Post on 16-Apr-2017
Fibrilación Auricular
Definición
Es la arritmia sostenida más frecuente. Se caracteriza por una activación auricular rápida, desorganizada e irregular.
Epidemiología
Prevalencia alrededor del 0,5 % y 8% para los mayores de 80 años. Incidencia de FA, es 1,5 vez mayor en el hombre que en la mujer.
Etiología
Existen diversos factores asociados: edad, sexo,cardiopatía,HTA, insuficiencia cardíaca,enfermedad reumática,valvulopatías(ppal.mitral),HTA(ppal. si HV) Y enf. Coronaria en > 50% de los casos.
La hipertrofia y la dilatación auricular pueden ser causa o consecuencia de FA persistente Factores que intervienen en la inducción o mantenimiento de la FA son: las extrasístoles auriculares y otras taquiarritmias supraventriculares. La actividad del SNA, la isquemia, la elongación de las fibras y los cambios estructurales del envejecimiento. Portadores de WPW tienen mayor incidencia.
Alteraciones del SNA como hipervagotonía (responsables de episodios FA nocturnos o posprandiales) y hipersinpaticotonia pueden desencadenar FA en personas sin cardiopatías.
En los casos en los que no se detecta ninguna cardiopatía asociada, la FA recibe el nombre de solitaria. En estos suele ser reversible y se asocia a mejor pronóstico.
Se suelen describir causas cardiovasculares: cardiopatía isquémica, HTA, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, miocarditis,pericarditis, WPW, CIA, IAM.
Respiratorias: TEP ,Neumonías,Sme. Apnea del sueño
Metabólicas: hipertiroidismo,feocromocitoma, estress, infección sistémica, drogas simpaticomiméticas, reflejo vagal, hipopotasemia, hipocalcemia, anemia,etc.
Muchas de estas son reversibles, es imprescindible descartarlas y tratarlas ya que puede ser suficiente para revertir, una FA secundaria.
Diagnóstico
ECG: R-R irregular con ausencia de ondas P , presencia de ondas f ( oscilaciones rápidas de distintas morfologías).
A nivel fisiopatológico se describe la presencia de múltiplos circuitos reentrantes a nivel del miocardio auricular, lo que produce una frecuencia auricular de 350- 600 lat/min. Esto condiciona una respuesta ventricular determinada que dependerá de la mayor o menor distensibilidad del nodo AV y del tipo de FA: TIPO I,gruesa, llamada también “fibroaleteo”; tipo II, intermedia; tipo III , fina (siendo esta ultima la de mayor frecuencia).
Clasificación
Se aplica a los episodios de FA que duran más de 30 segundos y no se relacionan con causas reversibles (en estos la recurrencia es poco probable)
Primer episodio: primer episodio de FA, sea sintomático o no, o autolimitado, aunque puede haber dudas respecto de episodios previos no detectado.
1. Paroxísticas: Episodios de corta duración que se interrumpen espontáneamente;> a 30 segundos, es más frecuente en las arritmias de hasta 7 días de evolución (en su mayoría menos de 24 horas.
2. Persistente: Aquella que puede interrumpirse por cardioversión eléctrica o farmacológica. Se prolonga por 7 días o más, meses o años.
3. Permanente : Cuando no revierte, sea porque esta no revirtió con la terapéutica administrada, porque no se intentó la reversión de la arritmia, o bien cuando luego de una o varias recidivas se decide no intentar nuevas cardioversiones.
4. Recurrente: Si hubo uno o más episodios. Las formas paroxística y persistente pueden ser recurrentes.
También se clasifican según tiempo de evolución:
Agudas:< 48 hs
Crónicas:> 48 hs
Manifestaciones clinícas
Palpitaciones, angor, disnea, mareos, síncope. Puede ser asintomática
Complicaciones:embolia(ACV), ICC,EAP,IAM e inestabilidad hemodinámica.
La cardioembolia, la exacerbación o la aparición de ICC pueden ser la 1* manifestación.
El ritmo puede ser regular en presencia de bloqueo AV completo o de alto grado ( ritmos de la unión AV o idioventricular).
Evaluación Inicial
Siempre primero buscar causas secundarias ( sepsis, tratornos hidroelectrolíticos, etc.)
