Post on 29-Jun-2015
FaringoamigdalitisY
Resistencia Bacteriana
Consenso
Enero-2007
Paul Ehrlich
1908Alexander Fleming
1945Gerhard Domagk
1939
El empleo clínico de los antibióticosa partir del siglo pasado, disminuyó lamorbilidad y mortalidad causada porenfermedades infecciosas.
La resistencia bacteriana se detectó casi al mismo tiempo que el descubrimiento de los antibióticos.
Resistencia Bacteriana
Viabilidad y crecimiento de una bacteria en presencia de concentraciones séricas adecuadas de antibiótico.
Definición
Mecanismos de acción antibiótica
Concentrarseen órgano, tejidoo células donde
se halle la bacteria
Penetrar al interiorde la bacteria, concentrarse y
permanecer activo
Alcanzar el sitio blanco para ejercer
su efecto
Mecanismos de resistencia bacteriana Reducción en permeabilidad externa
Pseudomonas aeruginosaAerobios Gram –Staphylococcus aureus.
Mecanismos de resistencia bacterianaBombeo del antibiótico hacia el exterior
Mecanismos de resistencia bacteriana Modificación enzimática
* Hidrólisis por β lactamasas* Enzimas modificadoras de aminoglucósidos*Acetil cloramfenicol transferasa
Mecanismos de resistencia bacteriana Alteración del sitio de acción
S. aureus
Penicilina
[1950s]
S. Aureus
Penicilino-
resistente
Meticilina
[1980s]
S. aureus
Meticilino-resistente
S. aureusResistente a
Vancomicina
Enterococcus
Resistente a
Vancomicina
Vancomicina
[1990s]
[1997]
S. aureus
Resistente a
Vancomicina
(glicopeptido) -
intermediario
[ ? ]
Evolución de la resistencia a antibióticos
Evolución de la resistencia a antibióticos
Infecciones adquiridas en comunidad
Infecciones intrahospitalarias
Fuente: Protekt 2003
1979 1982 1988 1991 1994 1997 2000
Año
Porc
en
taje
cep
as n
o s
uscep
tib
les
0
5
10
15
20
25
30
Intermedia
Totalmente resistente
1979-2001: CDC Active Bacterial Core Surveillance SystemEmerging Infections Program
Streptococcus pneumoniae Resistencia a penicilina
E. U. A 1979 - 2001
Prevalencia de resistencia de S. pneumoniae a macrólidos y penicilina en el mundo
McGeer & Low. Natur Medicine 2003; 9: 390 - 2
0%
10%
20%
30%
40%
1978
1979
1980
1981
1996
penicilina
amoxicilina
Pichicero, et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 809-15Pichicero, et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 809-15
Resistencia SβHGA
Faringoamigdalitis estreptocóccicaAlgunas consideraciones
Las amígdalas forman parte del anillo de Waldeyer
QueQue son los las Amígdalas?son los las Amígdalas?son órganos Linfoeptelialesson órganos Linfoepteliales
¿Cual es su funcion?¿Cual es su funcion? producen linfocitos y estimulan la producción de inmunoglobulinas producen linfocitos y estimulan la producción de inmunoglobulinas
¿que repercusion sistemica tienen?¿que repercusion sistemica tienen?
menos del 1 % menos del 1 %
Faringoamigdalitis estreptocóccicaEpidemiología
Ocasiona 15 al 30 % de los casos de faringoamigdalitis en niños entre 5 y 15 años de edad.
No existe un signo o síntoma que identifiquea un niño con infección estreptocóccica.
Faringoamigdalitis
Etiologia
Viral (80%)Viral (80%) Rhinovirus , Coronavirus , Adenovirus , Rhinovirus , Coronavirus , Adenovirus , Herpes simple , Epstein Barr Coxsackie A Herpes simple , Epstein Barr Coxsackie A
<1%, VIH <1%.<1%, VIH <1%.
•• BacterianaBacteriana StreptococcusStreptococcus b hemolítico grupo C 5%, b hemolítico grupo C 5%,
Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae <1%, <1%, Corynebacterium Corynebacterium diphteriaediphteriae < 1%. < 1%.
