Post on 08-Jul-2015
Universidad Nacional Autónoma de México
SSA DF
Hospital General Xoco
Fracturas de antebrazo y muñeca
Dr. Sergio Reyes R3 TO
HOSPITAL GENERAL XOCO
ORTOPEDIA
GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL
Fracturas del Antebrazo
Monteggia 1814 Fracturas de diáfisis cubital
Galeazzi 1934 Fractura de radio en tercio medio asociada a luxación radiocubital
Fracturas del antebrazo
Grupos Musculares– Grupo Anterointerno
Plano profundo o del Pronador Cuadrado– Pronador Cuadrado
Plano de músculos flexores profundos– Flexor común profundo de los dedos– Flexor largo del pulgar
Plano flexor superficial– Flexor superficial de los dedos
Plano de músculos epitrocleares superficiales– Pronador redondo– Palmar Mayor– Palmar Menor– Cubital Anterior
Facturas del Antebrazo
Grupos Musculares
– Grupo externo
Supinador Corto
Segundo radial
Primer radial
Supinador Largo
Fracturas de Antebrazo
Grupo muscular posterior
– Plano Profundo
Abductor largo del Pulgar
Extensor corto del Pulgar
Extensor largo del Pulgar
Extensor Propio del Índice
– Plano superficial
Extensor Común de los dedos
Extensor Propio del Meñique
Cubital Posterior
Fracturas de Antebrazo
Mecanismos de lesión
– Caídas de gran altura
– Contusión directa
– Proyectil de arma de fuego
– Fracturas en terreno patológico
Fracturas del Antebrazo
Signos y síntomas
Diagnóstico por imagen
– Línea a lo largo de la diáfisis del radio, cuello y cabeza deberá pasar en el centro del Hueso Grande
Fracturas del Antebrazo
Consideraciones Anatómicas del Radio-Cúbito
Funcionan como una unidad
Principal estabilizador de la articulación radio-cubital distal firbrocartílago triangular
Están unidos mediante tres músculos
– Supinador
– Pronador redondo
– Pronador cuadrado
Fracturas de Antebrazo
Fuerzas de pronación– Flexor Carpal del Radio– Músculos que se originan
en cara cubital del antebrazo
– Músculos de cara radial de la muñeca
Fuerzas de supinación– Abductor largo del Pulgar– Abductor corto del Pulgar– Extensor largo del Pulgar– Membrana interósea en su
cara dorsal– Bíceps Braquial
Fracturas de Antebrazo
Fracturas Radio proximal con trazo por debajo de la inserción del supinador y por encima de la inserción del pronador redondo se deplazan por acción del Bíceps Braquial y el Supinador largo
Fracturas de Antebrazo
Biomecánica
– Restitución del arco radial
– La membrana interósea y su ensanchamiento (3.5cm) central proporciona la mayor parte del soporte longitudinal en caso de lesión de la cabeza radial
Fracturas de Antebrazo
Biomecánica
– Curvatura Radial Máxima
Línea desde tuberosidad bicipital hasta el aspecto mascubital del radio a la altura de la muñeca se traza unaperpendicular en el sitio de mayor curvatura
Distancia de tuberosidad bicipital-puntoCMR= de curvatura máxima
Longitud total de la curva
Fracturas de Antebrazo
Clasificación
AO
22 -Diáfisis del Radio Cúbito
– A1 Fractura Simple del Cúbito, Radio intacto
.1 Oblicua
.2 Transversa
.3 Con luxación de la Cabeza radial (Monteggia)
Fracturas de Antebrazo
AO 22-– A2 Fractura simple del
radio, cúbito intacto .1 Oblicua .2 Transversa .3 Con luxación de la
radio-cubital distal (Galeazzi)
– A3 Fractura de ambos huesos .1 Radio, tercio
proximal .2 Radio, tercio medio .3 Radio, tercio distal
Fracturas de Antebrazo
AO 22- Fractura en Cuña
– B1 Fractura en cuña de Cúbito .1 Cuña intacta .2 Cuña Fragmentada .3 Con luxación de Cabeza Radial (Monteggia)
– B2 Fractura en cuña del Radio .1 Cuña intacta .2 Cuña Fragmentada .3 Con luxación de la radio-cubital distal (Galeazzi)
