112

112 – 100 = 12 mm de longitud total

No es una medición exacta

Espesor del corte3mm 3mm 3mm 3mm 3mm+ + + + =15mm

112 – 100 = 12mm + 3mm (espesor del corte) = 15 mm

Longitud total exacta

MEDICION EN CORTES AXIALES(Método descendente)

Distancia Axial: 366.2 – 333.7 = 32.5 + 3 mm = 35.5 mm(NO válido para cuellos angulados)

Th: 3 mm Th: 3 mm

MEDICION EN RECONSTRUCCION CORONAL

MEDICION EN CORTES AXIALES(Método descendente)

Comienzo cuello Comienzo AAA

249.9 – 235.9 = 14 mm + 2 mm (espesor del corte) + (48.8 – 23.2 = 25.6 mm)Longitud total del cuello: 14 + 2 + 25.6 = 41.6 mm

25.6 es el factor de corrección

INDICACIONES DEL EVAR

Qué hacer?

Qué hacer?

Tiene ø adecuado para su tratamiento?

(≥`50 mm hombre / ≥ 45 mm mujer) La luz permite la apertura de las dos

ramas de una bifurcada? Hay tabiques de calcio dentro del saco?

Paso 3

Se deben medir los diametros máximos A-P y T

en cortes axiales

Puede impedir la apertura adecuada de las ramas de una bifurcada

Se requieren al menos 20 mm de luz aórtica para indicar una bifurcada

La morfología del saco aneurismático nos puede orientar por

donde subir el cuerpo pricincipal de la endoprótesis

NOSI

Luz aórtica: 10 mm ø

Evaluar detenidamente todos los cortes axiales a nivel

del saco aneurismático

Paso 4

Permite el paso de las 2 ramas de una bifurcada? La bifurcación está calcificada? Cuando la bifurcación es < 18 mm ø UTILIZAR AUI

16 mm ø

Más frecuente en

mujeres añosas!!

51 mm

59 mm

110 mm

MEDICION EN RECONSTRUCCION CORONAL

Paso 5

MEDICION EN CORTES AXIALES(Método descendente)

MEDICION EN CORTES AXIALES(Método descendente)

Longitud: 1167 – 1057 = 110 mm

La columna posee una curvatura natural (lordosis) La aorta sigue la curvatura de la columna Esta curvatura aumentará la longitud y será > que la medida con la técnica de medición de descenso. La técnica de descenso no considera tortuosidad ni angulaciones Aplicar Factor de Corrección cuando se mide en cortes axiales.

Paso 6

Zona de anclaje distal de la endoprótesis Medir diámetros (Pueden ser tratadas

ilíacas de 8 a 24 mm ø) Medir longitudes Están aneurismáticas? Son tortuosas? Tienen estenosis? Están calcificadas?

SIEMPRE HAY QUE MEDIR EL DIAMETRO MENOR EN CORTES AXIALES (Adventicia – Adventicia)

Como mido el diámetro?

SE MIDE MEJOR EN LOS CORTES SIN CONTRASTE

Medir solo la

luz del vaso

MEDICION EN RECONSTRUCCION CORONAL

MEDICION EN CORTES AXIALES(Método descendente)

ø 12 mm

MEDICION EN CORTES AXIALES(Método descendente)

1057 – 1034 = 23 mm + 2 mm (espesor del corte) + (32.3 – 12.8 = 19.5) - factor de correción -Longitud total de la ilíaca = 44.5 mm

PUEDEN SER UNILATERALES O BILATERALES

A B C D E

20%

Harris P and EUROSTAR Coll. Progess Report. Including the data of the overall patients cohort Eurostar Data Registry Centre. www.esvs.org. Sep 2007.

CLASIFICACION EUROSTAR

COBERTURA SIMPLE DEL OSTIUM

EMBOLIZAR LA HIPOGASTRICA EMBOLIZACION ESCALONADA DE LA HIPOGASTRICA

Paso 7

AFDAFI

IEDIEI

Las ilíacas externas y femorales deben medir al menos 7 mm ø para permitir el paso de la endoprótesis

(ACCESOS ILIACO – FEMORALES)

IMPORTANTE PARA PLANIFICAR EL ACCESO

La planificación es la llave del éxito en el EVAR. La calidad de las imágenes son de suma importancia para realizar las

mediciones y planificar el caso. Seguir siempre la misma metodología de medición (paso x paso). Realizar siempre un dibujo que sea lo más parecido posible a la

morfología aorto-ilíaca. Las mediciones son esenciales para elegir el dispositivo. La planificación es importante para definir la estrategia del implante. En el análisis previo del caso se deben prever las dificultades esperables,

así como sus soluciones