Post on 12-Jul-2015
R2GYO
Afecta a 6-10% de los embarazos (complicación #1) Vs 2-3% en España, estados unidos.
1ª causa de mortalidad y morbilidad perinatal en México, 2º lugar a nivel mundial. (Villanueva-egan 2007)
En México es responsable de 1/3 de las muertes maternas
HTA crónica + preeclampsia sobreagregada: Ocurre en 10% de las hipertensas crónicas
mortalidad 10%
Hipertensión gestacional: riesgo de preeclampsia 35%.
FUENTE:
SINAIS.SALUD.GOB.MX
USA: causa 17% de las muertes maternas
Entidad de residencia habitual
2008
Total Aborto
Enf. Hiperte
nsivadel
embarazo
Hemorragia del
emb., parto y
puerperio
Otras complic. Princip. del emb. y parto
Sepsis y otras
infecciones
puerperales
Complic. venosas
en el emb., pa
rto y puerperi
o
Otras complic. Princip.
Puerperales
Muerte obstétric
a de causa no especif.
Muertes maternas tardías
o por secuelas
Coriocarcinoma
Enf. por VIH/SIDA compl. el emb., parto o puerp.
Causas Obstét.
indirectas
Total 1167 78 282 283 145 23 15 51 4 29 16 14 227
Aguascalientes 9 2 1 2 0 0 1 1 1 0 0 0 1
Baja California 24 0 6 5 0 1 0 0 0 0 0 1 11Baja California Sur 5 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3
Campeche 7 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 3
Coahuila 20 0 5 1 5 1 1 2 0 0 0 0 5
Colima 4 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Chiapas 95 6 20 32 12 1 1 1 0 2 1 3 16
Chihuahua 40 3 8 11 4 1 1 0 0 1 1 0 10
Distrito Federal 76 6 19 14 10 3 2 3 0 4 3 1 11
Durango 23 7 4 4 5 0 0 1 0 0 0 0 2
Guanajuato 40 2 11 11 4 1 0 3 0 1 0 0 7
Guerrero 63 2 14 22 10 0 1 0 0 1 0 2 11
Hidalgo 28 2 8 10 3 1 0 1 0 0 0 0 3
Jalisco 55 5 11 11 7 1 1 6 0 3 0 0 10Estado de México 162 13 48 34 18 2 3 8 0 7 1 0 28
Michoacán 44 2 10 11 10 1 1 3 0 0 0 0 6
Antecedente de RCIUDekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 209-15.
II-3 [E: US Preventive Services Task Force] Barton JR, 2008
•IMC >35 kg/m2 y DM2•Preeclampsia previa-
4x•Nuliparidad•Embarazo multiple•Antecedente familiar
3x
Contemporary prediction of preeclampsia,Current opinion in obstetricsan gynecology 2011 23:65
PREDISPOSICION GENETICA
TEORIA INMUNOLOGICA:
INVACION Y REMODELACION INCOMPLETA DE LAS ARTERIAS ESPIRALES(placentación)
ESTRÉS OXIDATIVO EN LA PLACENTA
DETRITUS PLACENTARIOS
ACTIVACION ENDOTELIAL E INFLAMACION
1. “Placentación inadecuada”
2. Liberación de factores placentarios a la circulación materna : reacción inflamatoria sistémica, activación endotelial
Trofoblasto: células periféricas del blastocisto.
1 : CITOTROFOBLASTO : STEM CELL
2: SINCITIOTROFOBLASTO:
intercambio de gases y nutrientes,
secreción de hormonas y
No se replica, apoptosis ,circulación materna
3: TROFOBLASTO EXTRAVELLOSO:
invasión vascular endometrial y miometrial
Objetivo??
Invasión a:
decidua
paredes de las arterias espirales reemplaza endotelio y la pared muscular.
=VASO DILATADO Y DE BAJA RESISTENCIA-
PLACENTA PREECLAMPSIA: IMPLANTACION DEFECTUOSA, INVASION INCOMPLETA de la pared arteriolar espiral por los trofoblastos extra vellosos= VASO DE PEQUEÑO CALIBRE Y ALTA RESISTENCIA
Desidua+trofoblasto+ NK [en inmunotolerancia Exposición al semen?
Expresión de HLA del trofoblasto
Regulacion a los NK y su efecto citotoxico IFN-GAMMA MACROGLOBULINA NOS SINTETASA
ACTIVACION DE VEGF ANGIOGENESIS
Medicina materno fetal, cabero roura, ed panamericana 2007Cap 83: fisiopatología de los estados hipertensivos del embarazo, pag 657.
