Post on 25-Nov-2015
Enfermedad infecciosa del hombre caracterizada por fiebre, escalofros, anemia y esplenomegalia, causada por un protozoario intracelular obligatorio del gnero Plasmodium, transmitida por mosquitos hembras del gnero Anopheles.
300 a 500 millones de casos / ao.
Aprox. 1 milln de muertes / ao.
La edad peditrica es la ms afectada.
Ms de 2.400 millones de personas en el mundo viven en zonas endmicas para Malaria.
Costo econmico a causa de la Malaria $ 1.800 millones por ao.OMS
Principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo, 1998, todas las edades (en millones)Infecciones respiratorias agudas (incluyendo neumona e influenza)SIDADiarreasTBCMalariaSarampinFuente: OMS 1998.Muertes (millones)
1. Plasmodium vivax 84%
2. Plasmodium falciparum 14%3. Plasmodium malariae
EsporozotosEsquizontes hepticosHipnozotos o criptozotosTrofozotos jvenes y madurosEsquizontes eritrocitarioMerozotosGametocitos
Glndulas salivalesOoquisteOoquineto o ZigotoMacro y Micro-gametocitosOoquiste y Esporoblasto
En el humanoEn el vectorCiclo Extra-eritrocticoCiclo Eritroctico
EsporozotosHipnozotos o criptozotosTrofozotos jvenes y maduros.Esquizontes.Merozotos.Gametocitos.F. P. I. para el hombreRecadas de P. vivax y P. ovale.F. P. D. en el hombreF. P. I. de GR sanosF. P. D. en el hombreF. P. D. en el hombre y F. P. I. para el mosquito
Son alongados, miden 11 de largo por 1 ancho, con extremidades afiladas.Complejo apical en extremidad anterior: Estructura de penetracin.Ncleo en tercio medio. Retculo endoplsmico, mitocondria nica.Membrana externa cubierta de protena circunsporozotica Antignica Reconocida por Acs Importancia en vacuna anti-malrica.
Plasmodium vivax
Habitantes de zonas endmicas adquieren inmunidad cepa-especfica y estadio-especfica, que aumenta con la exposicin a picaduras de mosquitos infectados y se pierde al irse de la zona endmica.Esta inmunidad adquirida no previene la enfermedad, pero si las complicaciones.Susceptibles de Malaria severa: nios, embarazadas y personas no inmunes.
Triada clsica: Acceso malrico. Anemia. Esplenomegalia.Puede haber ictericia.
Los picos febriles caractersticos se correlacionan con elevacin de los niveles sricos de TNF-a asociado a la liberacin de protenas del parsito durante la ruptura de los eritrocitos.Sincronizacin de esquizogonias.
1. Ruptura de los glbulos rojos durante las esquizogonias.2. Auto-anticuerpos contra los glbulos rojos.3. Diseritropoyesis.4. Secuestro esplnico.
Plasmodium falciparum:12 das (9 a 15 das).Plasmodium vivax:14 das (10 a 20 das).8 a 13 meses Recada.Plasmodium malariae:30 das (20 a 40 das).
Escalofros, malestar general, cefalea, nauseas, vmitos, fro intenso, castaeo de dientes, piel de gallina, plida y seca, pulso rpido y dbil, con cianosis distal. Nios convulsiones.Duracin: 15 min a 1 hora.Ascenso trmico, 40-41C, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltn), cefalea intensa, vmitos y sed.Duracin: 2 a 4 horas.Sudoracin profusa, baja la temperatura, sensacin de mejora, sueo profundo.Duracin: 2 a 4 horas.Fase de apirexia por 24 a 48 horas.
1. Malaria aguda clsica o no complicada.2. Malaria crnica.3. Malaria en los nios.4. Malaria en la embarazada.5. Otras: Nefropatas malricas. Esplenomegalia malrica hiperreactiva. Fiebre biliosa hemoglobinrica.Malaria cerebral.