Examen físico: signos vitales, signos de insuficiencia cardíaca, sensorio
HEMOGRAMA, GLUCEMIA,IONOGRAMA,CA, MG,EAB,FUNCIÓN RENAL, TSH,CK, CK-MB
Tpn.
ECG
Rx de TX
PERMANENTE
PERSISTENTE
NO SE AUTOLIMITA
PAROXISTICA
AUTOLIMITADA
PRIMER EPISODIA DE FA
Ecocrdiograma
Holter
Tratamiento:
1. Evaluar estabilidad hemodinámica ! Si el paciente se encuentra inestable requiere tratamiento de urgencia con cardioversión ELECTRICA ( CVE sincronizada).
2. Buscar y tratar causas secundarias. 3. Definir si es aguda o crónica:
Objetivos de tto: Control de frecuencia Reversión a ritmo sinusal y mantenimiento Prevención de complicaciones embólicas.
FA aguda
Buscar y tratar causas secundarias
Intetentar cardioversión a ritmo sinusal con CV eléctrica programada o farmacológica.
No requiere ACO.
Fármacos antiarritmicos: (< efectividad que CVE)
Entre el 50 % y el 70% de FA de reciente instalación revierte expontáneamente en las primeras horas Si cardiopatía: amiodarona o CVE. Con amiodarona la tasa de reversión es del 70-90% -Amiodarona: dosis de carga: 5 mg/kg en 30 min, luego 15 mg/kg/d ( 1,2 a 1,8 gr/ dia) iv,; luego vo de 200
a 400 mg/ d. tarda < 8 hs en lograr reversión. Propafenoma : IV: 2 mg/kg en 10 min, luego 150 mg/8 hs VO de mantemiento; >5 hs en reversión. Flecainida: 1-2 mg/kg en 20 min, luego 100-200 mg/d VO,( máx 400 mg/d) de mantenimiento;< 2 hs en
lograr reversión.
FA crónica
Si paciente con probabilidad de trombos auriculares o FC > 120 Ipm:control de frecuencia; drogas:digoxina, bloqueantes cálcicos, beta bloqueantes.
REVIERTE
Evaluar fármaco para mantener ritmo sinusal
No revierte evaluar
Factores desencadenantes
Hipoxia electrolitos
SEDACION: MIDAZOLAN PROPOFOL
CVE SINCRONIZADO QRS
200J 360J 360J
INESTABLE Hemodinamicamente
Digoxina: de elección si ICC; se utiliza una ampolla de 0,25 mg. EV (0,125 mg si falla renal) y se evalúa descenso de frecuencia ventricular; si no se logra el control se puede administrar una nueva dosis a 1 hs y a las 6 hs (digitalización ,esquema 0-1-6).
Mantenimiento de 0,25 mg/d si insuf. CI: TV,FV,WPW,BAV 2°-3°, bradicardia.
Beta-bloqueantes: especialmente en HTA, cardiopatía isquémica.
-PROPANOLOL: Fase aguda (0,15 mg/kg de peso iv en bolo lento, sin exceder de 1 mg/min. Puede repetir dosis sin exceder de 10 mg.
-ATENOLOL: 25-100 mg vo / dia
-BISOPROLOL:2,5-10 mg vo / dia
CALCIO antagonistas: si existe CI para betabloqueantes y no hay disfunción ventricular ni ICC. Nunca asociar a betabloqueantes
-VERAPAMILO: 40 mg/12 h a 360 mg/ dia vo
-DILTIAZEM:60 MG/8 HS A 360 mg/ dia vo
Drogas administración recomendación evidencia Dosis oral Dosis IV
AmaronaPropalnonaFlecalnidaQuindinaDofelina
OralOralOralOralOral
TlaLIIlbl
AAABA
1-2 1-8g450-600 mg200-300 mgHasta 1.2 g500 mg
10mg 15 mg2
Drogas antiaminicas para la prevención --- -----auricular Sin alteración estructural cardiaca
HEA sin HVI
HTA - HVI Cardiopatía Insuficiencia cardiaca congestiva
Propaienona
Propasfenosa Placainica Sotaloj
Amiodarona