– B3 Fractura en cuña de uno de los huesos, y simple o en cuña del otro .1 Cuña Cubital y fractura simple de radio .2 Cuña radial y fractura simple de cúbito .3 Cuñas radial y cubital
Fracturas de Antebrazo
AO 22- Fracturas Complejas
– C1 Fractura Compleja de Cúbito .1 Bifocal, radio intacto .2 Bifocal, radio fracturado .3 Irregular
– C2 Fractura Compleja de Radio .1 Bifocal, cúbito intacto .2 Bifocal, cúbito fracturado .3 Irregular
– C3 Fractura Compleja de Ambos Huesos .1 Bifocal .2 Bifocal de uno de los huesos, irregular en el otro .3 Irregular
Fracturas del Antebrazo
Fracturas de luxación de Galeazzi
Fractura del tercio distal de la diáfisis de radio y luxación de la radio cubital distal
Fisiopatología:
Contusión directa en cara dorsolateral de muñeca
Caídas con mano en extensión con pronación del antebrazo
Fracturas del Antebrazo
Fractura luxación de Galeazzi
Tratamiento
– Fijación interna y reducción abierta placa DCP 3.5 mm
– Fijación de la radiocubital distal con agujas de Kirschner con antebrazo en supinación
– Movilización en 6 semanas
Fracturas del antebrazo
Fracturas- luxación de Monteggia
– Fractura de Cúbito y luxación de radio proximal con o sin fractura del radio
Fracturas del Antebrazo
Clasificación (Bado)
1. Fractura de tercio medio ó proximal del Cúbito con luxación anterior de la cabeza radial y angulación del del cúbito
2. Fractura del tercio medio o proximal del Cúbito con luxación posterior de la cabeza del radio a menudo asociado a fractura de la cabeza radial
Fracturas del Antebrazo
Fracturas-luxación de Monteggia
Clasificación
3. Fractura del cúbito distal a la apófisis coronoides con luxación lateral de la cabeza radial
4. Fractura del tercio medio o proximal del cúbito, luxación anterior de la cabeza radial y fractura de tercio proximal del radio debajo de la tuberosidad bicipital
Fracturas del Antebrazo
Fractura luxación de Monteggia
Tratamiento
– Reducción de la cabeza del radio
– Sustitución prótesica de cabeza radial (En caso de ser necesario)
– Reconstrucción de ligamento anular
Fracturas de antebrazo
Abordajes Henry
1. Tendón del bícepsEstiloides del radio
– 1er Radial– 2do Radial– Supinador Largo– Arteria Radial– Nervio Interóseo– Pronador redondo
Fracturas del Antebrazo
Abordaje de Thompson
Fracturas del antebrazo
Fracturas de la Muñeca
Muñeca
Región considerada que conecta el antebrazo con la mano
Radio-cubital distal
Radio-Carpiana
Cúbito-Carpiana
Fracturas de la Muñeca
Fracturas del radio Distal
– Intraarticulares
– Extraarticulares
Fracturas de la Muñeca
Fracturas de radio distal Clasificación (Fernández) I Metafisiarias extrarticulares por torcedura
– Colles (Angulación dorsal)– Smith (Angulación ventral)
II Intraarticulares por cizallamiento y fractura de la estiloides radial– Barton Ventral– Barton Dorsal
III Fracturas intraarticulares por Compresión– Fracturas complejas– Fracturas del Pilón radial
Fracturas de Muñeca
Fracturas de radio distal
Clasificación (Fernández)
IV Fracturas por avulsión ligamentosa
– Fracturas luxaciones radio-carpianas
V Fracturas por traumatismos de alta velocidad
Fracturas de la Muñeca
Radio distal
Clasificación de Frykman
(Números pares con apófisis estiloides cubital)– I Extraarticular
– III Radio-carpiana
– V Radio-cubital
– VII Radio-cubital y radio Carpal
Fracturas de la Muñeca
Radio distal Tratamiento (según clasificación de fernández)
– Tipo I Pueden ser tratas de forma conservadora Clavillos de Kirschner Percutáneos