Caracteriza por una invasión anormalmente superficial del citotrofoblasto en las arterias espirales durante la placentación=
conservación del tejido musculo elástico arterial
Capacidad de Respuesta a agentes vasopresores
1ª oleada: 10-16SDG invasión porción decidualarterias espirales
2ª oleada: 16-22 SDG invasión porción miometrial AUSENTE EN LA PRECLAMPSIA
Caniggia I, Winter J, Lye SJ, et al. Oxygen and placental development during the first trimester: implications for the pathophysiology of pre-eclampsia. Placenta 2000;21(Suppl A):S25–30
Concentraciones altas de factores antiangiogenicos:
ANGIOGENESIS: Balance entre factores facilitadores e inhibidores
VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular
PIGF: Factor de crecimiento placentario
Sflt-1: cuyo gen se encuentra en el cromosoma 13:
Tirosin kinase 1 soluble similar a la fibrina
Potente antiangiogenico que inactiva a VEGF Y PIGF al unírseles
RECEPTORES: FLT1 Y KDR2
LA SOBREPRODUCCION DE SLT1 CAUSARIA UN desbalance angiogénico
Se ha demostrado su alta concentración en la preeclampsia
La adm de SLT1 en ratas produjo hipertensión proteinuria y endoteliosis glomerular
RATAS
POTENTES PROMOTORES ANGIOGENICOS x el Trofoblasto.
(Thadhani et al. 2004),
Maynard et al. (2003)
ESTO RESULTA EN ISQUEMIA PLACENTARIA, LIBERACION DE FACTORES, DETRITOS PALCENTARIOS Y ATEROSIS/ TROMBOSIS PLACENTARIA
PATOGENIA DE LA PREECLAMPSIA=
Presencia de radicales libres, lipoperoxidos
Aumento de la actividad de xantina oxidasa
Inducida por citocinas y TNF
DETRITUS PLACENTARIOS DEL CITOTROFOBLASTO Sin regulación por aumento de la apoptosis sincitial.
Scifres CM, Nelson DM. Intrauterine growth restriction, human placental development and trophoblast cell death. J Physiol 2009;587(Pt 14):3453–8.
ESTRÉS OXIDATIVO. •Producción de radicales libres que reaccionan con ácidos grasos poliinsaturados de las
membranas celulares (PEROXIDACION LIPIDICA) y muerte celular
•Lesiones endotelial/ desbalance Tromboxano sintetasa: vasoconstricción, agregación plaquetaria, producción de endotelina y activación de la cascada de la coagulación
Mediado por actividad leucocitaria incrementada
TNF alfa, IL + estrés oxidativo y radicales libres= lesión endotelial modificando su producción de ON y prostaglandinas
Activación de la coagulación micro vascular = Trombocitopenia
Aumento de la permeabilidad vascular: EDEMA Y PROTEINURIA
Aumento de la sensibilidad a VASOPRESORES
ANGITENSINA II y NOREPINEDRINA
Embarazo normal: menor respuesta presora mediada por la síntesis de PG
Mayor sensibilidad a ANGIOTENSINA II
PREECLAMPSIA LEVE: TA: >140/90 mm/hg (y/o) (2 tomas ~ x 6 hrs)
Proteinuria ≥300mg en orina de 24 hrs/30mg(1+) tira r. Sin evidencia de ivu.
> 20 SDG
PRECLAMPSIA SEVERAGPC:
•Proteinuria >2g en 24 hrs•Creatinina serica 1˃.2mg/dl
•˃ AST y ALT al doble
•Trombocitopenia <100,000mm3
•CID
•Cianosis.
Disfunción fetoplacentaria:OligohidramniosEstados fetales no alentadores
Incidencia: .17-.85% de los nacimientos: (Rath 2000)CONSISTE EN:
•Anemia hemolitica no autoinmune•Plaquetopenia por consumo•Trombosis sinusoidal con isquemia o necrosis hepatica peri-portal
DX SIBAI 20041. Plaquetopenia menor a 100,000/mm32. TGO: >70 UI/L3. Alteraciones del frotis sanguíneo4. LDH >600UI/L5. Bilirrubinemia >1,2 mg/dl
ENZIMAS HEPATICAS: Elevación enzimática por isquemia y necrosis Ambas transaminasas exhiben curvas paralelas
PLAQUETOPENIA: =Martin 1991 = <150mil/mm3
=Sibaí 1993 = <100mil/mm3
El dolor epigastrico +/- nausea/ vomito = Presente en 50% px con hellp
-Barton 2004, hupuczi 2007
= Proteinuria de reciente inicio o que sobrepase valores basales
30% Desarrollara + preeclampsia
EFECTOS INDESABLESriesgo incrementado
Muerte materna OR 4.8 (95% Confianza)
Accidente cerebro vasc. OR 5.3(95% Confianza)
Edema pulmonar OR 5.2(95% Confianza)
Hemorragia postparto OR 6.0(95% confianza)
Estudio con 30,00 mujeres2007
En relación c/ duración y daños a órgano blanco.
