CreaciónModificación

Razón Social:

RUC / Numero de Identificación Tributaria:

Dirección legal:

País: Teléfono : Tipo de Proveedor: Nacional

Correo electrónico corporativo: Extranjero

Representante LegalNombre:

Correo electrónico: Celular:

Representante ComercialNombre:

Correo electrónico: Celular:

Actividad Principal de la Empresa:

Principales productos comercializados:

Fecha Inicio Actividades: Número de Empleados:

Comprobante pago: Factura Recibo por honorarios

Tipo de proveedor: Fabricante Distribuidor Mayorista Minorista Servicios

Moneda de Facturación: Soles Dólares Euros Otros:

4. PRINCIPALES CLIENTES

Facturación AnualTeléfonoContactoEmpresa

3. DATOS FINANCIEROS / COMERCIALES

FICHA DE DATOS DE PROVEEDORES

2. DATOS DE CONTACTO

1. DATOS GENERALES

5. CUENTAS EN LA QUE DESEA SE LE ABONE EL PAGO

ABA/SWIFT/ IBAN / BLZBanco Moneda No. Cuenta Titular Tipo de cuenta

Vía de Pago: Cheque Transferencia

Razón social:

Nombre:DNI:

Firma: FECHA:

Sociedad: GNLC Condición de Búsqueda (Llenado por Comprador):

Padrón: Agente de retención de IGV Buen Contribuyente

Condición de Pago: Crédito a días Condición Especial:

Firma: Firma: Firma: Nombre: Nombre: Nombre:Fecha: Fecha: Fecha:

F-GCS-015_V3 Página 1 de 1

“Declaración Jurada de Veracidad: Yo, en mi condición de Representante Legal (cuyos datos consigno en el cuadro siguiente), de la empresa que se presenta como Proveedor, declaro bajo juramento que: (i) la información brindada en la presente Ficha de Datos de Proveedores, es veraz, cierta y vigente; y (ii) cuento con la autorización necesaria para suscribir el mismo.”

Representante Legal

Fecha de Vigencia: 05/02/2013

7. DECLARACION JURADA DE VERACIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL

8. INFORMACIÓN A SER LLENADA POR LA COMPAÑÍA

Actualización en SAPAprobaciónRevisión

Nota: Los proveedores Nacionales y Extrajeros deben adjuntar Carta de Presentación de la empresa

Banco Moneda No. Cuenta Titular Tipo de cuenta Otros

6. CUENTA BANCARIA DE DETRACCIÓN