– Tipo II Reducción abierta y fijación interna Placas
– Tipo III Reducción abierta Reconstrucción de la superficie articular Modificación de deformidades angulares Reparación de Fibrocartílago triangular Placas o Clavillos de Kirschner
Fracturas de la Muñeca
Radio distal Tratamiento
– Tipo IV Reducción mediante agujas de Kirschner No usar ligamentotaxis
– Tipo V Fijación percutánea Fijación externa ligamentotaxis
Fracturas del Carpo
Huesos del carpo
– R. Radio
– U. Cúbito
– S. Escafoides
– L. Semilunar
– P. Pisiforme
– Tm. Trapezio
– Td. Trapezoide
– C. Hueso Grande
– H. Hueso Ganchoso
– Tq. Piramidal
Fracturas del Carpo
Complejo de Fibrocartílago Triangular– Ligamento Colateral
Cubital
– Ligamentos Radio-cubitales dorsales y palmares
– Disco articular
– Menisco
– Vaina del extensor Cubital Del Carpo
– Ligamento Cúbito-semilunar
Cúbito-Piramidal
Fracturas del Carpo
Ligamentos Interóseos
– Huesos del Carpo
– Huesos de Fila proximal y distal
Ligamentos Extrínsecos
– Radio y Cúbito –Sentido distal
Fracturas del Carpo
Ligamentos intraóseos
– Fila Proximal del Carpo
Escafo-semilunar
Piramido-semilunar
– Fila distal del Carpo
Trapecio-Trapezoide
Trapezoide-Hueso Grande
Hueso Grande-Hueso Ganchoso
Fracturas del Carpo
Ligamentos Extrínsecos (Cruzados)– Ligamento Colateral Radial
– Ligamento Carpiano transverso
Ligamentos extrínsecos (Cruzados Palmares)– Ligamento Radioescafo-Hueso Grande
– Ligamento Radio-semiluno-Piramidal
– Ligamento Radio-escafo-Hueso Grande
Fracturas del Carpo
Ligamentos Extrínsecos posteriores
– L. Radiocarpiano dorsal
Margen dorsal articular radial-Tubérculo de lister
– L. Intercapiano Dorsal
Piramidal-Escafoides Trapezoide
Fracturas del Carpo
Canal de Guyon
– Nervio Cubital
– Arteria Cubital
Flexores digitales
Cubital Anterior
Abductor corto del Pulgar
Pisiforme-Ganchoso
Piso Ligamento Transverso del carpo
Fracturas del Carpo
Túnel del carpo
Fracturas del Carpo
Vascularización– Arcos Dorsales
1. Radio-carpiano dorsal– Semilunar
– Piramidal
2. Intercarpiano Dorsal (Mayor)– Fila distal del Carpo
– Semilunar
– Piramidal
3. Metacarpiano basal– Fila distal del Carpo
Fracturas del Carpo
Arcos Palmares
1. Radio carpiano palmar
– Semilunar
– Piramidal
2. Arco intercarpiano
3. Arco Palmar Profundo
Fracturas del Carpo
Biomecánica
– Hueso Grande (Centro de rotación)
– Movimientos de Flexión
Articulación radio carpiana
Articulación medio Carpiana
– Desviación cubital
– Desviación radial
Fracturas del Carpo
Biomecánica Columnas
1. Columna Central ( de Carga de Fuerza)– Radio– Semilunar– Hueso Grande– (Escafoides y Trapezoide)– Bases de 2do y 3er MTC
2. Columna radial– Radio– Trapecio– Escafoides– Trapezoide– Base de 1er MTC
3. Columna Cubital (De Control)– Fibrocartílago Triangular– Ganchoso– Piramidal– Base de 4to y 5to MTC
Fracturas del Carpo
Biomecánica Taleisnik
– Columna central (flexoextensión) Fila distal Semilunar
– Columna lateral (Móvil) Escafoides
– Columna Medial (Rotatoria) Piramidal
Anillo de Lichtman– Anillos semirrígido– Escafo-semilunar– Piramido-ganchosa
Fracturas del Carpo
Incidencia relativa de fracturas del Huesos del carpo– Escafoides 68.2%
– Piramidal 18.3%
– Trapecio 4.3%
– Semilunar 3.9%
– Hueso Grande 1.9%
– Hueso Ganchoso 1.7%
– Pisiforme 1.3%
– Trapezoide 0.4%
Orthop Clin N Am 38 (2007) 251–260
Fracturas del Carpo
Fractura del Escafoides La más comúnMecanismo Caída con la palma de la mano en
extensión Asociada a:
– luxaciones transescafoperilunares– Fracturas del Trapecio– Fractura de Bennett– Fracturas de Cabeza radial– Luxaciones del semilunar– Fracturas del tercio distal del Radio
