Patología Quirúrgica de Tumores de Cuello

Chernitzky Camaño Jonathan

Etiología y Epidemiología

• Abuso de tabaco y alcohol son factores de riesgo relacionados con la aparición de cáncer de la cabeza y cuello.

• El tabaquismo aumenta el riesgo de la aparición de un carcinoma 1.9 veces en varones y tres veces en mujeres.

• El riesgo aumenta a medida de que es mayor el número de años de tabaquismo y de cigarrillos que se fuman al día.

Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, etal “Schwartz Principios de Cirugía” 9 edición, editorial Mc Graw Hill 2011, pag 489.

Etiología y Epidemiología• El consumo de alcohol, confiere un riesgo 1.7 veces mayor en

varones que consumen en una o dos copas al día.

• El riesgo aumenta más de tres veces en bebedores viciosos.

• Las personas que fuman y beben tienen una razón de momios de 35 de que se produzca un carcinoma.

• Personas que consumen tabaco que no se fuma hay un riesgo cuatro veces mayor de carcinoma de la cavidad bucal.

Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, etal “Schwartz Principios de Cirugía” 9 edición, editorial Mc Graw Hill 2011, pag 489.

Etiología y Epidemiología

• 40% de paciente que continuaron fumando después de un tratamiento definitivo de una neoplasia maligna, hubo recurrencia o se produjo una segunda neoplasia maligna.

• De los que dejaron de fumar sólo 6% tuvo recurrencia.

• Tumores en personas no fumadoras, se presentan con mayor frecuencia en la cavidad bucal.

• Fumadores presentan con mayor frecuencia tumores de laringe hipofaringe, y el piso de la boca.

Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, etal “Schwartz Principios de Cirugía” 9 edición, editorial Mc Graw Hill 2011, pag 489.

Etiología y Epidemiología

• El VPH es virus epiteliotropo que se destaca en grados variables en muestras de carcinoma epidermoide de la cavidad bucal.

• Interviene en un subgrupo de carcinoma de células escamosas de la cabeza y cuello.

• La luz ultravioleta ambiental suele involucrase con la aparición de cáncer del labio.

• El uso de la pipa también se relaciona con la producción de carcinoma de labio.

Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, etal “Schwartz Principios de Cirugía” 9 edición, editorial Mc Graw Hill 2011, pag 489.

Aspectos Anatómicos e Histopatológicos• Las vías respiratorias y digestivas superiores se dividen en varios sitios que

incluyen:

• Cavidad bucal: se extiende desde el bermellón de los labios a la unión de los paladares duro y blando en la parte superior, papilas circunvaladas en la parte inferior y los pilares amigadalinos anteriores a los lados.

• Lesiones de cavidad bucal se presentan con afectación de la mandíbula, el maxilar o ambos.

• La diseminación metastásica se lleva acabo a través de los linfáticos de las regiones submandibular y yugular superior.

Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, etal “Schwartz Principios de Cirugía” 9 edición, editorial Mc Graw Hill 2011, pag 490.

Aspectos Anatómicos e Histopatológicos

• Faringe: Se divide en tres zonas. • -Nasofaringe, que se extiende desde el tabique nasal posterior y las

coanas a la base del cráneo e incluye las trompas de Eustaquio a los lados. Su borde inferior es la superficie del paladar blando.

• -Bucofaringe: Abarca la región amigdalina, base lingual, paladar blando y paredes faríngeas posterolaterales.

• Hipofaringe: Abarca de la valécula al borde inferior del cricoides posterior y lateral a la laringe.

Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, etal “Schwartz Principios de Cirugía” 9 edición, editorial Mc Graw Hill 2011, pag 490.

Aspectos Anatómicos e Histopatológicos

• Laringe: Se divide en tres porciones

• -Supraglótica: epiglotis, cuerdas vocales falsas y el techo de los ventrículos laringeos.

• - Glotis: Cuerdas vocales verdaderas , comisura anterior y posterior, y el piso del ventrículo laringeo

• Subglotis: Parte inferior de las cuerdas verdaderas al borde superior del cartílago cricoides dentro de las vías respiratorias.

Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, etal “Schwartz Principios de Cirugía” 9 edición, editorial Mc Graw Hill 2011, pag 490.

Carcinogénesis• La aparición de un tumor se debe a la pérdida de los mecanismos

celulares que participan en la regulación del crecimiento.

• Se alteran los procesos de replicación, muerte celular y la interacción de una célula con el ambiente que la rodea.

• P53 mutante se acompaña de carcinogénesis en diversos sitios del cuerpo.

• Carcinogénesis como consecuencia de daño al DNA y progresión de las células mutadas a través del ciclo celular.

Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, etal “Schwartz Principios de Cirugía” 9 edición, editorial Mc Graw Hill 2011, pag 490.

Segundos Tumores de la Cabeza y Cuello

• Los pacientes a los que diagnostica cáncer de la cabeza y cuello están predispuestos a que aparezca un segundo tumor en las vías respiratorias o digestivas.

• -Neoplasia Sincrónica

• -Tumor Metácrono

• Signos de Alarma

Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, etal “Schwartz Principios de Cirugía” 9 edición, editorial Mc Graw Hill 2011, pag 490.

Estadificación

Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, etal “Schwartz Principios de Cirugía” 9 edición, editorial Mc Graw Hill 2011, pag 491.

Tumor de la glándula tiroides

Bocio y cáncer tiroideo

Julián Chiquillo Trejo

Anatomía G. tiroides

G. Tiroides

• Irrigación

G. Tiroides

G. Tiroides

La inervación es de dos tipos: • Simpática: proviene del

simpático cervical.• Parasimpática: proviene

de los nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente, ambos procedentes del nervio vago.

G. Tiroides

• Histología

G. Tiroides

Relaciones anatómicas • En sentido anterior se encuentra

en relación con los músculos infrahiodeos

• En sentido posterior se encuentran las paratiroides (en cirugía > hipoparatiroidismo temporal o permanente)

• Y los nervios laríngeos recurrentes (en cirugía > parálisis de las cuerdas vocales, con disfonía permanente y en caso de ser bilateral puede producir obstrucción respiratoria a nivel de la glotis.

Bocio

Bocio

• Se define como: crecimiento de la glándula tiroides, que puede ser difuso o nodular.

• Puede extenderse al espacio retroesternal, con o sin crecimiento anterior evidente.

Bocio

• Debido a las relaciones anatómicas de la glándula tiroides con la tráquea, laringe, nervios laríngeos superior e inferior y esófago, el crecimiento anormal de ésta puede causar síndrome compresivo.

• La función de la glándula tiroides puede ser normal (bocio eufuncionante), hiperfuncionante (bocio tóxico) o hipofuncionante.

Bocio Etiología del bocio no tóxico

Clasificación Etiología específica

Endémico Deficiencia de yodo, bociogenos dietéticos (mandioca, col)

Fármacos Yodo, amiodarona, litio

Tiroiditis Subaguda, crónica (de Hashimoto)

Familiar Síntesis hormonal alterada por defectos enzimáticos

Neoplasias Adenoma, carcinoma

Resistencia a hormonas tiroideas ----------

Bocio

Fisiopatología

• Se cree que la mayor parte de los bocios normotiroideos se debe a la estimulación con TSH secundaria a la síntesis inadecuada de hormona tiroidea y otros factores de crecimiento paracrinos.

La TSH permite el crecimiento y diferenciación celular, así como laproducción y secreción de hormonas tiroideas, por medio de la acción de la unión a los receptores

de TSH.

Bocio

Concentraciones altas de THS

Hiperplasia tiroidea difusa

Hiperplasia focal

Nódulos (que pueden o no, concentrar el yodo), nódulos coloides, o nódulos microfoliculares.

Bocio

• La forma más común de bocio en el mundo, se debe a la deficiencia de yodo.

• se estima que el bocio afecta cerca de 200 millones de 800 millones de personas que tienen déficit de yodo en la dieta en el mundo.

• La incidencia es de 4-5% de la población general, aumenta con la edad y es más frecuente en el sexo femenino.

• No existe predominio racial

• Epidemiologia

Bocio

Bocio

Clínica

La mayoría de pacientes con B. normotiroideo permanece asintomático

Sensación de presión en el cuello.

