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HAMILTON DELGADO ARGOTE
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
2013
¿Qué es la falla cardiaca?
Es una anomalía de la estructura o de la
función cardiaca que hace que el corazón no pueda suministrar oxigeno a una frecuencia acorde a las necesidades de los tejido metabolizantes , pese a presiones normales de llenado
Síndrome en el que los pacientes tienes signos y síntomas típicos como consecuencia de una anomalía de la estructura o función cardiaca
Definición Síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier alteración funcional o estructural que dañe la capacidad del ventrículo de llenado o eyección de sangre. (ACC/AHA)
Disminución del gasto Cardiaco. Inadecuado suministro O2 a tejidos.
Síntomas y signos clásicos.
Activación Neuro-Humoral y remodelamiento cardiaco.
Deterioro Progresivo, alta mortalidad, hospitalización, deterioro de la calidad de vida, tratamiento complejo.
Epidemiología 5.700.000 de americanos, >250.000 casos año.
Aprox. 2% de la población total. 10% en mayores de 75 años.
Principal causa de hospitalización. 50% reingresan a los 6 primeros meses.
Afrodescendientes, hispanos, nativos americanos (HTA, DM)
Mujeres VS Hombres (Debut, Función Sistólica, depresión, severidad síntomas, supervivencia)
Causas de muerte en Falla Cardiaca: Muerte súbita: 50%
Falla Progresiva de Bomba: 25%
Enfermedad no cardiaca: 25%. Embolia Pulmonar o Sistémica, Neumonía, ECV…
Paciente anciano
Rigidez vascular, ↑PA, mayor fuerza de contracción.
↓NO endotelio, ↓VD
Perdida celular progresiva de Miositos, Apoptosis
Desventaja fisiológica de la edad.
Comorbilidades Medicas (HTA, DM, FA, IRC, anemia, cáncer…)
Sedentarismo, inmovilidad
Gomez, EA. Falla cardiaca en el anciano. Fundamentos de Medicina, Geriatría. CIB.
2006
Fisiopatología
Beta
Bloqueadores
Gomez, EA. Falla cardiaca en el anciano.
Fundamentos de Medicina, Geriatría. CIB. 2006
IC baja o IC sistólica FE ≤ 35%
IC-FEP paciente con IC pero FE conservada ≥ 50%
Dx por exclusión descartar otras causas (anemia, EPOC) hipertrofia concéntrica, dilatación AI
FE: 35 -50 “zona gris”: disfunción sistólica leve
¿Insuficiencia sistólica? ¿Insuficiencia diastólica?
¿Cuál es la diferencia entra IC
aguda y crónica?
Aguda: Descompensación IC en
deterioro repentino
IC aguda IC de Novo por
desencadenante abrupto como IAM o
IC durante un tiempo ya conocida y
progresiva: crónica
Clasificación funcional de la New York Heart Association basada en gravedad de los
SINTOMAS ACTIVIDAD FISICA
Clase I Sin limitación para la actividad física. La actividad
física normal no
causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones
Clase II Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en
reposo
pero la actividad física normal resulta en excesiva
disnea, fatiga
o palpitaciones
Clase III Marcada limitación para la actividad física. Cómodo
en reposo, si
bien una actividad física menor que lo normal resulta
en excesiva
disnea, fatiga o palpitaciones
Clase IV Incapacidad para mantener actividad física sin
molestias. Puede
haber síntomas en reposo. Si se realiza alguna
actividad física, las
molestias aumentan
¿PORQUE ES IMPORTANTE?
1-2 % de la población padecen IC
Prevalencia aumenta hasta 10% en
mayores de 70 años
Incidencia 0,2 a 12,4 por 1000/hab.
5 días de permanencia hospitalaria
3% Muere intrahospitalaria
20-30% a los 6 meses
34 Billones de dólares anuales en USA
¿Porque ocurre?
