SOLICITUD DE INSCRIPCION

DATOS DEL PILOTO

NOMBRE COMPLETO:…………………………………………………..

GRUPO SANGUINEO:……………………………………….ALERGIAS: ………………………………….

DOMICILIO:………………………………………………..Nº …………CIUDAD:…………………………………

TELEFONO Dom: …………………………………………….TELEFONO Dom: …………………………

TELEFONO CELULAR 1 : …………………………………………….TELEFONO CELULAR 2 : ………………

E-MAIL 1:………………………………………………..E-MAIL 2:……………………………………

DATOS DEL NAVEGANTE

NOMBRE COMPLETO:……………………………………………………………………

GRUPO SANGUINEO:……………………………………….ALERGIAS: …………………………………

DOMICILIO:………………………………………………..Nº …………CIUDAD:………………………………………

TELEFONO Dom: …………………………………………….TELEFONO Dom: …………………………

TELEFONO CELULAR 1 : …………………………………………….TELEFONO CELULAR 2 : ………………

E-MAIL 1:………………………………………………..E-MAIL 2:…………………………………

DATOS DEL VEHICULO

CLASE: …………………………………. MARCA: ………………………………………

Nº DE PLACA: ………………………………………….AÑO DE FABRICACION: ………………

Nº DE CHASIS: ……………………………………………….Nº DE MOTOR: ……………………………

FECHA: ………………………………………………………..

Firma del Solicitante* Declaro que los datos introducidos en esta ficha son completamente

verdaderos