• • ChlamydiaChlamydia - - MycoplasmaMycoplasma (2-5%) (2-5%)
CONSULTAS DE HOSPITALES PEDIATRICOS Amigdalitis---------- 11.2%
Naclerio MR. Allergy Rhinitis N.Engl J.Med 1991 ;325:420JainN Lodha. Upper Resp tract infections;indian J. Pediatr.2001 Dec 68
Consulta General 16 Mar. 2004- 15 Mar. 2005Adenoamigdalitis 3.6 %
Servicio de ORL:Adenoamigdalitis 11.7%
Faringoamigdalitis estreptocóccicaCuadro clínico
La presentación clínica depende de la edaddel paciente, la estación del año y el áreageográfica en la que viva.
Faringoamigdalitis estreptocóccica Cuadro clínico
< 3 años
fiebre moderada
Dolor faringeo en ocasiones rinorrea
Fase inicial
Fase tardía
irritabilidad anorexia
American Academy of Pediatrics. Red Book 2003
adenomegalia
Faringoamigdalitis estreptocóccica Cuadro clínico
3 a 15 años
fiebre
Inicio agudo
dolor Faringeo dolor abdominal
faringitis
American Academy of Pediatrics. Red Book 2003Hernández-Alvídrez E, Furuya-Meguro MEY. Enf. Resp Pediatría 2002
Resolución espontánea en 5 a 7 días.
Faringoamigdalitis estreptocóccica Puntaje diagnóstico
Edad de 5 a 15 años
Estación: Finales de otoño, invierno e inicio de primavera
Faringitis: eritema, edema y/o exudado
Adenitis cervical: > 1 cm, dolorosos.
Fiebre: 38.3 a 40 ° C
Ausencia de síntomas de infección de VAS: tos, rinorrea
CDC Atlanta 2004.
Score de CentorScore de Centor
Faringoamigdalitis estreptocóccica Puntaje diagnóstico
6 variables, 85 % de probabilidad de cultivo positivo
5 variables 50 % de probabilidad de cultivo positivo
Sólo 15 % de los niños con SBHGA presentan todas las variables.
El diagnóstico debe hacerse a través de pruebas microbiológicas no por intuición.
CDC Atlanta 2004.
Faringoamigdalitis estreptocóccica
FaringoamigdalitisDiagnóstico SBHGA
El cultivo de exudado faríngeo es el estándar de oro
Debe leerse entre 18 y 24 horas, si es negativo, reincubar
CDC Atlanta 2004.
Prueba rapida para estreptococo
FaringoamigdalitisDiagnóstico SBHGA
CDC Atlanta 2004.
¿ El tratamiento antibióticoVa le la pena darlo y porque?
Curación espontánea en mas del 80%
¡¡ Sí !! Los pacientes con faringoamigdalitis por SBHGA muestran rápida mejoría clínica.
Diagnosis and Management of Pharyngitis in ChildrenThe Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Prevención complicaciones ( supurativas y no supurativas)
se erradica la infección
Previene transmisión
FaringoamigdalitisTratamiento
La OMS y AAPLa OMS y AAP recomiendan el empleo de penicilina para la recomiendan el empleo de penicilina para la erradicación del Estreptococo beta-hemolítico Gpo A.erradicación del Estreptococo beta-hemolítico Gpo A.
Regímenes:Regímenes:Forma combinada ( benzatínica, procaínica, sódica Forma combinada ( benzatínica, procaínica, sódica cristalina) cristalina) - dosis única - dosis única - una aplicación cada 24 hrs por 3 días- una aplicación cada 24 hrs por 3 días G procaínica o Penicilina V por 10 días G procaínica o Penicilina V por 10 días AmoxicilinaAmoxicilina - 40 mg/kg/día por 10 días- 40 mg/kg/día por 10 días
American Academy of Pediatrics. Red Book 2003Pichichero ME. Pediatrics 2004; 113: 866 -82
FaringoamigdalitisTratamiento
Alternativas a penicilina
* Eritromicina
* Claritromicina ( 10 días )
* Azitromicina 5 días, ¿ 3 días ?