Esplenomegalia dura con hepatomegalia dolorosa.Accesos febriles irregulares de pequea intensidad.Piel amarillo-terrosa, palpitaciones, hipotensin, dispepsia, astenia, somnolencia, fatigabilidad.Parasitemias muy bajas.
Mayor susceptibilidad a hacer Malaria CerebralAproximadamente 7% de secuelas neurolgicas.Debilidad, espasticidad, ceguera, dificultad para hablar y epilepsia.Necesitan educacin especial.Existen evidencias recientes que sugieren que nios con aparente recuperacin neurolgica completa pueden desarrollar problemas cognitivos como dficit de atencin, dificultad para planificar e iniciar tareas y problemas del habla y del lenguaje que dificultan su desenvolvimiento estudiantil Desercin escolar.
En la madre:Acenta anemia del embarazo Alta mortalidad.Insuficiencia cardiaca Parto.Palpitaciones, mareos, cansancio, disnea.
En el nio:Bajo peso al nacer y parto prematuro.Riesgo aumentado para muerte neonatal y alteracin del desarrollo cognitivoHipoglicemia no tratada en RN Dao cerebral.
Nefropatas malricas
Plasmodium vivax.Adultos jvenes en zonas de alta endemicidad.Esplenomegalia crnica, hepatomegalia y anemiaSin fiebre.Elevacin de Igs.Parasitemia no detectable.Responde a Tto.Mortalidad > 30% en 6 aos.
Inicio brusco, escalofros violentos, fiebre, vmitos biliosos, orinas oscuras o negras.Ictericia, hepatomegalia 12 a 24 horas Anuria Muerte.
Embarazo Cortisol srico .Respuesta inmune tipo Th2 Susceptibles a enfermedades Proteccin dependiente de respuesta Th1 TBC, Malaria, Leishmaniasis, etc. Sin embargo, en placenta: IL-10 y IFN-g , IL-2 y TNF-a Indicadores de respuesta Th1. Citoquinas responsables de patologa en malaria materna. TNF-a Anemia materna severa y sus complicaciones TNF-a Supresin de eritropoyetina placentaria. TNF-a Sntomas tradicionales de malaria.
Cualquier paciente con diagnstico de Malaria por Plasmodium falciparum y evidencia de: Disfuncin de algn rgano vital. Alta parasitemia (>5%). Imposibilidad para tomar tto. por VO.
Hemlisis intravascular.Procesos inmunolgicos.Knobs.Formacin de Rosetas.Adhesin eritrocitaria a las clulas endoteliales.Secuestro eritrocitario.
Hiptesis mecnica:Interaccin especfica entre protena de membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMP-1) y ligandos de clulas endoteliales, como ICAM-1 o E-selectina flujo sanguneo microvascular Hipoxia. Citoadherencia de GR parasitados y no parasitados Formacin de rosetas.Coincide con hallazgos histopatolgicos de Malaria Cerebral (coma).Sin embargo, inadecuada para explicar relativa ausencia de secuelas neurolgicas incluso despus de das de estar el paciente inconsciente. Hiptesis humoral: Sugiere la presencia de una toxina malrica que al ser liberada estimula a M para que liberen TNF-a y otras citoquinas como IL-1 Inducen produccin adicional e incontrolada de NO. NO atraviesa la barrera hemato-enceflica y desencadena cambios en sinapsis, similares a anestsicos y altas concentraciones de etanol Estado de consciencia reducido. Esto podra explicar la reversibilidad del coma.
Oclusin microvascular.Alteraciones de la permeabilidad.Alteraciones mecnicas.Disminucin de la deformabilidad.Citoadherencias.Receptores endoteliales.Alteraciones inmunolgicas.
Parasitemia:> 5 %.> 100.000 parsitos/mL.
Gran cantidad de estadios maduros (trofozotos maduros y esquizontes) en sangre perifrica.
Mayor proporcin de PMN conteniendo pigmento malrico.