EAC 70% IC sistólica
HTA, DM contribuyentes
Infección viral previa
Abuso de alcohol
Quimioterapia
Miocardiopatía dilatada idiopática
Trastornos endocrinos Cushing, tiroidea, insuf. adrenal
Déficit nutricionales (tiamina , selenio carnitina) caquexia u obesidad
Infiltrativos Sarcoidois, amiloidosis, hemocromatosis
FEP mayor n mujeres, obesas , desencadenada por HTA y FA mejor pronostico
Tras lesión hay un remodelado patológico del ventrículo con dilatación y contractilidad deteriorada FER característica de falla sistólica hay un empeoramiento progresivo
2 mecanismos de progresión
1: muerte de miositos
2: respuesta sistema inducida por la disfunción sistólica (activación neurohormonal)
Activación neurohormonal 2 sistemas
1: SRAA renina estimulos e
hipoperfusion renal. Angiotensina II y
aldosterona a hacer vasoconstrictores
retención agua y sodio e hipertrofia.
SNs aumenta norepinefrina toxicidad
por exceso de calcio intracelular y
apoptosis falla señalización : hipertrofia
Diagnostico
Clínico
El diagnostico de la IC-FER requiere que se cumplan tres condiciones:
1. Síntomas típicos de IC
2. Signos típicos de IC
3. FEVI baja
El diagnostico de la IC-FEP requiere que se cumplan cuatro condiciones:
1. Síntomas típicos de IC
2. Signos típicos de IC
3. FEVI normal o solo levemente baja y VI no dilatado
4. Cardiopatía estructural relevante (hipertrofia del VI/agrandamiento de la AI)
y/o disfunción diastólica
Signos Síntomas
A. TIPICOS A. MAS ESPECIFICOS
Disnea PVY elevada
Ortopnea RHY
DPN S3
Baja tolerancia al ejercicio PMI desplazado
Fatiga cansancio mas tiempo de
recuperación
Soplo cardiaco
Inflamación en tobillos
B menos típicos B menos específicos
Tos nocturna Edema periférico
Sibilancias Crepitación pulmonar
Aumento de peso Matidez pulmonar
Perdida de peso (avanzada) Taquicardia
Sensación de hinchazón Pulso irregular
Perdida del apetito Taquipnea
Confusión Hepatomegalia
Depresión Ascitis
Palpitaciones caquexia
sincopé
Ayudas diagnosticas
Ecocardio
EKG
Péptidos
Rx
Función renal ionograma Ca y Mg, HLG completo ferritina
Glucosa
Pruebas hepáticas
Troponinas
RNM
TAC
Holtter
Función pulmonar
TRATAMIENTO IC SISTOLICA
Objetivos:
1. Prevención
2. Aliviar signos y síntomas
3. Evitar reingreso hospitalario
4. Mejorar la supervivencia
Manejo Preventivo
Educación y entendimiento
Manejo comorbilidades
Autocuidado
Adherencia al tratamiento
Reconocimiento síntomas
Monitoreo del peso
Restricción sal y líquidos
Limitar oh y tabaco
Vacunación contra neumococo
Ejercicio dirigido
Evitar AINES Antiarritmicos, BCC, Litio, A. tricíclicos, corticosteroides.
IVABRADINA (disminución
hospitalización FC: mayor a 75 )
DIGOXINA (fa no en bloque AV, BRIHH)
HIDRALAZINA Y DINITRATO DE
ISOSORBIDE (intolerantes IECA y ARA
II o síntomas persistentes, no en
hipotensión)
OMEGA 3
NO SE RECOMIENDAN
Estatinas
Antiagregantes plaquetarios
Inhibidores de renina
Anticoagulantes orales
Tratamiento IC Diastólica
Opimo control HTA, arritmias,
sobrecarga, e isquemia
Verapamilo o diltiazem
Manejo No qx
Sistólica
DAI FE disminuida menor a 40 post
días tratamiento o mayor a 3 meses
TRC
Trasplante cardiaco
¿Qué es?
Síndrome clínico el cual se caracteriza por
un comienzo rápido de síntomas y signos
asociados con una función cardíaca
anormal.
Se clasifica en:
Falla cardíaca crónica agudizada
Falla cardíaca aguda de novo.
Guías Colombianas De Cardiología: Tratamiento De La Falla Cardíaca Aguda - Vol. 18 Suplemento 2
¿Qué tan frecuente es?
20.1% de pacientes en urgencia.
Edad promedio: 68 años [♂ 51.6%; ♀48.8%]
80% I.C. Descompensada ~ 20% I.C. de novo.