Diagnosis and Management of Pharyngitis in ChildrenThe Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Macrólidos
Cefalosporinas* FDA cursos cortos
* No recomendadas por AAP
0
10
20
30
40
10 a 14días
10 a 14días
29 a 31días
29 a 31días
10 a 14o
29 a 31 días
10 a 14o
29 a 31 días
Visita de seguimiento Visita de seguimiento
Porc
en
taje
de p
acie
nte
s c
on
cu
ltiv
os p
osit
ivos c
on
cord
an
tes
Penicilina V oral Penicilina G Benzatínica IM
Faringoamigdalitis Falla en tratamiento
Modificado de: Kaplan EL et al. Pediatrics 2001;108: 1180 - 6
0
10
20
30
40
70/284
46/284
100/284
73/27167/271
101/2712
5 %
16
%
35
%
27
%
25
%
37
%
Faringoamigdalitis estreptoccócicaEficacia Penicilina V vs Amoxicilina
Pronóstico Bacteriológico Pronóstico clínico
Antibiótico n y % cura n y % falla n y % cura
n y % falla
Penicilina vn = 139
n = 8964 %
n = 5036 %
n = 10173 %
n = 3827 %
Amoxicilinan = 137
n = 10476 %
n = 33 24 %
n = 11584 %
n = 2216 %
Curtin-Wirt C et al. Clin Pediatr 2003; 42: 219 - 25
AntibióticoAntibiótico Recurrencia Recurrencia SBHGA a 30 díasSBHGA a 30 días
pp
PenicilinaPenicilina 21.8 % ( 1581 )21.8 % ( 1581 ) nsns
Penicilina o amoxicilinaPenicilina o amoxicilina 20.5 % ( 1721 )20.5 % ( 1721 ) nsns
AmoxicilinaAmoxicilina 16.8 % ( 140 )16.8 % ( 140 ) 0.2360.236
MacrólidoMacrólido 14 % ( 143 )14 % ( 143 ) < 0.04< 0.04
CefalosporinaCefalosporina 8.6 % ( 254 )8.6 % ( 254 ) < 0.0001< 0.0001
Cefalosporina+macrólidCefalosporina+macrólido+ amoxicilina-o+ amoxicilina-
clavulanatoclavulanato
10.5 % ( 417 )10.5 % ( 417 ) < 0.001< 0.001
FaringoamigdalitisRecurrencia posterior a manejo con Antibióticos
Pichichero ME et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 917 - 23
FaringoamigdalitisFracaso en manejo con Penicilina y Amoxicilina
Falta de adherencia terapéutica
- Tratamiento incompleto
- Uso de antibióticos empleados previamente
- Dosis menor a la recomendada
Pichichero ME et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 917 - 23
FaringoamigdalitisFallas de la penicilina
1. La presencia de copatógenos productores de β-lactamasa que inactiva penicilina,
2. La penicilina es más efectiva en erradicar α-estreptococcos que las cefalosporinas y estos comensales son competidores del SBHGA
Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 – 82Pichichero. Pediatrics 2005; 115: 1048 - 57
- Contacto en guarderías y escuelas
- Contacto con familiares enfermos
CefaloglicinaCura bacteriológica %
71/79 30/36
Subtotal 71/79 30/36
Favorece Penicilina
Favorece Cefalosporina
Cefalosporinan/N
Penicilinan/N
Peso%
OR ( IC 95% )OR
CefaclorCura bacteriológica %
14/15 14/15
48/51 42/53
43/47 40/46
Subtotal 105/113 96/114
2.4
2.4
1.77 ( 0.57, 5.56 )
1.77 ( 0.57, 5.56 )
0.4 1 ( 0.06, 17.62 )
1.8 4.19 ( 1.09, 16.04 )
1.8 1.61 ( 0.42, 6.14 )
4.1 2.36 ( 0.96, 5.81 )
Cefetamet PivoxilCura bacteriológica %
38/38 30/33
31/33 30/33
18/18 14/16
Subtotal 87/89 74/82
0.4 1 ( 0.06, 17.62 )
1 1.55 ( 0.24, 9.94 )
0.4 6.38 ( 0.28, 143.5 )
1.8 3.04 ( 0.74, 12.44 )
Cefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82
LoracarbefCura bacteriológica %