6. Hiperpirexia. 7. Trastornos de coagulacin: CID.8. Shock hipovolmico.9. Edema pulmonar. 10. Hemoglobinuria.11. Parasitemia elevada.1. Malaria cerebral. 2. Anemia severa. 3. Insuficiencia renal.4. Hipoglicemia.5. Desequilibrios Hidro-Electrolticos y cido-base.
Convulsiones. Alteraciones del sensorio. Trastornos de la marcha. Sindromes mentales orgnicos. Trastornos neurolgicos. Alteraciones de la personalidad.
Secuelas permanentes:10% en nios3% en adultos
El tratamiento temprano es curativo.El diagnstico temprano es imperativo.
La malaria severa tiene una mortalidad de 20% an con tratamiento adecuado.
FiebreConfusinConvulsionesSagrados y alteraciones de la coagulacinAlteraciones de la conductaIctericiaNauseas, vomitos y diarreaHemoglobinuriaFalla renal agudaShockOtras infeccionesMeningoencefalitisEncefalitis, epilepsiaFiebres hemorrgicas, septicemiasEncefalitis, psicosis, intoxicacionesHepatitis, fiebre amarilla, obstruccin biliarFiebres entricasInducida por drogas, etc.Septicemia, leptospirosis, fiebre amarillaSepticemia, hemorragias
1. Clnico-epidemiolgico.2. Parasitolgico: Gota gruesa y extendido.3. Inmunolgicos: ELISA, HAI, IFI, Cintas reactivas.4. Biologa molecular: PCR.5. Fluorescencia: QBC.6. Exmenes paraclnicos: hematologa completa, bilirrubina, transaminasas, glicemia, ex. orina, electrolitos, etc.
Plasmodium vivaxPlasmodium falciparumPlasmodium malariaeTrofozotos jvenesForma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 .Forma de anillo, binucleados, adhosados a membrana del GR, frecuente 2 x GR. Miden 0,15 a 0,5 .Forma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 .Trofozotos madurosForma ameboide, GR tamao, granulaciones de Schuffner, hipocroma marcada.Forma de anillos, criptas de Maurer, secuestrados en capilares profundos.Forma de banda ecuatorial, granulaciones de Ziemann.EsquizontesGR tamao, 12 a 24 merozotos, ocupan todo GR, granulaciones de Schuffner, hipocroma marcada.8 a 24 merozotos. No ocupan todo GR. Secuestrados en capilares profundos.6 a 12 merozotos, ocupan todo GR. No altera el tamao del GR.GametocitosRedondeados, GR tamao y ocupan todo GR.Forma de media luna o cambur.Redondeados, ocupan todo GR.
Pruebas rpidas con tiras reactivasParasightOptimal
Positividad no indica infeccin activa.
Prueba de PfHRP2 Prueba de PfHRP2 y PMAPrueba de pLDHAntgeno blancoProtena rica en Histidina 2 de P. falciparum, sobre superficie de GR.Aldolasa especfica para Plasmodium. Enzima glicoltica producida por todas las especies y PfHRP2.Deshidrogenasa lctica del parsito. Enzima glicoltica producida por todas las especies.Formato general2 lneas3 lneas3 lneasCapabilidadDetecta solo P. falciparumDetecta todas las 4 especiesDetecta todas las 4 especiesInfecciones mixtasAparecen como infeccin por P. falciparum; no es posible diferenciar infecciones mixtas.Lmite deteccin >40-100 parsitos/LMayor para P. vivax y otras especies no-falciparum. >100-200 parsitos/L para P. falciparum y P. vivax; mayor para P. malariae y P. ovaleReactividad cruzada entre especiesReportadaReportadaReportadaReactividad cruzada con auto AcsReportada, alta (hasta 83% con factor reumatoide)No se sabeReportada. Baja (3.3% con factor reumatoide)