10% Tendrá una etiología secundaria para HTA
PRECLAMPSIA agregada? Dx: acido urico: >5.5mg/dl Htc y HB hemoconcentracion
Resultados perinatales: NO SON MEJORES CON TX
TOMA DE LA TA:
BRAZALETE: que debe medir 1.5x la circunferencia total del brazo
REPOSO: Por 10 minutos previo a la toma
PROTEINURIA:
FISIOLOGICA: 260mg al final del 3er trimestre (kenny 1999)
El grado de proteinuria =grado de afección glomerular
Proteinuria gestacional aislada? Nefropatía. Lupus. DM
ESTANDAR DE ORO: proteinuria de 24 hrs
TIRAS REACTIVAS: Sensibilidad 61% especificidad 90%(malin 2007)
EDEMA: Fue excluido como criterio dx-
Edema patológico: El que ocurre en áreas no declives: CARA+MANOS
INCREMENTO 30/15 mmhg no es criterio, según working grup.
ACIDO URICO COMO PREDICTOR? Valor predictivo positivo de 33% y no se ha probado de eficacia.
DOPPLER ARTERIA UTERINA: INDICES DE PULSATILIDAD: mide la impedancia.
Detección en 2º trimestre (21-23 sdg) 48-66% con falsos positivos de 13-20%
Meads CA, Cnossen JS, Meher S, et al. Methods of prediction and preventionof preeclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literaturewith economic modelling. Health Technol Assess 2008; 12:1–270
ASOCIADO A BIOMARCADORES: •PIGF•SLT’1DETECCION DE 83%-100%
AAS: iniciado antes de las l6 sdg, reduce la incidencia de preeclampsia severa en pacientes con placentación anormal.
Bujold E, Morency AM, Roberge S, et al. Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. J ObstetGynaecol Can 2009; 31:818–826.
MANIFESTACIONES SISTEMICAS
CARDIOVASCULARES
Aumento en la postcarga: secundaria a la hipertensión
Precarga disminuida o aumentada yatrogenicamente
HEMODINAMICOS:
Hemoconcentración: 5000 ml/-1500 preeclampsia grave/eclampsia. Vasoconstricción generalizada
Fuga de plasma
Trombocitopenia: <100,000 Activación plaquetaria y aumento de la desgranulacion
Liberación de tromboxano A2
Acortamiento de su vida (kenny 2009)
Coagulación: Mayor consumo de factores de coagulación
Menor concentración de proteínas reguladoras (antitrombina III, prot C y S)
Líquidos y electrolitos LEC=EDEMA= Aumentado en comparación con embarazo normal¡¡¡=DAÑO ENDOTELIAL
Menor presion oncótica
ELECTROLITOS NO SE ALTERAN
HEMOLISIS: El hallazgo de esquistocitos + prueba de coombs negativa
=Demuestra anemia hemolítica no autoinmune (Sibaí 2004)
Apoyado por; LDH, hiperbilirrubinemia (predominio IND)
Aspiración de medula ósea demuestra Aumento de megacariocitos (baxter 2004)
Anemia microangiopatica: Causada por el daño endotelial y se confirma mediante:
Eritrocitos con daño estructural y en su membrana por trauma mecanico
RENALES Disminución de la perfusión renal y FG.
Pb por descenso del volumen plasmático,
Constricción de las arterias aferentes (5X) CONRAD ET AL 2009
ENDOTELIOSIS GLOMERULAR (bloquea berrera de filtración)
= creatinemia y elevación del acido úrico
Hipovolemia efectiva y hemoglobinuria contribuyen al deterioro
Las factores angiogenicos son fundamentales para la salud de los podocitos
IRA: +PRECLAMPSIA: 1.5-2% Y 7% en HELLP Faridi 2000, Gul 2004, Thadhani 199H6, Estrada 2003,
HIGADO: Lesion caracteristica: HEMORRAGIA PERIPORTAL / HASTA HEMATOMA
SUBCAPSULAR
Mortalidad 30%
AST / ALT
CEREBRO
ECLAMPSIA: Habrá hemorragia macroscópica en 60% de los casos
Además: hemorragia petequial corticales y subcorticales OTRAS LESIONES:
Edema subcortical
Hemorragia en ganglios basales
Lesiones vasculares microscópicas: Necrosis fibrinoide de la pared arterial, microinfartos y hemorragias perivasculares.
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL:
Autorregulación: Mecanismo que mantendrá la presion cerebral constante hasta TAM: 160mmhg Cifras mayores serian necesarias, que las encontradas pacientes que presentan
eclampsia
EL mecanismo será un fallo en este sistema para las convulsiones eclámpticas
CEREBRO TEORIAS PARA ECLAMPSIA:
1ª TEORIA: La respuesta exesiva a la TA incrementada producirá un espasmo vascular = isquemia= edema citotoxico, infarto del tejido Tromer 1988
2ª TEORIA: Las elevaciones de ta superarían la capacidad cerebral de autorregulación, creando regiones de vasodilatacion y vasocontriccion Alteracion en las presiones de los capilares: aumento de la presion hidrostatica
Hiperperfusion
Extravasacion del plasma y eritrocitos y edema vascular
Hauser et al 1988, schwartz 2000
COVULSIONES: Ocasionadas por liberación de neurotransmisores excitatorios ( #1 glutamato) Despolarización masiva
Oleadas de potenciales de acción