Post on 03-Jul-2015
Desgarros Desgarros perineo perineo
vaginalesvaginales
Desgarros perineo vaginalesDesgarros perineo vaginales El dolor perineal crónico, la dispareunia y El dolor perineal crónico, la dispareunia y
la incontinencia urinaria y fecal son la incontinencia urinaria y fecal son algunas de las secuelas si no se aplica una algunas de las secuelas si no se aplica una técnica quirúrgica adecuada.técnica quirúrgica adecuada.
Clasificación de desgarros perinealesClasificación de desgarros perineales
1º 1º gradogrado
Lesión de piel perinealLesión de piel perineal
2º 2º gradogrado
Lesión de músculos del periné sin Lesión de músculos del periné sin afectar esfínter analafectar esfínter anal
3º 3º gradogrado
LesiónLesión
deldel
esfínteresfínter
analanal
3a3a Lesión del esfínter Lesión del esfínter externo <50%externo <50%
3b3b Lesión del esfínter Lesión del esfínter externo >50%externo >50%
3c3c Lesión de esfínter Lesión de esfínter externo e internoexterno e interno
4º 4º gradogrado
Lesión del esfínter anal y la mucosa Lesión del esfínter anal y la mucosa rectalrectal
Los desgarros de grado 3c presentan el Los desgarros de grado 3c presentan el doble de riesgo de incontinencia anal que doble de riesgo de incontinencia anal que los de grado 3b, y éstos el doble que los los de grado 3b, y éstos el doble que los 3a.3a.
La reparación de los desgarros de primer y La reparación de los desgarros de primer y segundo grado, que no suelen comportar segundo grado, que no suelen comportar secuelas a largo plazo.secuelas a largo plazo.
Reparación de lesiones Reparación de lesiones perineales de 1er y 2do gradoperineales de 1er y 2do grado
Sutura de mucosa vaginal:Sutura de mucosa vaginal:
1. Material de sutura: 1. Material de sutura: Vicryl rapid 2/0Vicryl rapid 2/0..
2. Identificación del ángulo del desgarro. El 2. Identificación del ángulo del desgarro. El punto de anclaje de la sutura debe estar punto de anclaje de la sutura debe estar 1cm por encima de este ángulo.1cm por encima de este ángulo.
3. Sutura continua del ángulo hasta anillo 3. Sutura continua del ángulo hasta anillo himeneal. himeneal.
Sutura de músculos perineales:Sutura de músculos perineales:1. Aproximar los músculos perineales con una 1. Aproximar los músculos perineales con una
sutura continua de sutura continua de Vicryl rapid 2/0Vicryl rapid 2/0. La sutura . La sutura continua ha demostrado menor dolor posterior continua ha demostrado menor dolor posterior que los puntos sueltos.que los puntos sueltos.
2. Es importante la identificación del músculo bulbo 2. Es importante la identificación del músculo bulbo cavernoso, y suturarlo con un punto suelto de cavernoso, y suturarlo con un punto suelto de Vicryl rapid 2/0 o Vicryl 2/0 Vicryl rapid 2/0 o Vicryl 2/0 convencional.convencional.
3. Diagnosticar la existencia de lesión del elevador 3. Diagnosticar la existencia de lesión del elevador del ano. Se debe objetivar la solución de del ano. Se debe objetivar la solución de continuidad de sus fibras y la presencia de grasa continuidad de sus fibras y la presencia de grasa entre ellas; la presencia de dicha grasa es el entre ellas; la presencia de dicha grasa es el signo que mejor identifica su rotura. Los cabos signo que mejor identifica su rotura. Los cabos segmentados se suelen retraer, por lo que se segmentados se suelen retraer, por lo que se deben buscar y unirse mediante puntos sueltos o deben buscar y unirse mediante puntos sueltos o sutura continua hasta obtener su continuidad y la sutura continua hasta obtener su continuidad y la superposición del tejido muscular sobre la grasa.superposición del tejido muscular sobre la grasa.
Sutura de piel:Sutura de piel: La piel debe quedar correctamente La piel debe quedar correctamente
aproximada pero sin tensión, ya que aproximada pero sin tensión, ya que puede aumentar la incidencia de dolor puede aumentar la incidencia de dolor perineal en los primeros meses posparto. perineal en los primeros meses posparto. Se aceptan 2 opciones:Se aceptan 2 opciones:
Sutura continua subcutánea/intradérmica Sutura continua subcutánea/intradérmica con con Vicryl rapid 2/0 o 3/0Vicryl rapid 2/0 o 3/0, sin suturar , sin suturar directamente la piel.directamente la piel.
Puntos sueltos en piel de Puntos sueltos en piel de Vicryl rapid 2/0 o Vicryl rapid 2/0 o 3/03/0..
Reparación de lesiones Reparación de lesiones perineales de 3er y 4to gradoperineales de 3er y 4to grado
Se debe realizar, un tacto rectal con Se debe realizar, un tacto rectal con el dedo índice, y una palpación el dedo índice, y una palpación digital de la masa del esfínter entre digital de la masa del esfínter entre el dedo alojado en el recto y el el dedo alojado en el recto y el pulgar que explora el periné.pulgar que explora el periné.
El desplazamiento hacia el cuerpo El desplazamiento hacia el cuerpo del periné del dedo índice, permite del periné del dedo índice, permite una mejor exposición de la zona una mejor exposición de la zona lesionada.lesionada.
El esfínter interno se identifica como una El esfínter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la banda fibrosa blanquecina entre la mucosa rectal y el esfínter externo.mucosa rectal y el esfínter externo.