Frotis de sangre perifricaPrueba rpida diagnstica con cintas reactivasEquipoMicroscopio, tincionesSolo el Kit diagnsticoEntrenamientoMicroscopista entrenadoCualquiera con pequeo entrenamientoDuracin20-60 minutos o mas5-30 minutosResultados obtenidosVisualizacin directa de parsitosCambio de color de lneas cubiertas con anticuerposCapabilidadDetecta y diferencia todos los diferentes estadios de Plasmodium por especiesDetecta antgenos de Malaria (PfHRP2/ PMA/pLDH)Umbral de deteccin5-10 parsitos/L de sangre100-500 parsitos /L para P. falciparum, mas para otras especiesDiferenciacin de especiesPosibleNo diferencia especies e infecciones mixtas = P. falciparumCuantificacinPosibleNo es posibleDesventajasPoseer equipos y microscopistas altamente capacitados, particularmente en reas remotas disponibles a toda horaEficiencia impredecible con bajas y muy altas parasitemias; reaccin cruzada entre especies y auto-anticuerpos; persistencia de antgenos circulantesEstatusGold standardPrueba alternativaCostoUS$ 0,12-0,40US$ 1,20-13,50
Cloroquina:Da 1600 mg (10 mg/Kg)Da 2600 mg (10 mg/Kg)Da 3300 mg (5 mg/Kg)
Plasmodium falciparum:Primaquina: (Gametocida)45 mg (0,75 mg/Kg)/da.
Plasmodium vivax:Primaquina: (Elimina hipnozotos y gametocitos)15 mg (0,25 mg/Kg)/da x 14 das.
Artesunato: (4 mg/kg) 250 mg/d x 3 das. Mefloquina: (12,5 mg/Kg) 750 mg/d los 2 ltimos das.
Quinina + Doxiciclina: Q: 600mg (10mg/Kg) TID x 7das.D: 1,66 mg/Kg BID x 5 das.Quinina + Clindamicina: Q: 600mg (10mg/Kg) TIDx 7dasC: 600 mg (10 mg/Kg) BID x 5 das+ Primaquina 45 mg (0.75 mg/kg)
Huevos de Culex Huevos de AedesHuevos de Anopheles
Larvas de Culex (izq.) y Aedes (der.) Larva de Anopheles Culicinos
Pupa de Culex Pupa de Anopheles
Anopheles Culicinos (Culex)
Toma de la muestraGota gruesaFrotis de sangre perifrica
Latinoamrica: 40% de poblacin en reas endmicasPERU: 11% poblacin en reas de riesgo Mayor parte de infectados es por P. falciparum. P. ovale no se reporta.
Formas de Transmisin:
VectorialTransfusionalCongnita
FIGMALPE
MALARIA IN PERU FROM 1940 TO 1999
AoCasosCensoPoblacincasoscasosPorcentajeNUMERO DEIAESIPATASAROSAMIENTOPFPF
NacionalExpuestaP.vivaxP. falciparumP. falciparumMUESTRAS***PROYECEJECUTADO% COBERTURACasos acumuladosCasos acumulados
19407023111
1941567782896541.169268441960.2
1942373312943620.879987381268.2
19434226729912951413.0
19449534930431833133.2
19458131130957932626.5
194657833USO DDT31533811834.0
194751150321031871593.3
19484001832758681221.6
19493049233426880.0722912.2
195020057RESISTEN33737590.0050594.5
19511782435010800.1964509.1
19521773834131230.0169519.7
19531923237387250.5304514.4
19541420739773240.0070357.2
19551160740527230.0431286.4
1956SNEM-OPS52.0000
1957OMS-UNICEF
1958
1959479630108000.000014979151.547.863724161296096
1960390630679000.000034978011.41.238.0631325682191108
196130561042035731261000.000041752813.30.929.371474055904278
1962221632137000.000047063615.10.720.7630415634423101
1963174333037000.000048679714.70.515.852907350163495
1964193436436000.000050274413.80.517.1376462379184101
1965187738503000.000045209711.70.516.126431924144191
1966204941779000.000042499310.20.517.118930718585398
1967276243178000.00003419977.90.622.5167639168319100
1968201044604002.60002471165.50.415.9150780154533102
1969310845898000.00002706785.90.724.4168699169974101
1970454647345003.00003208616.8134.0193208192723100
1971412848834000.30003547657.30.830.122932721856695
1972100361412156450348000.03003418506.81.971.1265367266341100
19731203351608000.02003395666.52.382.8358051285606100
