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SY 2018-19 |Actualizado 3/18
FORMULARIO4-CONSENTIMIENTOYVERIFICACIÓNPARAVISITASDOMICILIARIAS
Esteformulariodebesercompletadoporelpadre/madre,tutoruotrocuidadorprincipalquehayainscritoalestudiante,oporelestudianteadultoquesehayainscritoaéloaellamisma.
Yo, ____________________________________________________(Escribirnombreenletradeimprenta),como(seleccioneuno),
! padre/madre,tutoruotrocuidadorprincipalO de__________________________________(nombredelestudiante)
! estudianteadultoéloellamisma
porlapresentedoymiconsentimientoa____________________________________________________________________________________(NombreLEA)
pararealizarunavisitadomiciliariaconelpropósitodeverificarmidomicilioenelD.C.Lainformaciónpersonalquepuedaserrecopiladaenrelaciónconestavisitaseráretenidaenelregistrooficialdelestudianteynoserátransferidaodivulgadafueradelaescuela,agencialocaldeeducaciónoagenciaestataldeeducación,exceptoencasosenlosqueladivulgaciónsearequeridaporlaleyoconformealaverificacióndemidomicilioenelD.C.EstainformaciónseráutilizadaconelpropósitodeverificareldomicilioenelD.C.delpadre/madre,tutoruotrocuidadorprincipaldelestudianteodelestudianteadultomismo.
¿Seotorgapermisoparalavisitaalhogar?
! Sí.
! No.
Silarespuestaesnegativa,laescuelanopuederealizarunavisitadomiciliariayustedseráobligadoporleyaprobareldomicilioenelD.C.atravésdeotrosmedios.Direccióndelhogardelpadre/madre/tutor/otrocuidadorprincipaloestudianteadulto:
Calle:______________________________________________________________________________________________________
Ciudad:____________________Estado:___________CódigoPostal:___________Númerodeteléfono:_____________________
_______________________________________________________________________________________________________________________Nombredelapersonaqueotorgaconsentimientoparalavisitadomiciliaria(escribaenletradeimprenta) Nombredelapersonaqueotorgaconsentimientoparalavisitadomiciliaria(firma) Fecha
_______________________________________________________________________________________________________________________NombredelDirectoropersonadesignada(escribaenletradeimprenta)Nombredeldirectoropersonadesignada(firma) Fecha
Penalización por dar información falsa: Cualquier persona, incluido cualquier funcionario de una escuela pública o escuela pública chárter del Distrito de Columbia que a sabiendas suministra información falsa a un funcionario público en relación con la verificación de domicilio de un estudiante será sujeto a cargos de matriculación retroactiva y al pago de una multa de no más de $2,000 o prisión durante no más de 90 días, aunque no ambas cosas, conforme a la Ley de Matrículación para personas que no viven en el Distrito de Columbia, aprobada el 8 de septiembre de 1960 y enmendada por la Ley de Enmienda de 2012 de Prevención del Fraude sobre Residencia del Estudiante de Escuelas Públicas y Escuelas Públicas Chárter del Distrito de Columbia (Código §38-312 del D.C.). El caso de cualquiera de esas personas puede ser referido a la Oficina del Fiscal General por la Oficina del Superintendente Estatal de Educación.
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SY 2018-19 |Actualizado 3/18
Nombredelestudiante:_______________________________________________________________________________
Direccióndelhogarvisitado:___________________________________________________________________________
Fechadelavisitaalhogar:____________________Númerodeteléfonoprincipaldelavivienda:_____________________
Nombredelaspersonasenelhogar Relaciónconelestudiante
Sinohayrelación,explique:_________________________________________________________________________________
Contratodearrendamientoprincipal/Poseedordelahipoteca:_____________________________________________________
¿Elestudianteseencuentrabajouncontratodearrendamiento?___Sí___No.Encasonegativo,porqué:___________________
_________________________________________________________________________________________________________
PorfavordescribacualquierobservaciónsobrelavisitaalhogarquerespaldeladecisiónfinalencuantoaldomicilioenelDistrito.
Certificoquesoyelfuncionarioescolarautorizadoporlaescuelanombradaanteriormentepararealizarunavisitaalhogardelestudiantemencionadoarriba.Doyfequelainformaciónproporcionadaaquíesverdaderaamimejorsaberyentender,basándomeenlavisitaalhogarqueherealizado.
__________________________________________________________________________________________________________Nombreytítulodelfuncionarioescolar(escribirconletradeimprenta) Firmadelfuncionarioescolar Fecha
o He confirmado el domicilio del estudiante en el Distrito realizando una visita al hogar.
o No me fue posible confirmar el domicilio del estudiante en el Distrito realizando una visita al hogar.
Penalización por dar información falsa: Cualquier persona, incluido cualquier funcionario de una escuela pública o escuela pública chárter del Distrito de Columbia que a sabiendas suministra información falsa a un funcionario público en relación con la verificación de domicilio de un estudiante será sujeto a cargos de matriculación retroactiva y al pago de una multa de no más de $2,000 o prisión durante no más de 90 días, aunque no ambas cosas, conforme a la Ley de Matrículación para personas que no viven en el Distrito de Columbia, aprobada el 8 de septiembre de 1960 y enmendada por la Ley de Enmienda de 2012 de Prevención del Fraude sobre Residencia del Estudiante de Escuelas Públicas y Escuelas Públicas Chárter del Distrito de Columbia (Código §38-312 del D.C.). El caso de cualquiera de esas personas puede ser referido a la Oficina del Fiscal General por la Oficina del Superintendente Estatal de Educación.