Síndrome compresivo: disnea, disfagia, ingurgitación yugular, disminución del diámetro traqueal debidos a la ocupación cervical.

Bocio Clínica

Necesidad de aclarar la garganta (carraspear).

Disfonía por lesión del nervio laríngeo recurrente (poco común).

Signo de Pemberton (+): obstrucción del retorno venoso. Al elevar brazos > rubefacción facial y dilatación de venas cervicales.

Dolor agudo en la región por crecimiento de nódulos o quistes (hemorragia).

Bocio

Exploración física • Revela una glándula blanda

con crecimiento difuso (bocio simple) o nódulos de varios tamaños y consistencia en caso de bocio multinodular.

• Es posible que sea evidente la desviación o compresión traqueal.

Bocio

Diagnóstico

• En el caso de bocio no tóxico, la concentración de tiroxina libre suele estar normal o baja y con frecuencia los valores de TSH y T3 son normales.

• En el bocio multinodular no tóxico la función tiroidea suele ser normal.• Gammagrama: La captación de yodo radioactivo nos permite conocer

la morfología de la glándula y el patrón de captación radioisotópica de yodo o de tecnecio marcados, hace posible diferenciar a los pacientes con hipertiroidismo de aquellos que presentan nódulo autónomo, bocio tóxico multinodular o tiroiditis subaguda.

• La captación con metoxibutilisonitrilo sugiere proceso inflamatorio o probable malignidad, si es negativa la probabilidad de cáncer es cero.

Bocio

Ultrasonografía (USG): Establece el tamaño, consistencia y morfología del bocio. Puede usarse para biopsia guiada por ultrasonido.

Tomografía Computarizada: La TAC se utiliza para evaluar tamaño y la extensión del bocio y la compresión sobre estructuras vecinas y evaluar crecimiento tiroideo retroesternal.

Esofagograma: Con medio de contraste baritado.- se utiliza para determinar obstrucción.

BAAF (Biopsia por aspiración con aguja fina).- Se utiliza para diagnóstico citológico, y la determinación de la etiología del crecimiento glandular.

Bocio

Medico

• Los bocios pequeños eutiroideos no requieren tratamiento.

• La eficacia del tratamiento médico usando hormonas tiroideas para bocios benignos es controversial.

• La terapia con yodo I-131 en la mayoría de los pacientes con bocio no tóxico disminuye el volumen tiroideo en un rango de 50-60% en 12-18 meses.

Bocio

La resección quirúrgica se reserva para casos con: a) Crecimiento continuo a pesar de la supresión con T4.b) Síntomas obstructivosc) Extensión retroesternald) Sospecha o certeza de malignidad después de realizar BAAF.e) Problemas estéticos.

La tiroidectomía subtotal es el tratamiento de elección y los pacientes necesitan tratamiento con tiroxina toda su vida para prevenir la

recurrencia.

•EXPO BRENDA JAJAJAJA

Cáncer de Laringe

Flores Ortiz Ana Laura

ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

• El cáncer de laringe es el más frecuente de los tumores de cabeza y cuello (45%).

• La máxima incidencia corresponde a la década de los 60 años.

• El hombre se afecta 10 veces más que la mujer.

• La mayoría de los pacientes con un carcinoma epidermoide fueron o son grandes fumadores.

ANATOMÍA

Permeabilidad de las vías

respiratorias

Protección del árbol

traqueobronquial durante la deglución

Fonación

FUNCIONES NORMALES DE LA LARINGE

TUMORES MALIGNOS DE LA LARINGE

Carcinoma verrugoso

Carcinoma de célula epidermoide

basaloide

Carcinoma adenoepidermoide

Carcinoma de células fusiformes

Carcinoma epidermoide

TUMORES DE LA ESTRUCTURA LARÍNGEA

Sarcoma sinovial condroma Condrosarcoma

CUADRO CLÍNICO

TUMORES DE LA LARINGE SUPRAGLÓTICA

• Síntomas de dolor de garganta prolongado

• Disfonía

• Masa en el cuello secundaria a metástasis regional

• Fijación de las cuerdas vocales por invasión directa de la articulación cricoaritenoidea