92/104 75/88
122/135 86/130
Subtotal 205/239 190/218
Favorece Penicilina
Favorece Cefalosporina
Cefalosporinan/N
Penicilinan/N
Peso%
OR ( IC 95% )OR
CefalexinaCura bacteriológica %
42/46 40/50
78/89 63/76
76/84 69/89
43/43 51/54
237/263 212/262
Subtotal 476/525 435/531
2.1 2.62 ( 0.76, 9.05 )
3.6 1.46 ( 0.61, 3.49 )
3.5 2.75 ( 1.14, 6.65 )
0.4 5.9 ( 0.30, 117.65 )
6.8 2.15 ( 1.29, 3.58 )
16.4 2.17 ( 1.49, 3.14 )
Cefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82
3.8 1.33 (0.57, 3.08 )
5 4.80 ( 2.44, 9.45 )
8.8 2.59 ( 0.74, 9.12 )
2 0.78 ( 0.22, 2.76 )
1.3 10 ( 2.01, 49.83 )
4.8 3.07 ( 1.51, 6.23 )
5.2 5.19 ( 2.68, 10.07 )
13.2 3.31 ( 1.47, 7.45 )
51/60 29/33
75/77 30/38
244/259 106/126
99/114 61/109
Subtotal 469/510 226/306
CefuroximaCura bacteriológica %
Favorece Penicilina
Favorece Cefalosporina
Cefalosporinan/N
Penicilinan/N
Peso%
OR ( IC 95% )ORCefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82
CefdinirCura bacteriológica %
429/455 159/227
Subtotal 429/455 159/22738
7.1 7.06 ( 4.34, 11.49 )
7.1 7.06 ( 4.34, 11.49 )
CefadroxiloCura bacteriológica %
42/44 41/52
47/49 45/50
77/79 71/83
191/224 163/226
94/96 93/99
62/69 52/68
11/12 6/8
117/118 113/121
91/95 63/81
178/187 176/187
Subtotal 910/973 823/975
1.4 5.63 ( 1.18, 27 )
1.2 2.61 ( 0.48, 14.15 )
1.4 6.51 ( 1.41, 30.09 )
7.3 2.24 ( 1.40, 3.58 )
1.3 3.03 (0.60, 15.41 )
3.1 2.73 ( 1.04, 7.13 )
0.5 3.67 ( 0.27, 49.29 )
0.8 8.28 ( 1.02, 67.30 )
2.4 6.50 ( 2.1, 20.12 )
3.4 1.24 ( 0.5, 3.06 )
22.9 2.36 ( 0.96, 5.81 )
CeftibutenCura bacteriológica %
285/294 106/132
Subtotal 285/294 106/132
Favorece Penicilina
Favorece Cefalosporina
Cefalosporinan/N
Penicilinan/N
Peso%
OR ( IC 95% )OR
CefiximaCura bacteriológica %
45/48 36/47
Subtotal 45/48 36/47
5.9
5.9
2.53 ( 1.40, 4.55 )
2.53 ( 1.40, 4.55 )
1.8 4.58 ( 1.19, 17.68 )
1.8 4.58 ( 1.19, 17.68
CefpodoximaCura bacteriológica %
256/275 112/138
112/121 101/130
Subtotal 368/396 213/268
5.4 3.13 (1.66, 5.88 )
4.1 3.57 ( 1.61, 7.91 )
9.5 3.29 ( 2.01, 5.40 )
Cefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82
CefprozilCura bacteriológica %
167/172 139/151
68/75 46/69
Subtotal 235/248 185/220
2.6 2.88 ( 0.99, 8.38 )
3.5 4.25 ( 1.75, 10.32 )
6.1 3.63 ( 1.83, 7.18 )
Cefalosporinas vs. Penicilina ( meta-análisis )Mejoría clínica
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82
CefalosporinaCefalosporinass
n/Nn/N
PenicilinPenicilinaa
n/Nn/N
PesoPeso
%%OROR
IC 95 % IC 95 %
LoracarbefLoracarbef 205/239205/239 190/218190/218 9.99.9 0.730.73 0.21, 2.61 0.21, 2.61
CefaclorCefaclor 98/11398/113 95/11495/114 7.37.3 1.271.27 0.44, 3.640.44, 3.64
CefpodoximeCefpodoxime 370/396370/396 238/268238/268 9.89.8 1.951.95 1.11, 3.44 1.11, 3.44
CefadroxiloCefadroxilo 724/774724/774 672/780672/780 21.121.1 2.322.32 1.60, 3.371.60, 3.37
CefalexinaCefalexina 353/482353/482 414/477414/477 16.316.3 2.422.42 1.51, 3.881.51, 3.88
CefprozilCefprozil 232/248232/248 184/220184/220 9.19.1 2.882.88 1.54, 5.381.54, 5.38
CefuroximaCefuroxima 473/510473/510 242/306242/306 13.513.5 2.962.96 1.88, 4.641.88, 4.64