NYHA III 63%; IV 19.1%
50% serán rehospitalizados
Mortalidad: H(16%) - 3m(31%) - 6m(37.6%) -1a(45.2%)
Causas de Hospitalización • Falta de adherencia al tratamiento (50%)
• Infección respiratoria (15%)
• Exacerbación EPOC (11.6%)
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Causas en Colombia: 1. Cardiopatía hipertensiva (45.2%)
2. Cardiopatía idiopática (31.1%)
3. Cardiopatía isquémica (14.1%)
4. Cardiopatía valvular (8.4%)
5. Miocarditis viral (0.9%)
6. Miocardiopatía periparto (0.9%)
¿Por qué se produce?
Guías Colombianas De Cardiología: Tratamiento De La Falla Cardíaca Aguda - Vol. 18 Suplemento 2
¿Cómo la diagnostico?
Clínica: Anamnesis + Examen Físico
Hipoperfusión 1. Hipotensión.
2. Presión de pulso estrecha.
3. Alteración del sensorio.
4. Piel fría y sudor pegajoso.
5. Palidez y llenado capilar lento;
además, livedo reticularis.
6. Disfunción renal
7. Hiponatremia.
8. Pulso alternante.
9. Acidosis láctica.
10.Extremidades frías.
Congestión 1. Ortopnea.
2. Disnea paroxística nocturna.
3. Ingurgitación yugular.
4. Reflujo hepatoyugular.
5. Hepatomegalia y ascitis.
6. Crépitos pulmonares.
7. Cefalización de vasculatura
pulmonar en radiografía de tórax.
8. P2 mayor que A2.
9. S3 y/o S4.
10.Niveles de BNP o NT proBNP
elevados.
Guías Colombianas De Cardiología: Tratamiento De La Falla Cardíaca Aguda - Vol. 18 Suplemento 2
¿Cómo la clasifico?
Perfiles Clínicos Perfiles
Clínico-hemodinámicos
I.C. Descompensada (65.4%)
I.C. Hipertensiva (11.4%)
Edema de pulmón (16.2%)
Shock cardiogénico (3.9%)
I.C. Derecha aislada (3.2%)
I.C. asociada a SCA
Guías Colombianas De Cardiología: Tratamiento De La Falla Cardíaca Aguda - Vol. 18 Suplemento 2
¿Cómo la clasifico?
Perfiles Clínicos Perfiles
Clínico-hemodinámicos
I.C. Descompensada (65.4%)
I.C. Hipertensiva (11.4%)
Edema de pulmón (16.2%)
Shock cardiogénico (3.9%)
I.C. Derecha aislada (3.2%)
I.C. asociada a SCA
Guías Colombianas De Cardiología: Tratamiento De La Falla Cardíaca Aguda - Vol. 18 Suplemento 2
En Caso de I.C. asociada a SCA
Clasificación:
Guías europeas: 6 escenarios clínicos
ICA hipertensiva, edema pulmonar, ICA derecha, IC crónica con
descompensación aguda, shock carcinogénico, FCA de alto gasto.
Angiografía
HLG, Ionograma, Gases
arteriales, Función renal,
Glicemia, Peril hepático y
uroanálisis
¿Cómo hago el manejo?
A. Corregir causa precipitante
B. Estabilizar condición clínica
1. Monitoreo continuo de S.V. y SatO2
2. Canalizar vena y mantener sentado o semisentado
3. Diurético IV (Furosemida)
4. Nitrodilatador (Nitroglicerina)
5. Monitoreo de gasto urinario (Si sonda, no >48h)
Guía práctica de Urgencias: Urgente saber de urgencias - Falla Cardíaca Aguda – Seminario 11° Julio2012
¿Cómo hago el manejo médico?
1. Oxigenoterapia (Si SatO2<90%)
Ventury al 50% ó Máscara de no-reinhalación
Si SDRA ó Acidosis hipercápnica o Hipoxia persistente
UCI + Ventilación mecánica no invasiva (Si hay
contraindicación, usar invasiva)
Meta: SatO2>90%
2. Furosemida
Iniciar con bolo de 40mg IV.
Luego continuar con 20mg IV c/6-8h
Dosis total <100mg primeras 6h, y <240mg primeras 24h.
Guía práctica de Urgencias: Urgente saber de urgencias - Falla Cardíaca Aguda – Seminario 11° Julio2012
¿Cómo hago el manejo médico?