• Otalgia referida u odinofagia (cáncer avanzado)

• Alteración de las vías respiratorias (tumor grande)

• Incidencia alta de diseminación linfática (30 a 50%)

CUADRO CLÍNICO

• Un síntoma temprano es ronquera

• La obstrucción de las vías respiratorias es un síntoma tardío y resulta del volumen del tumor

• Disminución de la movilidad de las cuerdas vocales (invasión directa de la musculatura laríngea)

• Los cánceres pequeños por lo general no se diseminan a linfáticos regionales (1 a 4 %)

TUMORES DE LA GLOTIS

• Son relativamente raros

• Se presentan característicamente con parálisis laríngea, por lo general unilateral y/o alteración de la vía aérea

• Incidencia de diseminación linfática (40%)

CUADRO CLÍNICO

TUMORES DE LA SUBGLOTIS

DIAGNÓSTICO

• La estadificación clínica de los tumores laríngeos requiere:

-Endoscopia flexible de fibra óptica-Laringoscopia directa de la laringe bajo anestesia general podría combinarse con esofagoscopia o broncoscopia

Estimar la extensión de

la diseminación

local

Clasificar adecuadamente

la etapa del tumor primario y

excluir la presencia de una lesión sincrónica

DIAGNÓSTICO

• Áreas fundamentales en que debe buscarse la extensión del tumor:

Neoplasias supraglóticas

Neoplasias glóticas

La valéculaLa base de la lenguaEl ventrículo Aritenoides Comisura anterior

Cuerdas falsas Comisura anterior

Aritenoides Subglotis

DIAGNÓSTICO

• La Tomografía computada y la Resonancia magnética:

Información sobre la etapa y son cruciales para identificar la erosión o invasión del cartílago y la extensión a los espacios preepiglótico y paraglótico

Las metástasis en ganglios linfáticos se definen con facilidad.

TRATAMIENTOTumores tempranos

(área pequeña de invasión o no causan daño funcional)

Tumores avanzados

(se acompañan de una alteración importante de las vías respiratorias

y de extensión local)

Displasia grave y el carcinoma in situ

Se tratan con buenos resultados mediante

ablación con láser de CO2 o procedimientos

quirúrgicos conservadores

Tal vez requieran una resección laríngea parcial o laringectomía total

Radioterapia con quimioterapia o sin ella, para la preservación de la laringe.

TRATAMIENTO

SUPRAGLÓTICOS GLOTIS SUBGLOTIS

La laringectomía parcial en cánceres glóticos pequeños proporciona un control excelente de la neoplasia, pero con cierto grado de deterioro de la voz.

La radioterapia proporciona un control excelente de la enfermedad con preservación excelente de la calidad vocal

Sin extensión aritenoidea o a las cuerdas vocales, la laringectomía supraglótica regular, excelente control de la enfermedad y adecuada función de la voz

Se tratan mejor con laringectomía total

En tumores avanzados que se extienden más allá de la endolaringe o con destrucción del cartílago, laringectomía total seguida de radiación posoperatoria.

TRATAMIENTO

Limita a cuerdas vocales verdaderas Denudamiento endoscópico de la cuerda vocalDisección en microcolgajoCordectomía parcialAblación con láser de CO2

Tratamientos conservadores de la laringe

TRATAMIENTO• Complemento imprescindibles del tratamiento son los exámenes de

seguimiento cercano y supresión del tabaco

• Los factores que determinan la modalidad terapéutica apropiada son los padecimientos concomitantes (EPOC, enfermedad cardiovascular y renal) y la extensión del tumor

• Rehabilitación del lenguaje y la deglución: Habla esofágica Punción traqueoesofágicaUso de una electrolaringe

PRONÓSTICO• Tamaño del tumor

• Metástasis ganglionares

• Invasión perineural

• Diseminación extracapsular de la enfermedad a ganglios linfáticos cervicales

Los mejores candidatos para una buena calidad vocal después del tratamiento son los pacientes sin extensión a los aritenoides o la comisura anterior.