19741248553997000.00803175225.92.383.539048430340378
19751433855166000.01002251144.12.694.643427035769582
19761846353453000.01002436754.63.4118.619745318741095
19773241054998000.00003758775.06202.738113016405143
19782937656587000.21002105133.63.6124.143000419287745
19791712757145000.00001745653.13101.743000089039021
19801498258675000.80001504072.32.586.650000021063442
1981148121776223160323000.30001891643.12.583.450000021525943
19822048360201000.00002111003.53.4112.450000017949936
19832856361925000.20002246503.64.6152.752724016391331
19843372463614000.12002286983.65.3175.750000017003034
19853502665356000.08002043893.15.4194.05000009800019
19863686667042990.18001846362.35.5199.040000021355953
19873979873780480.03001549391.95.8220.040000022470856
19883384270224200.000015726634.7186.040000016779042
19893546287370000.12001572661.84.9186.040000015600039
19903081473768520.45001061361.44154.04000005280013
19914008474785860.47901309981.75.8182.04000002333716
19925492275612790.56801360001.85.2210.04000006704217
19939522275162793.991012.71266.9
19941220391500000017.294013.8813.6
19951862851650000021.3
19961900001650000023
1997158,115
1998107,919
1999140455
200057,650***16653.000040997
200170700*****11717.0000
200282680(v)6352619154(*)
200361269
hubo 140,455 casos, siendo 60,945 Plasmodium falciparum. 1999
(*) hasta la semana 36 (1 - 7 setiembre)
*: 1000 HABITANTES
**: 100000 HABITANTES
***: Sem 52, hasta el 30 de Diciembre
**** 30 Set. - 06 Oct., P. Vivax= 41,419
***** 52 (23-29 Diciembre 2001, Pf=
(v) 52 (22-28 dic 2002)
(vv) 14-20 setiembre 2003
Actual
56778194119411941
37331194219421942
42267194319431943
95349194419441944
81311194519451945
57833194619461946
51150194719471947
40018194819481948
30492194919491949
20057195019501950
17824195119511951
17738195219521952
19232195319531953
14207195419541954
11607195519551955
1956195619561956
1957195719571957
1958195819581958
4796195919591959
3906196019601960
3056196119611961
2216196219621962
1743196319631963
1934196419641964
1877196519651965
2049196619661966
2762196719671967
2010196819681968
3108196919691969
4546197019701970
4128197119711971
10036197219721972
12033197319731973
12485197419741974
14338197519751975
18463197619761976
32410197719771977
29376197819781978
17127197919791979
14982198019801980
14812198119811981
20483198219821982
28563198319831983
33724198419841984
35026198519851985
36866198619861986
39798198719871987
33842198819881988
35462198919891989
30814199019901990
40084199119911991
54922199219921992
95222199319931993
122039199419941994
186285199519951995
190000199619961996
158115199719971997
107919
140455
57650
70700
82680
YEARS
casos
Incidencia de malaria en el Per, 1940-2003 (at week 38 ), fuente: OGE/ MINSA.
Alcaloide derivado de la corteza de la cinchonaFARMACOCINETICA:Absorcin: rpidaC.P.Max.: 1-3 HorasDistribucin: Amplia a los tejs. Corporales. 80% se fija a protenas del plasma.Metabolismo: hepticoExcrecin: urinaria (se acelera en presencia de orina cida)
ACCION ANTIPALDICA:
Esquizonticida sanguneo de accin rpida y eficaz contra los 4 plasmodiosGametocida para vivax y ovaleNo acta sobre los esporozoitos
USOS CLNICOS:
Tto. parenteral del paludismo grave por P. falciparumTto. Oral del paludismo por P. falciparum resistente a CloroquinaProfilaxis, de poco uso, salvo en zonas de resistencia a Fansidar (Sulfadoxina-Pirimetamina).
