FARMACODERMIAS

Dra. Cesiah García Martínez

Dermatología Pediátrica

INTRODUCCIÓN

• Las reacciones cutáneas a drogas son frecuentes en la infancia. Pueden presentarse en forma muy disímil:

• Desde un exantema transitorio sin repercusión sistémica

• Cuadros de necrosis epidérmicas diseminadas con compromiso sistémico, potencialmente fatales.

Cervini AB, Bujón MM, Pierini AM, Farmacodermias en la infancia Dermatol. Argent., 2011, 17(2):100-109

DEFINICIÓN

• En 1969 la OMS definió la reacción adversa a un fármaco como el “efecto que no es intencionado y que ocurre a las dosis normalmente usadas en el hombre, para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de sus enfermedades”.

Alonzo L y col. Diagnóstico diferencial de reacciones medicamentosas adversas. Rev Cent Dermatol Pascua .Vol. 9, Núm.2 . May-Ago 2000

FARMACODERMIA

• Grupo heterogéneo de dermatosis causados por el efecto nocivo de sustancias que penetran en el organismo por diversas vías y que está determinado por factores como la edad, predisposición y vía de administración

Alonzo L y col. Diagnóstico diferencial de reacciones medicamentosas adversas. Rev Cent Dermatol Pascua. Vol. 9, Núm.2 May-Ago 2000

INCIDENCIA

• La incidencia de farmacodermias en niños hospitalizados es del 2-3%

• Aumenta con la edad del paciente y es aún mayor en la población adulta.

Cervini AB, Bujón MM, Pierini AM, Farmacodermias en la infancia Dermatol. Argent., 2011, 17(2):100-109

• Se estima que 1 de cada 1000 pacientes presentará reacción a drogas.

Mirjana Ziemer and Maja Mockenhaupt (2011). Severe Drug-Induced Skin Reactions: Clinical Pattern,Diagnostics and Therapy, Skin Biopsy - Perspectives, Dr. Uday Khopkar (Ed.), ISBN: 978-953-307-290-6,

FARMACODERMIA ADULTOS NIÑOS

Eritema pigmentado Urticaria y angioedema Erupción morbiliforme Prurito SSJ Purpura Dermatitis exfoliativa Fotosensibilidad Erupcion acneiforme NET Eritema multiforme Otras

61(30.5%) 37 (18.5%)

36(18%) 25(12.5%)

6(3%) 6(3%)

5(2.5%) 5(2.5%) 3(1.5%) 2(1%) 2(1%)

12(6%)

11(22%) 3(6%)

13(26%)

5(10%)

6(12%) 10(20%)

2(4%)

Patel RM, Marfatia YS, Clinical study of cutaneous drug eruptions in 200 patients Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008 Jul-Aug;74(4):430.

Sharma VK, Dhar S. Clinical pattern of cutaneous drug eruption among children and adolescents in north India. Pediatr Dematol 1995 Jun;12(2):178-83.

FACTORES DE RIESGO

• Dependientes de las drogas: antimicrobianos, antipiréticos, anticonvulsivantes y AINES

• Dependientes del paciente: predisposición genética, estado inmunológico y co- morbilidades

Cervini AB, Bujón MM, Pierini AM, Farmacodermias en la infancia Dermatol. Argent., 2011, 17(2):100-109

Dependientes del paciente • HISTORIA • EDAD • SEXO • GENETICA: ATOPIA POLIMORFISMOS GENETICOS: • Acetiladores lentos (hidralazina o sulfasalazina) • Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (sulfas o

dapsona, quinolonas y otros. • Ciertos polimorfismos del HLA se relacionan con alergia

a fármacos Mirakian R, Ewan PW, Durhamw SR, Youltenz LJF, et al. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clinical and Experimental Allergy 2008, 39, 43–61.

Dependientes del paciente

• CO-MORBILIDAD

- Infecciones virales (HIV, mononucleosis)

- Lupus eritematoso sistémico

- Fibrosis quística (por uso frecuente y prolongado de antibióticos)

Mirakian R, Ewan PW, Durhamw SR, Youltenz LJF, et al. BSACI guidelines for the

management of drug allergy. Clinical and Experimental Allergy 2008, 39, 43–61.