3. Nitroglicerina
Diluir 50mg en 250cc de DAD5% ó SS0.9%
Bomba de infusión:
○ Dosis inicial=5mcg/min.
○ Luego de 5min incrementar 10-20mcg/min, y así
sucesivamente hasta que PAS esté en 90mmHg, o
se llegue a dosis máxima tolerada (5mcg/kg/min).
○ Mantener infusión por 24-48h en la dosis efectiva.
Si hipotensión↓dosis de infusión. Si se
suspende, se reinicia a dosis inferior.
Guía práctica de Urgencias: Urgente saber de urgencias - Falla Cardíaca Aguda – Seminario 11° Julio2012
¿Cómo hago el manejo médico?
4. Inotrópicos
Ixs: Cuando no se pueden usar nitrodilatadores, o
si se han usado no han sido efectivos.
Contraindicacíones: Hipoperfusión o Shock.
Dobutamina:
○ Diluir 250mg en 250cc de DAD5% o SS0.9%
○ Pasar a 3mcg/kg/min. Si tolera se puede llegar a
pasar hasta 15mcg/min.
Guía práctica de Urgencias: Urgente saber de urgencias - Falla Cardíaca Aguda – Seminario 11° Julio2012
¿Cómo hago el manejo médico?
5. Vasopresores
Ixs: Paciente hipotenso + signos de hipoperfusión
Paciente debe ser trasladado a UCI o UCE
Norepinefrina
○ Diluir 4mg en 250ccDAD5% o SS0.9%
○ Iniciar a 0.01mcg/kg/min. Titular hasta lograr PAM=70mmHg, o hasta dosis máxima de 0.3mcg/kg/min.
Dobutamina (Temporal si no hay Norepinefrina)
○ Diluir 200mg en 250cc de DAD5% o SS0.9%
○ Iniciar 5mcg/kg/min. Titular hasta meta de PA, o dósis máxima de 20mcg/kg/min
Guía práctica de Urgencias: Urgente saber de urgencias - Falla Cardíaca Aguda – Seminario 11° Julio2012
¿Cómo hago el manejo médico?
6. iECAs o ARA-II Su uso inmediato no es necesario, excepto si paciente
ya venía tomándolos.
Contraindicaciones: Hipotensión, Hiperkalemia, Falla renal aguda.
7. ß-Bloqueadores Tampoco hacen parte del manejo agudo.
Si paciente ya los venía tomando, conservar a la misma dósis o bajar a 50% de ésta, o incluso suspenderlos si Hipotensión, hipoperfusión o edema pulmonar agudo.
8. Una vez estabilizado el paciente, reiniciar iECA, ARA-II o ß-Bloqueadores.
Guía práctica de Urgencias: Urgente saber de urgencias - Falla Cardíaca Aguda – Seminario 11° Julio2012
¿Cómo hago el manejo médico?
9. Anticoagulación
No se indica de rutina. Beneficios serían mayores en:
○ I.C. en síndrome coronario agudo.
○ I.C. y fibrilación auricular.
○ I.C. y fracción de eyección menor a 20%.
○ I.C. e historia de evento cerebrovascular previo.
○ I.C. y trombo intracavitario.
Se necesitan más estudios.
Guía práctica de Urgencias: Urgente saber de urgencias - Falla Cardíaca Aguda – Seminario 11° Julio2012
¿Cuáles son las metas?
Guías Colombianas De Cardiología: Tratamiento De La Falla Cardíaca Aguda - Vol. 18 Suplemento 2
Bibliografía
GUIAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGIA. TRATAMIENTO DE LA
FALLA CARDIACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología.
Vol. 18 Suplemento 2, Febrero de 2011.
Harrison: Principios de Medicina Interna, 18ª Edición. McGraw-Hill
2012.
McMurray J, Adamopoulos S. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute heart failure 2012.
Diego Velásquez, MD, Mauricio Duque, MD, William Uribe, MD y
Sergio Franco, MD. Guías de manejo en enfermedades cardíacas y
vasculares. Estado actual, 2012. Editorial Distribuna.
Guía práctica de Urgencias: Urgente saber de urgencias - Falla
Cardíaca Aguda – Seminario 11° Julio2012