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UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL - TOCACHE
FICHA DE EXAMEN MEDICO
INSTITUCIN EDUCATIVA: N0599 MICAELA SEMINARIO DE ROMERODISTRITO: UCHIZA PROVINCIA TOCACHE REGIN SAN MARTN
DISCIPLINA DEPORTIVA:VOLEIBOL CATEGORIA: A B C
NAPELLIDOS NOMBRESGRADO/SECEDADCONDICIN
APTOINAPTO
1BRICEO ROSALES Ashly Noryt5 A10
2SHUA VILLEGAS Ashley Estefany 6B11
3OLIVA HERRERA Blanca Maritza 6B11
4HIDALGO GONZALES Elina Orfith 6A12
5BENITES OBREGON Jhasmin Amelia 6C12
6CARRANZA MEDINA Damila 6C12
7CRISTOBAL SANCHEZ Deisy6A12
8FASABI SANCHEZ Sheyla Anali 5B10
9PANDURO MOZOMBITE Danna Coraym5A09
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RECOMENDACIONES:
....
Lugar y fecha de emisin de la ficha: ....
.
Firma y Sello
UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL - TOCACHE
FICHA DEPARTICIPACIN DEPORTIVA
INSTITUCIN EDUCATIVA: N0599 MICAELA SEMINARIO DE ROMERODIRECTOR
: PROF. LITA MARIBEL TORREJON ROMERO DELEGADO GENERAL
: PROF. LORENZO NUEZ SANTISTEBAN UGEL
: TOCACHE LUGAR
: SANTA LUCIA FECHA DE ENTREGA
: 21-05-2008*Marca con una x en el casillero que corresponda: el deporte, categora y sexo; con los que va a participar la Institucin Educativa y remitir a su respectiva UGEL para que le tomen en cuenta al momento de la elaboracin del fixture oficial; caso contrario no ser considerado bajo responsabilidad administrativa del Delegado General y funcional del Director de la IE.
DEPORTESCATEGORIA 12 AOSCATEGORIA 14 AOSCATEGORIA 16 AOS
DAMASVARONESDAMASVARONESDAMASVARONES
ATLETISMO
BASQUETBOL
FTBOLX
MINIBASQUETBOL
NATACIN
TENIS MESA
VOLEIBOLX
FUTSAL
AJEDREZ
RECOMENDACIONES
En Asamblea General convocada por el Director de la Institucin Educativa con presencia mayoritaria de la comunidad educativa, elegir al Delegado general y determinar las Disciplinas Deportivas con la que va a participar la IE en los Juegos Nacionales Deportivos Escolares 2008, evitando posteriores improvisaciones.
DIRECTOR
DELEGADO GENERAL
UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL - TOCACHE
FICHA NICA DE RECLAMOSEtapa: ............Fecha:................... Hora:...Escenario Deportivo:.... Lugar:......
Disciplina Deportiva:.... Prueba:.....
Nombre del Delegado que reclama:......DRE:.UGEL:..... Provincia:....Distrito:...............
Motivo del Reclamo:a) La falta de presentacin del equipo a la competencia.b) La adulteracin de documentos oficiales.c) Suplantacin de jugadores inscritos.
N camiseta:... De:.... X...
N camiseta:... De:.... X...
N camiseta:... De:.... X...
N camiseta:... De:.... X...
d) Abandono del Campeonato antes que concluya el certamen.
e) La conducta antideportiva del deportista y los actos de indisciplina (generados por las barras, delegados, entrenadores, rbitros, profesores y directores dentro y fuera del campo de juego, antes, durante y despus de los encuentros deportivos).f) Actos parcializados, evidentemente manifiesto por parte de los rbitros/jueces durante la competencia.
g) No estar de acuerdo con el resultado o fallo de la prueba (Atletismo/Natacin)
h) Otro motivo del reclamo: .....
....
i) Observacin ampliatoria del reclamo:....
....Firma del delegado:
DNI: N :
Telfono IIEE :
Telfono Personal:.Recomendaciones:El Delegado General deber llenar este formato claro y legible, indicando el motivo del reclamo con una X.
El presidente de la mesa deber hacer participe de la observacin con respecto al reclamo.
Las firmas deben figurar obligatoriamente por ambas partes.
UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL - TOCACHE
FICHA DE INSCRIPCIN DEPORTE COLECTIVOS
ABC
CATEGORIA: INSTITUCIN EDUCATIVA:N 0599 MICAELA SEMINARIO DE ROMERODRE/UGEL: MOYOBAMBA / TOCACHE DISTRITO: UCHIZA PROVINCIA: TOCACHE REGIN: SAN MARTIN .