Dependientes de la droga

• CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS DE LAS DROGAS

• INMUNOGENICIDAD

• VIA DE ADMINISTRACIÓN

• DOSIS

Mirakian R, Ewan PW, Durhamw SR, Youltenz LJF, et al. BSACI guidelines for the

management of drug allergy. Clinical and Experimental Allergy 2008, 39, 43–61.

CLASIFICACIÓN

Reacciones adversas Tipo A Corresponden al 80% de las reacciones adversas Afectan a cualquier individuo y son predecibles ( reacciones tóxicas por sobredosis ó excreción disminuida, interacciones entre medicamentos, efectos colaterales) Reacciones adversas Tipo B Corresponden al 20% restante Afectando solo a individuos susceptibles y por lo yanto, son impredecibles: reacciones idiosincrásicas, intolerancias, reacciones inmuno-alérgicas

Mirakian R, Ewan PW, Durhamw SR, Youltenz LJF, et al. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clinical and Experimental Allergy 2008, 39, 43–61.

MECANISMOS DESENCADENANTES

• INMUNOLÓGICOS

Respuesta I, II, III y IV Autoinmunidad

• NO INMUNOLÓGICOS

Alonzo L y col. Diagnóstico diferencial de reacciones medicamentosas adversas. Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 9, Núm.2 May-Ago 2000

INMUNOLÓGICOS

DERMATOSIS

• Urticaria

• Angioedema

Penicilina

Antimicrobianos beta lactamicos

Sulfas

Aspirina

AINES Cuellar IC, Rodríguez EC. Reacciones adversas a medicamentos. Medjaveriana [en línea] 2001 [fecha de acceso28 de Enero de 2007]; 44(4); URL. Disponible en: http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v44n4/0040 reacciones.pdf

DERMATOSIS

• Trombocitopenia

• Anemia hemolítica

Penicilina

Clozapina

Cuellar IC, Rodríguez EC. Reacciones adversas a medicamentos. Medjaveriana [en línea] 2001 [fecha de acceso28 de Enero de 2007]; 44(4); URL. Disponible en: http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v44n4/0040 reacciones.pdf

DERMATOSIS

• Eritema nodoso

Anticonceptivos orales

Sulfonamidas

Bromuros

Cuellar IC, Rodríguez EC. Reacciones adversas a medicamentos. Medjaveriana [en línea] 2001 [fecha de acceso28 de Enero de 2007]; 44(4); URL. Disponible en: http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v44n4/0040 reacciones.pdf

DERMATOSIS • Dermatitis por contacto

• NET

• SSJ

• Exantemas

• Eritema polimorfo

• Eritema pigmentado fijo

• Fotoalergias

Sulfonamidas Betalactamicos Anticonvulsivantes

AINES Salicilatos Clopromazina Tiazidas Tetraciclinas

Rol de las infecciones

• 1) Reactividad cruzada con células propias modificadas por el fármaco.

• 2) Gatillantes: una sensibilización subclínica puede hacerse evidente por la acción de citoquinas pro-inflamatorias.

Salinas LJ, Reacciones alérgicas a fármacos. Bases de la medicina clínica. Unidad 9 Inmunología

EXANTEMAS

• Presentación más frecuente en la infancia

• 5% de los tratados con penicilinas

• 95% con infección por virus de Epstein Barr

• Escarlatiniforme, rubeoliforme o morbiliforme.

• Primeros 5-14 días de tratamiento.

Cervini AB, Bujón MM, Pierini AM, Farmacodermias en la infancia Dermatol. Argent., 2011, 17(2):100-109

Lansang P, Weinstein M, Shear N. Drug reactions. En: Schachner LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology. Mosby Elsevier. Fourth edition. USA 2011, pp. 1698-1711

MANEJO

• Autolimitada

• Suspender el medicamento

• Antihistamínicos orales

• La erupción desaparece 7 a 14 días después de suspender el medicamento

Lansang P, Weinstein M, Shear N. Drug reactions. En: Schachner LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology. Mosby Elsevier. Fourth edition. USA 2011, pp. 1698-1711

Erupción acneiforme

• Más frecuente por esteroides ( 2 semanas)

• 30 a un 78% de los pacientes en tratamiento con inhibidores del EGFR (primeros días).

• Adolescentes y adultos.

Martín González T, Del Boz González J, Martínez GarcíaS, Gutiérrez Calderón V. Erupciones acneiformes en ocho pacientes tratados con inhibidores del receptor de crecimiento epidérmico. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(2):79-84

CLASIFICACION

– Grado 1: erupción eritematosa pápulo-pustulosa asintomática.