Sinttico, formulada como fosfato (Oral) y Clorhidrato (parenteral)
FARMACOCINETICA:Absorcin VO: Rpida y completa en TGIDistribucin: Amplia a los tejidos, penetra con rapidez la placenta.C. P. Max: en 3 H.Metabolismo: HepticoExcrecin: Renal
ACCION ANTIPALDICA:
Esquizonticida sanguneo muy eficazDe gran uso en quimioprofilaxis y tto. De ataques por P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum sensibles.Uso moderado contra gametocitos de vivax, ovale y malariae.
APLICACIN CLNICA
Ataques agudos de Paludismo, cede la fiebre en 24-48 H. Termina con la parasitemia en 48-72 HJunto con Primaquina para curar el paludismo vivax y ovaleProfilaxis en todos los tipos de paludismo
Derivado sinttico de la 8-aminoquinolina
FARMACOCINETICA:
Absorcin: VO, Absorcin es buen a en TGIC.P. Mx: 1-2 H.Metabolismo: heptico por completoVida Media: 3-8 HDistribucin: Amplia a todos los tejidos, muy poca cantidad se fija.Excrecin: Renal en forma lenta tanto del fco. como de sus metabolitos
ACCION ANTIPALUDICA:
Activa contra etapas Hepticas tarda (hipnozoitos y esquizontes) de vivax y ovale.Contra las etapas exoeritrocticas primarias de falciparumProfilaxis junto con Cloroquina para ovale y vivaxGametocida contra falciparum especialmente.
APLICACION CLINICA:
Profilaxis terminal del paludismo por vivax y ovaleCuracin radical del paludismo agudo por vivax y ovaleAccin gametocida contra falciparum.
Derivado sinttico 2,4-Diaminopiridina relacionado con Trimetoprim
FARMACOCINETICA:
Absorcin: VO, lenta pero adecuada en TGIC.P. Max.: 2-6 HVida media: 80-95 HAdministracin de 1 vez por semanaMetabolismo: heptico extensoExcrecin: renal y por leche materna
ACCION ANTIPALUDICA:
Esquizonticida sanguneo como la Cloroguanida, de uso slo en profilaxis, muy poco en tratamiento.
USOS CLINICOS:
QuimioprofilaxisTratamiento del paludismo por P. falciparum resistente a Cloroquina, junto con SULFADOXINA (FANSIDAR), en tto. de dosis nica contra ataques agudos.
EFECTOS ADVERSOS GRAVES DE LOS FARMACOS ANTIPALUDICOS Cloroquina y Proguanil: Rxs. leves; relativamente seguros en el embarazo. Amodiaquina: Agranulocitosis letal. Quinina: Hipoglicemia, apropiada en embarazadas con P. grave. Mefloquina: Psicosis aguda, encefalopata transitoria + convulsiones Halofantrina: Prolongacin del intervalo QT en el ECG Sulfadoxina y Pirimetamina: Sindrome de Stevens- Johnson Primaquina: Hemlisis intravascular aguda en personas condficit de G-6-PDH. Tetraciclina: Alteraciones del desarrollo seo y de los dientes en nios menores de 8 aos. Artemisina: Relativamente segura hasta la actualidad
MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX
PARA NIOS:
PARA ADULTOS
PARTOPARA GESTANTES
MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX
PARA NIOS MENORES DE 6 MESES Y GESTANTES:
PARA NIOS MAYORES DE 6 MESES
PARA ADULTOS
FALLA TERAPUTICA A ARTESUNATO SULFADOXINA /PIRIMETAMINA PARA ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 6 MESES:
FALLA TERAPUTICA A ARTESUNATO MEFLOQUINA.
PARA ADULTOS Y NIOS DE 6 MESES:
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