MASCULINOFEMENINOX
GENERO: FTBOLBSQUETBOLVOLEIBOLXMINI-BASQUET
DEPORTES:NAPELLIDOS Y NOMBRESGRADO/SECCINFECHA DE NACIMIENTO
1BRICEO ROSALES Ashly Noryt5 A24-02-1998
2SHUA VILLEGAS Ashley Estefany 6B14-03-1997
3OLIVA HERRERA Blanca Maritza 6B17-09-1996
4HIDALGO GONZALES Elina Orfith 6A17-02-1996
5BENITES OBREGON Jhasmin Amelia 6C17-05-1996
6CARRANZA MEDINA Damila 6C01-01-1996
7CRISTOBAL SANCHEZ Deisy6A03-03-1996
8FASABI SANCHEZ Sheyla Anali 5B09-09-1997
9PANDURO MOZOMBITE Danna Coraym5A27-08-1998
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NOMBRE DEL ENTRENADORTELF
Correo Electrnico
NOMBRE DEL DELEGADOTELF
Correo Electrnico
INCRITO POR:..FECHA DE INSCRIPCIN:.....
DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes
DIRECTOR DE LA I.E.
Firma, Sello y DNI
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FICHA DE INSCRIPCIN ABC
CATEGORIA:
INSTITUCIN EDUCATIVA:
DRE/UGEL:.
DISTRITO: PROVINCIA:.. REGIN:MASCULINOFEMENINO
GENERO:
AJEDREZTENIS DE MASA
NAPELLIDOS Y NOMBRESGRADO/SECCINFECHA DE NACIMIENTO
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6
NOMBRE DEL ENTRENADORTELF
Correo Electrnico
NOMBRE DEL DELEGADOTELF
Correo Electrnico
INCRITO POR:..FECHA DE INSCRIPCIN:.....
DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes
DIRECTOR DE LA I.E.
Firma, Sello y DNI
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FICHA DE INSCRIPCIN - NATACINABC
CATEGORIA:
INSTITUCIN EDUCATIVA:..
DRE/UGEL:.DISTRITO: PROVINCIA:.. REGIN:..MASCULINOFEMENINO
GENERO: CATEGORIA: A
NAPELLIDOS NOMBRES25M LIBRES25 M ESPALDA25M PECHO25M MARIPPOSTA 4 X 25 LIBREPOSTA 4 X 25 COMB
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CATEGORIA: B
NAPELLIDOS NOMBRES50M LIBRES50 M ESPALDA50M PECHO50M MARIP200M COMBPOSTA 4 X 50 LIBREPOSTA 4 X 50 COMB
1
2
3
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CATEGORIA: C
NAPELLIDOS NOMBRES100M LIBRES100 M ESPALDA100M PECHO100M MARIP200M COMBPOSTA 4 X 50 LIBREPOSTA4 X 50 COMB
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INCRITO POR:..FECHA DE INSCRIPCIN:.....
DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes
DIRECTOR DE LA I.E.
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FICHA DE INSCRIPCIN - ATLETISMOABC
CATEGORIA:
INSTITUCIN EDUCATIVA:..
DRE/UGEL:.DISTRITO: PROVINCIA:.. REGIN:..MASCULINOFEMENINO
GENERO: CATEGORIA: A
NAPELLIDOS NOMBRES50MSALTO ALTO600MLANZ PELOTASALTO LARGOPOSTA 4X50M60M CON VALLAS
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DESIGNAR CON UNA x LAS PRUEBAS ELEGIDAD
INCRITO POR:.. FECHA DE INSCRIPCIN:...DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes
DIRECTOR DE LA I.E.
Firma, Sello y DNI
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FICHA DE INSCRIPCIN - ATLETISMOABC
CATEGORIA:
INSTITUCIN EDUCATIVA:.....DRE/UGEL:...DISTRITO:.. PROVINCIA:.. REGIN:..MASCULINOFEMENINO
GENERO: CATEGORIA: B
NAPELLIDOS NOMBRES80M150M800M2000M2KM/3KM Marcha80c/v 100c/vSalto LargoSalto AltoSalto c/garroLanz BalaLanz DiscoLanz Jabalina5x80mPentHex
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DESIGNAR CON UNA x LAS PRUEBAS ELEGIDAD
INCRITO POR:..... FECHA DE INSCRIPCIN:...
NOMBRE DEL ENTRENADORTELF
Correo Electrnico
NOMBRE DEL DELEGADOTELF
Correo Electrnico
DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes
DIRECTOR DE LA I.E.
Firma, Sello y DNI
UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL - TOCACHE
FICHA DE INSCRIPCIN - ATLETISMOABC
CATEGORIA:
INSTITUCIN EDUCATIVA:.....DRE/UGEL:...DISTRITO:.. PROVINCIA:.. REGIN:..MASCULINOFEMENINO
GENERO: CATEGORIA: C
NAPELLIDOS NOMBRES100M200M400M800M1500m3km marcha100v/
110v400cn
vallas1500 con
obstSalto LargoSalto AltoLanz BalaLanz DiscoLanz Jabalina3000
50004x100mtsPost
MedleyPent
Hexa
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9
10
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12
DESIGNAR CON UNA x LAS PRUEBAS ELEGIDAD
INCRITO POR:..... FECHA DE INSCRIPCIN:...
NOMBRE DEL ENTRENADORTELF
Correo Electrnico
NOMBRE DEL DELEGADOTELF
Correo Electrnico
DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes
DIRECTOR DE LA I.E.
Firma, Sello y DNI