CeftibutenCeftibuten 285/294285/294 117/132117/132 4.84.8 4.064.06 1.73, 9.541.73, 9.54
CefdinirCefdinir 441/455441/455 196/227196/227 6.36.3 4.984.98 2.59, 9.572.59, 9.57
CefiximaCefixima 370/396370/396 238/268238/268 1.21.2 9.649.64 1.16, 80.471.16, 80.47
FaringoamigdalitisCefalosporinas vs. Penicilina
La posibilidad de falla en el tratamiento es mínima ( p < 0.00001 ) cuando se emplea una cefalosporina*
* Cefalexina
* Cefadroxilo
* Cefuroxima
* Cefpodoxima
* Cefprozil
* Cefixima
* Ceftibuten
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82
FaringoamigdalitisCefalosporinas vs. Penicilina
Las cefalosporinas como grupo,son superiores a la penicilina en la erradicación y mejoría clínica de faringoamigdalitis por SBHGA
Se observó tendencia a mejoría y erradicación de SBHGA
Modificado de: Casey JR. Pediatrics 2004; 113: 866 - 82
CefalosporinasMecanismo de acción
Inhibe la síntesis de pared bacterianaafectando el paso final de transpeptidaciónen la síntesis de peptidoglicano produciendomuerte celular.
Taketomo CK. Pediatric Dosage Handbook 2003
90 al 95% se elimina por vía renal sin cambios en la orina (forma activa).
CefalosporinasFarmacocinética
La cefalexina es ácido resistente, se puede administrar con o entre los alimentos.
Rápida absorción por vía oral.
FaringoamigdalitisTratamiento
Faringoamigdalitis Recurrente
Diagnosis and Management of Pharyngitis in ChildrenThe Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
FaringoamigdalitisTratamiento
Contacto con portadoresEstado de portador
* Rifampicina -buena
* Clindamicina – Exelente 20 mg/kg/día div. en 3 dosis x 10 días
Diagnosis and Management of Pharyngitis in ChildrenThe Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Consulta General 16 Mar. 2004- 15 Mar. 2005
Rinitis Alérgica 4.1% Adenoamigdalitis 3.6 %
Servicio de ORL
Rinitis Alérgica 16.2% Adenoamigdalitis 11.7%
Relaciòn ambas 37.5%Relaciòn ambas 37.5%
HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA
Al ponerse el contacto el Ag con el ACS se liberan :
Interleucinas 4--------------- I-VCAM-1 en esoinofilos , linf. Th2 I-IGE Factor de necrosis tumoral Alfa---- ICAM-1. quimiotaxis
Allergy e inmunollogy ; Mc Graw 1-33: 1997staunton MD et al. A cell adhesión molécula , ICMA-1 is the major surface receptor for rhinosinusitis ;clls 1989 56:849-853
La Rinitis Alérgica Produce aumento de citokinas y moléculas de adhesión ICAM-1 principal RECEPTOR PARA VIRUS ( RHINOVIRUS) INFECCIONES RECURRENTES
ICAM1 intercellular ICAM1 intercellular adhesión molécula 1 adhesión molécula 1 (CD54), human (CD54), human rhinovirus rhinovirus receptorreceptor [ [Homo Homo sapienssapiens]]
GeneID: 3383GeneID: 3383
updated 03-Feb-2006updated 03-Feb-2006
2.-
FaringoamigdalitisTratamiento
Faringoamigdalitis Recurrente
The Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH)in Association with The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
7 cuadros al año de F-A SBHGA
FaringoamigdalitisTratamiento
La vida es corta, EL arte largo, las oportunidades fugaces,
la experiencia traicionera y el juicio difícil” Aristoteles