Post on 11-Apr-2015
Fracaso de la Resucitación
Hemodinámica en la Sepsis Grave y
en el Shock Séptico
Conducta con la Fluidoterapia?
Fracaso de la Resucitación
Hemodinámica en la Sepsis Grave y
en el Shock Séptico
Conducta con la Fluidoterapia?
Dr. Carlos Weller HPR
Importancia de los fluidos en la
UCI
Importancia de los Fluidos en la UCI
Alteraciones de la Homeostasis de los Fluidos
se observan frecuentemente
La administración oportuna y adecuada puede ser
fundamental para lograr una Oxigenación Tisular
Adecuada
La administración no adecuada
puede originar Edemas en diferentes órganos y
favorecer el desarrollo de
FMO
Fluidos Corpor
ales
Oxigenación
Tisular
CONSUMO DE O2 (VO2)
TRANSPORTE DE O2 (DO2)
OxigenaciónTisular
Cao2 GCX PerfusiónTisular ( FLUJO SANG.)
• Conc. Hb• Sat. Hb• O2 disuelto
•Contractilidad•Post-Carga: RVS•Pre-Carga: Vol. Intravascular
FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CRITICO . AVANCES EN MEDICINA 2002. EDITORES MRIO I. CAMERA. PAG. 101
Oxigenación TisularOxigenación Tisular
Trastornos de los Electrolitos y del Equilibrio Ácido-Base. Rose & Post. Ed. Marban 2002 Sección II
La Precarga se regula a través del Sistema Venoso
por medio del Tono Vascular que determina el
retorno Venoso
FUNCTIONAL HEMODYNAMIC MONITORING. JL VINCENT. ED SPRINGER, 2006, PAG 21
El Sistema Venoso contiene
aproximadamente las ¾ partes del
Volumen Sanguíneo
El estado de la Volemia se
correlaciona con la Oxigenación Tisular.
La Hipovolemia sostenida puede generar Hipoxia Tisular y Falla Multiorgánica
Importancia de los Fluidos en la Sepsis Grave y
en el Shock Séptico
Sepsis-Fisiopatología
S. Grave y S. Séptico
SIRS•VD periférica permeabilidad
endotelial.
•Act. Coagulación•Alt. Microcirculación
RVS PA P. TisularGC DO2 VO2
•Hipoxia Tisular•Lesión Celular
DO2VO2
Deuda de O2
Deuda de O2 Acumulativa e Irreversible
Sostenida en el tiempo
FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CRITICO . AVANCES EN MEDICINA 2002.
S. Séptico
Sepsis Grave-Fisiopatología
Chest/ 133 / 1 / January / 2008 Pag. 252-267
Sepsis Grave-Fisiopatología
1eras Horas en la Sepsis Severa
se observa
•Venodilatación
•Transudación del IV los tejidos
•Reducción de la
Ingesta oral
Rivers E., et al. Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock NEJ MED 2001. 345: 1368-1377
En la Sepsis Severa y en el
Shock Séptico el Tratamiento de la Hipovolemia constituye una
Estrategia Central
CONCEPTO DE RESUCITACION TEMPRANA
Chest / 130 / 5 / 2006; Rivers E, Nguyen B, Havstad S y Col. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377
•Se refiere al momento de la resucitación en relación al momento que se realiza con respecto al comienzo del evento.•Resucitación Temprana 6.3 Hs. + 3.2 Hs. Vs. 8.0 Hs. + 2.1 Hs. que corresponde a la Resucitación Standard.•Con la resucitación Standard la mortalidad fue del 44.8 + 7.8 %•Con la resucitación Temprana, la mortalidad fue del 24.5 + 5.5 %
Importancia del Volumen
Administrado
Los pacientes no mueren por la enfermedad
subyacente, si no por las alteraciones fisiopatológicas que las mismas generan
Sir William Osler
La Estabilizac
ión Hemodiná
mica se debe lograr
evitando la
Hipervolemia y el aumento
de la Presión
Hidrostática
Fluids & Electrolytes W. Kluwer Ed. Lippincott / Williams & Wilkins 2008 Pag 63
ICISEM 2008
Importancia del Balance de Fluidos
Importancia del Balance de Fluidos
Los Fluidos que no mejoran la Perfusión Tisular pueden
causar o exacerbar Edemas en diferentes regiones orgánicas :
Pulmón , Cerebro, Abdomen, Piel.
Esta situación puede dar origen a
distintas Fallas Clínicas: Insuf. Resp., Sdme.
Compartimental, Abdominal, Edema
Cerebral.Chest /133/1/Enero /2008, 252-262
Sepsis y Respuesta a la Fluidoterapia
Fluidoterapia y Sepsis
Resucitación
Inicial
Pacientes Pacientes que se Estabilizan Hemodinámica
mente
•P. ART.
•GC
•DO2
•SCVO2
Pacientes que no se
Estabilizan Hemodinámica
nte
•Hipotensión
•Oliguria
•Fallo Orgánico
Partder MM., Goal for Fluid Resucitation: a Real Challenge. Crit Care Med , 2007, 35: 295-296
En la mitad, aproxidamente, de
los de los pacientes que
reciben bolos de Fluidos, los mismos son Inefectivos
Fracaso en la Resucitación
Conducta con la
Fluidoterapia?
Fracaso en la Resucitación
Conducta con la
Fluidoterapia?
Importancia de la
Fluidoterapia
Herramienta Central en el
Trat. de Pacientes Críticos
Herramienta Central en el Trat. de
Pacientes con S. Grave y S. Séptico
La administración adecuada
optimiza la Oxigenación Tisular
La administración inadecuada se asocia con alteraciones de la Oxigenación Tisular y
FMO
En la S. Grave y en
el S. Séptico
solo responde el
50 % a la Resuc. Con
Fluidos
Se A
Está indicado administrar
Nuevos Bolos de Fluidos?
• Riesgo Trivial para la Fluidoterapia: administrar un Bolo y evaluar la Respuesta
• Riesgo importante para la Fluidoterapia: se sugiere realizar algunas de las pruebas predictoras de Respuesta a la Fluidoterapia
En el grupo de Riesgo lo importante es definir Pacientes Respondedores y no Respondedores a la
Fluidoterapia
a)Criterios Hemodinámicos
Estáticos
b)Criterios Dinámicos
Airapetian N., Maizel J., Slama M.- Diagnosis of Central Hypovolemia in a Spontaneously Breathing Patients . Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine- 2007, Pag 522. Ed. J L Vincent
Presiones de llenado Cardíaco
•Presión Venosa Central
•Presión de Oclusión de la Arteria
Pulmonar (PAOP)•Presiones del
Ventrículo Derecho•Presión
Telediastòlica del Ventrículo Izquierdo
(PTVI)
•Casi siempre ineficaces para
definir pacientes Respondedores
•Medidas, Hemodinámicas
en un determinado
momento
•Critical Care Med 2007, 22:44-51;
Critical Care Med 2000,162:134-138; Critical Care Med 2004, 32:691-699;
Chest 2008,133:252-263
Medidas EstáticasMedidas Estáticas
Los valores Bajos se asocian a mejor Tolerancia de los Fluidos
Evaluaciones dinámicasEvaluaciones dinámicasChest 2008, 133.252-263ISICEM 2008
Se basan:Cambios de la
PAM o en la PAD durante el ciclo respiratorio al aumentar el
Retorno VenosoSon útiles para detectar pacientes Respondedores a la Fluidoterapia