– Grado 2: igual que grado 1, pero con síntomas asociadoscomo prurito.

– Grado 3: Extensión de la erupción más allá de las

zonas típicamente acneiformes (cabeza, espalda y

tórax), o lesiones confluentes o dolorosas.

– Grado 4: dermatitis exfoliativa o ulcerada.

Martín González T, Del Boz González J, Martínez García S, Gutiérrez Calderón V. Erupciones acneiformes en ocho pacientes tratados con inhibidores del receptor de crecimiento epidérmico. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(2):79-84

MANEJO

• Suspender el medicamento

• Antihistamínicos orales

• Antimicrobianos tópicos o tetraciclinas.

Martín González T, Del Boz González J, Martínez GarcíaS, Gutiérrez Calderón V. Erupciones acneiformes en ocho pacientes tratados con inhibidores del receptor de crecimiento epidérmico. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(2):79-84

URTICARIA

• 3% de los niños preescolares y 2% de los escolares

• 15-25% de la población en algún momento de su vida.

• 30- 50% angioedema.

• 75% por infecciones

• Medicamentos implicados: antimicrobianos y AINEs

Cervini AB, Bujón MM, Pierini AM, Farmacodermias en la infancia Dermatol. Argent., 2011, 17(2):100-109 Guillen Escalón J, Rosas Vargas MA, et al. Urticaria y Angioedema. Articulo de revisión. Revista Alergia México 2007;54(2):54-65

Características clínicas

Las ronchas implican tres características comunes:

a) Elevación central, diámetro variable, rodeada de eritema.

b) Se asocia con prurito y, en algunos casos, sensación quemante.

c) La piel regresa a sus características normales

en 1 a 24 horas.

Guillen Escalón J, Rosas Vargas MA, et al. Urticaria y Angioedema. Articulo de revisión. Revista Alergia México 2007;54(2):54-65

Características clínicas

El angioedema se distingue por:

a) Inicio súbito; la elevación de la piel (edema) afecta la dermis inferior y el tejido celular subcutáneo.

b) Dolor, pero es raro que haya prurito.

c) Afecta las membranas mucosas.

d) Su resolución es más lenta que la roncha (puede durar hasta 72 horas)

Guillen Escalón J, Rosas Vargas MA, et al. Urticaria y Angioedema. Articulo de revisión. Revista Alergia México 2007;54(2):54-65

Manejo

• Urticaria aguda (6 semanas)

• Urticaria crónica (mas de 6 semanas)

• Doble antihistamínico por 6 semanas.

• Esteroide sistémico

Guillen Escalón J, Rosas Vargas MA, et al. Urticaria y Angioedema. Articulo de revisión. Revista Alergia México 2007;54(2):54-65

ERITEMA PIGMENTADO FIJO

• 10% en etapa infantil.

• Segunda más frecuente

• Sulfas

• Leguminosas, frutas, sustancias aditivas, colorantes de cápsulas, radiación ultravioleta.

• Ocurre en horas o días después de iniciado el medicamento.

Flowers H, Brodell R, Brents M, Porter J. Fixed Drug Eruptions: Presentation,Diagnosis, and Management . Review article. Southern Medical Journal & Volume 107, Number 11, November 2014

FORMAS CLÍNICAS

a) Forma clásica, placas eritematosas pigmentadas asimétricas

b) Forma de placas eritematosas no pigmentadas simétricas

c) Forma menor

d) Forma ampollosa diseminada

e) Forma lineal.

MANEJO

• Resuelven en días a semanas

• Suspender medicamento

• Antihistamínicos orales

• Esteroides tópicos o sistémicos

• Hidroquinona 4%

Flowers H, Brodell R, Brents M, Porter J. Fixed Drug Eruptions: Presentation,Diagnosis, and Management . Review article. Southern Medical Journal & Volume 107, Number 11, November 2014

ERITEMA MULTIFORME

• Drogas e infecciones

• 20% infancia • Asociado a HLA

DQW3, HLA DrW53 y HLA AW33

CAUSAS DE ERITEMA MULTIFORME

INFECCIONES Virus herpes simple 1 y 2 Mycoplasma pneumoniae Micosis MEDICAMENTOS Barbituricos Hidantoina AINEs Penicillinas Fenotiazidas Sulfonamidas

Lamoreux MR, Sternbach MR, Hsu T. Erythema multiforme. Am Fam Physician 2006;74:1883-8.

