Post on 23-Jan-2016
FISIOPATOLOGÍA, PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LA IRA
Dr. C. Carlos Gutiérrez Gutiérrez
cgutierrez@infomed.sld.cu
Concepto
• Semántica
FG• Retención rápida (horas,
semanas) de productos nitrogenados
• Con diuresis o sin diuresis
Epidemiología
• 5% de ingresos
• 30% ingresos UTI
mortalidad: Sepsis: 60-90% Tóxicas: 30% Obstet: 15%
Algunos FR • Existencia de daño renal previo• Deshidratación • DM• Edad avanzada• IC• Hipoalbuminemia• Hiponatremia• Hipertensión arterial • Ictero• IECA, ARAII, AINES• MM• Usos repetidos de RC y volumen del RC• Reacciones de hipersensibilidad
Etiología
• Prerrenales: 55-60 %
• Renales: 35-40 % (> parte isquémicas o tóxicas)
• Postrrenales u obstructivas: < 5 %
Fases de la IRA
INICIO
MANTENIMIENTO (1-2 sem,1-12 meses)
RECUPERACIÓN
NTA
Apoptosis
Daño subletal
Daño celular tubular
Retrodifusión Obstrucción FPR y presión IG
del FG
Agentes oxidantes vs antioxid.
Estrés oxidativo
• Isquemia• Hipoxia• Inflamación• Disfunción endot.
RL EO • Anemia• HTA
Stress oxidativo
RO Apoptosis
RO Necrosis
Vasoconstricción renal
Isquemia
ATP
Hipoxantina
Reperfusión
Xantino-oxidasa
Xantina
Liberación de RL de O2
Antiapoptóticos:NAC
alopurinol
Posibilidades evolutivas
• Recuperación completa• Muerte• Recuperación incompleta Daño glomerular: FG,
hiperfiltración Daño tubular: Defectos en la concentración urinaria Otros: proteinuria, talla renal,
predisposición a otras IRA, progresión a ERC- IRC
Resumen
• Alta morbimortalidad• Potencialmente prevenible• Daño subletal, apoptosis y
necrosis• Estrés oxidativo• Inflamación intrarrenal• Distintas posibilidades
evolutivas
Tratamiento de la hipovolemia en la IRA
prerrenal • Uso de cristaloides: SS
• Monitorización electrolítica y reposición de acuerdo a esta
• Tto de la IC
• Tto de la hipovolemia relativa de la CH
Prevención de IRA renal
• Optimización de funciones cardiacas y la volemia
• Precaución con AINES, IECA, ARAII
• Precaución con nefrotóxicos y anticalcineurínicos
• Alopurinol para ácido úrico
Mitos
• Dopamina como protector renal
• Diuréticos en dosis altas
• Manitol
Fase de recuperación
diuresis : • Osmótica • Recuperación tubular retardada
en relación con la recuperación de las funciones glomerulares
• DiuréticosHipernatremia, hipoK, hipoMg,
hipofosfat, hipercalcemia ligera o severa si rabd.
Diálisis e IRA
• No acelera la recuperación de la IRA
• ¿Diálisis bien precoz?
• No hay evidencias de cual es el mejor método. Adecuar
Indicaciones absolutas para iniciar diálisis
• Uremia sintomática• Acidosis severa• Hiperpotasemia• Sobrecarga de volumen• Permitir la administración de
volumen• Remoción de sustancias
dializables
Modalidades de diálisis• Diálisis peritoneal
• Hemodiálisis usual y/o secuencial
• La hemodiálisis lenta continua • La hemofiltración lenta continua
• La hemodiafiltración lenta continua• • La ultrafiltración lenta continua
• La hemodiálisis con albúmina (detoxificación hepática artificial)
Características de las TLC (I)
• Hemodinámicamente bien toleradas, con cambios mínimos de la osmolaridad plasmática
• Buen control de la uremia y de los trastornos del medio interno
• Muy efectivas para extraer
líquidos
Características de las TLC (II)
• Facilita la nutrición parenteral y la administración de medicamentos endovenosos obligatorios
• Necesitan adiestramiento específico, no bastan los conocimientos adquiridos en el tratamiento habitual de pacientes con IRC o IRA
• La duración diaria de cada tratamiento es mayor de lo habitual y se emplean flujos sanguíneos y de líquido de diálisis generalmente inferiores
Características de las TLC (III)
• Se necesita un trabajo de equipo compuesto por el servicio de nefrología y de cuidados especiales
• Son muy dinámicos, puede provocarse una iatrogenia fácilmente
• Necesitan una monitorización clínica, mecánica y humoral constante, con un alto grado de especialización médica y de enfermería
Características de las TLC (IV)
• Los equipos más utilizados actualmente en el mundo desarrollado para su realización, tienen un precio muy elevado (alrededor de 20000 USD por equipo y entre 2000 y 3000 USD por sesión de tratamiento)
Características de las TLC (VI)
• La alternativa es tratar de sustituir la monitorización y las facilidades mecánicas que brindan estos equipos por la observación meticulosa, el trabajo manual, la adaptación al recurso conque contemos, pasar agotadoras pero estimulantes horas de médicos y enfermeras altamente motivados y entrenados al lado del enfermo, sin prácticamente dejarlo solo ni un minuto.
• Nuestros enfermos lo necesitan y podemos realizar procederes de esta forma hasta tanto podamos contar con los equipos antes señalados
Recomendaciones• Paciente solo con IRA: HD convencional diaria o HDL
diaria, de 6-8-12 horas de duración. Flujo sanguíneo: 100-200 ml/min. Flujo dializado: 250-300 ml/min
• Paciente sobrehidratado solamente: UFCL, de 3 – 6 litros al día, no exceder 30 ml/Kg/hora
• Paciente postquirúrgico con disfunción renal ligera: HFLC muy precozmente
• Paciente postquirúrgico con uremia: HDFLC
• Paciente con insuficiencia hepática: HDA
• Paciente con insuficiencia hepática y renal: HDA y HFLC o HDFLC
Conclusiones
• Hacer los mayores esfuerzos por su prevención
• Profundizar en su etiopatogenia, fisiopatología y terapéutica
• Evitar iatrogenias y nuevas iatrogenias
• Trabajo en equipo