Estas fibras son responsables del 75% del Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que mantiene la continencia.tono anal que mantiene la continencia.
El esfínter externo puede no ser visible El esfínter externo puede no ser visible debido a la retracción lateral una vez debido a la retracción lateral una vez seccionado.seccionado.
Preparación:Preparación: Se consideran lesiones contaminadas, debe Se consideran lesiones contaminadas, debe
asegurarse un campo quirúrgico limpio y con asegurarse un campo quirúrgico limpio y con medidas de asepsia adecuadas.medidas de asepsia adecuadas.
Conseguir una Conseguir una buena relajación y analgesiabuena relajación y analgesia.. Profilaxis antibióticaProfilaxis antibiótica: dosis única de : dosis única de
cefalosporina de 2ª o 3ª generación ev o im cefalosporina de 2ª o 3ª generación ev o im antes de suturar antes de suturar (cefminox, cefoxitina 1g, (cefminox, cefoxitina 1g, ceftriaxona 1g, cefuroxima). Las cefalosporinas ceftriaxona 1g, cefuroxima). Las cefalosporinas de 1ª generación (Cefazolina) no tienen una de 1ª generación (Cefazolina) no tienen una cobertura suficiente en estos casos.cobertura suficiente en estos casos.
En pacientes alérgicas a ß-lactámicos, En pacientes alérgicas a ß-lactámicos, administrar una dosis de Gentamicina 240mg ev administrar una dosis de Gentamicina 240mg ev + Metronidazol 500mg ev. Según el grado de + Metronidazol 500mg ev. Según el grado de desgarro, se completará con un tratamiento más desgarro, se completará con un tratamiento más prolongado (5-10 días).prolongado (5-10 días).
Sutura mucosa rectal:Sutura mucosa rectal: Debe realizarse con una sutura continua Debe realizarse con una sutura continua
submucosa o puntos sueltos utilizando submucosa o puntos sueltos utilizando Vicryl 3/0 convencional (no rapid) como Vicryl 3/0 convencional (no rapid) como primera elección, sin penetrar en toda la primera elección, sin penetrar en toda la profundidad de la mucosa rectal.profundidad de la mucosa rectal.
No debe alcanzarse la luz del canal anal No debe alcanzarse la luz del canal anal para evitar la formación de fístulas recto-para evitar la formación de fístulas recto-vaginales.vaginales.
Sutura de esfínter:Sutura de esfínter: Las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas Las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas
hacia los lados, debe disecarse con tijeras hacia los lados, debe disecarse con tijeras Metzenbaum hasta conseguir extremos de fibras Metzenbaum hasta conseguir extremos de fibras musculares.musculares.
Los fijadores Allis pueden ser de ayuda para Los fijadores Allis pueden ser de ayuda para identificar y aislar los extremos.identificar y aislar los extremos.
Pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados Pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados equivalentes: equivalentes: overlap overlap o bien o bien end-to-end.end-to-end.
Los hilos monofilamento parecen tener Los hilos monofilamento parecen tener menor riesgo de infección.menor riesgo de infección.
Cuando se identifica la lesión del Cuando se identifica la lesión del esfínter esfínter interno interno se suturará con puntos sueltos de se suturará con puntos sueltos de Vicryl 2/0 convencional.Vicryl 2/0 convencional.
Profilaxis antibiótica en lesiones de esfínterProfilaxis antibiótica en lesiones de esfínter
1ª Elección1ª Elección Alergia penicilinaAlergia penicilina
3º3º
gradogrado3a3a Cefalosporina de 2ª oCefalosporina de 2ª o
3ª gen3ª gen
ev o im.ev o im.
Dosis únicaDosis única
GentamicinaGentamicina
240mg ev +240mg ev +
MetronidazolMetronidazol
500mg ev 500mg ev Dosis Dosis únicaúnica
3b3b Cefuroxima 250mg/12h Cefuroxima 250mg/12h ++
Metronidazol 500mg/8h Metronidazol 500mg/8h durante durante 5 días5 días
GentamicinaGentamicina
240mg/24h ev +240mg/24h ev +
MetronidazolMetronidazol
500mg/8h 500mg/8h 5 días5 días
3c3c
4º4º
gradogradoCefuroxima 250mg/12h Cefuroxima 250mg/12h ++
Metronidazol 500mg/8hMetronidazol 500mg/8h
durante durante 10 días10 días
GentamicinaGentamicina
240mg/24h ev +240mg/24h ev +
MetronidazolMetronidazol
500mg/8h 500mg/8h 10 días10 días
El tratamiento antibiótico se iniciará vía El tratamiento antibiótico se iniciará vía ev. Puede continuarse por vía oral.ev. Puede continuarse por vía oral.
Uso de laxantes osmóticos como la Uso de laxantes osmóticos como la lactulosa o el lactitol o formadores de bolo lactulosa o el lactitol o formadores de bolo (Plantaben®) 1 cada 12 horas hasta (Plantaben®) 1 cada 12 horas hasta asegurar una deposición correcta.asegurar una deposición correcta.
Puede aparecer flatulencia y cierto grado Puede aparecer flatulencia y cierto grado de incontinencia a gases relacionada con de incontinencia a gases relacionada con el uso de laxantes.el uso de laxantes.
Debe asegurarse deposición en un término Debe asegurarse deposición en un término no superior a 5 días. Si no es así, debe no superior a 5 días. Si no es así, debe descartarse impactación fecal.descartarse impactación fecal.