CRITERIOS

– Enfermedad aguda autolimitada

– Duración de menos de 4 semanas

– Pápulas rojas simétricas

– Evolución de al menos alguna de las pápulas a lesión diana

– Ausencia de afectación a mucosas o limitado a una zona

– Histología compatible

MANEJO

• Autolimitada

• Suspender el medicamento

• Antihistamínicos orales

• Tratamiento para herpes en casos recurrentes

(aciclovir, valaciclovir o famciclovir)

Lamoreux MR, Sternbach MR, Hsu T. Erythema multiforme. Am Fam Physician 2006;74:1883-8.

Síndrome de Steven Johnson

• “Necrosis epidérmicas agudas diseminadas”

EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia 1.5-2 casos/millon/año.

• Pico de incidencia en la segunda década de la vida

• Mayor riesgo en pacientes con VIH, herpes, Mycoplasma pneumoniae y colagenopatías.

• Asociado a HLA B12

• Medicamentos: Sulfas, AINES, hidantoína, carbamacepina, penicilina, tetraciclina, doxiciclina, alopurinol.

Harper J, Oranje A, Prose N. Stevens Johson syndrome en Texbook of Pediatric Dermatology. Blackwell. 744-50

CUADRO CLÍNICO SSJ

• 7 a 21 días después de la administración

• Precedida por pródromo que incluye fiebre, cefalea, rinorrea y tos.

• Exantema, ampollas y desprendimiento epidérmico

• Afectación de al menos dos superficies mucosas

• Extensa erosión y necrosis de labios y conjuntivitis purulenta

• Linfadenopatía

Harper J, Oranje A, Prose N. Stevens Johson syndrome en Texbook of Pediatric Dermatology. Blackwell. 744-50

CRITERIOS

1. Pródromo de infección respiratoria

2. Abrupta aparición de máculas eritematosas simétricas

3. Rápida evolución a lesiones en tiro al blanco, bulas o áreas extensivas de piel denudada.

4. Afección de 2 ó más mucosas .

5. Duración mínimo de 3 semanas

Harper J, Oranje A, Prose N. Stevens Johson syndrome en Texbook of Pediatric Dermatology. Blackwell. 744-50

CUADRO CLÍNICO

• Sistémicos

– Disminución apetito

– Artritis, artralgias

– Sangrado GI

– Hepatitis

– Miocarditis

– Nefritis

Harper J, Oranje A, Prose N. Stevens Johson syndrome en Texbook of Pediatric Dermatology. Blackwell. 744-50

EXÁMENES DE LABORATORIO

– DHE

– VSG incrementada

– Leucocitosis (60%), eosinofilia (20%) anemia (15%), leucopenia (10%)

– Enzimas hepáticas elevadas (50%)

– Proteinuria y hematuria (5%)

Harper J, Oranje A, Prose N. Stevens Johson syndrome en Texbook of Pediatric Dermatology. Blackwell. 744-50

NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

• 80-95% reacción a medicamentos.

• Reacción puede presentarse en las primeras 8 semanas de tratamiento.

• Raramente las infecciones causan NET en niños.

Harper J, Oranje A, Prose N. Toxic epidermal necrolysis overlap syndrome en Texbook of Pediatric Dermatology. Blackwell. 750-54.

CUADRO CLÍNICO

1) Síntomas prodrómicos: 1-3 días fiebre, conjuntivitis, odinofagia y lesiones en piel.

2) Lesiones en piel pueden aparecer 8- 12 días.

3) 90% hay afección de mucosas, erosión dolorosa y hemorrágica.

4) Formación de parches eritematosos con ampollas extensas.

Harper J, Oranje A, Prose N. Toxic epidermal necrolysis overlap syndrome en Texbook of Pediatric Dermatology. Blackwell. 750-54.

MANEJO SSJ/NET

• Hospitalización en UCI.

• Suspensión de la droga causante.

• Monitorización

• Tratar infección o prevención de infección secundaria.

• Balance hidroelectrolítico.

• Control térmico ambiental

• Cultivos cada 48-72 hs

Harper J, Oranje A, Prose N. Toxic epidermal necrolysis overlap syndrome en Texbook of Pediatric Dermatology. Blackwell. 750-54.

MEDICAMENTOS

GRACIAS…