Fracturas del Carpo
Anatomía Vascular
Frágil
Precaria
Predominante en tercio Distal– Arteria dorsal del
Escafoides (rama de arteria radial)
– Rama de arterial radial (20%)
– Rama de Palmar Superficial
Orthop Clin N Am 38 (2007) 127–148
Fracturas del Carpo
Fracturas del escafoides
Diagnóstico
– PA mano en extensión y desviación cubital
– TC
Fracturas del Carpo
Fracturas de Escafoides Clasificación (Herbert 1990) Fracturas estables e InestablesA. Fractura aguda estable
A1 F. del TubérculoA2 F. Fracturas incompletas del Cuello
B. Fractura aguda inestableB1 F. oblicuas del tercio distalB2 F. Desplazadas o móviles del CuelloB3 F. polo proximalB4 F. Fracturas luxacionesB5 F. Fracturas Conminuidas
C. Fracturas con retraso de la consolidación (6 semanas)D. Fracturas con no unión
D1 Unión FibrosoD2 Esclerotico (seudoartrosis)
Orthop Clin N Am 38 (2007) 229–235
Fracturas del Carpo
Tratamiento
Tipo A Tratamiento no quirúrgico
– Yeso antebraquipalmar incluyendo pulgarcon ligera desviación con ligeradesviación radial de la muñeca y rotaciónen neutro por 6 semanas
– Vigilancia
– Observar por 20 semanas
Fracturas del carpo
Fracturas del Escafoides
Tratamiento
Tipo B Quirúrgicas
– Desplazamiento Mayor de 1 mm
– Ángulo Hueso Grande-semilunar mayor de 15°
– Ángulo escafo-semilunar mayor de 45°
Fracturas del Carpo
Tratamiento– Reducción mediante tracción
del 1er dedo fijación percutánea con tornillos canulados y yeso antebraquipalmar
– Grapas de Compresión de Warner
– Tornillos de Herbert Retiro de suturas 2 semanas Yeso braquipalmar por 6-8
semanas 6-8 semanas Cambio a yeso
Corto Control y Rehabilitación
– Agujas de Kirschner en 6-8 semanas
Fracturas del Carpo
Fracturas del escafoides
– Complicaciones
Seudoartrosis
Inestabiliadad carpal
Dolor crónico
Limitación funcional
Fracturas del Carpo
Fracturas del Hueso Ganchoso (Os hamate)
Fracturas del Gancho
Consideraciones Anatómicas– Ligamento transverso
– Músculos digitales Oponentes
– Ligamento Pisiforme-Ganchoso
Fracturas del Carpo
Fracturas del Hueso Ganchoso
Consideraciones Anatómicas
Marca el borde cubital del Canal de Guyon
Polea de los Tendones Flexores (4to-5to)
Rama profunda del Nervio Cubital
Fracturas del Carpo
Fracturas del Gancho
– Lesión directa
– Lesión indirecta
Bate de béisbol
Palo de Golf
Raqueta de Tenis
– Muñeca en extensión y desviación cubital (ligamento Pisiforme-Gancho)
Fracturas del Carpo
Fracturas del Gancho
– Dolor a la palpación de la región hipotenar
– Dolor con resistencia a la flexión de 4to y 5to dedos
– Dolor Crónico
– Síntomas de Compresión de Nervio Mediano Y Cubital
Fracturas del Carpo
Fracturas del Gancho– Rx
PA
Lateral
Oblicua con Pronación
Túnel Carpiano
Signos
1. Ausencia del Gancho
2. Esclerosis del Gancho
3. Ausencia de la densidad de la cortical
TC
– Manos en posición de “Orador”
Fracturas del Carpo
Fracturas del Gancho
Tratamiento
En agudo con mínimo desplazamiento son tratadas con aparato de Yeso (primeros 7 días)
Fijación con Injerto– Mejora síntomas
– Preservación de la Polea
Fijación sin injerto
Escisión del Gancho– El más común
Fracturas del Carpo
Fracturas del Cuerpo del Hueso Ganchoso
– Asociadas con luxaciones de las bases de los 4to y 5to MTCs
Fracturas del Carpo
Fracturas del Cuerpo del Ganchoso
Consideraciones anatómicas
Su articulación con el 5to MTC es la más móvil de las C-MTC
Las articulaciones con el 5to y 4to MCT son la mas susceptibles de lesión
Fracturas del Carpo
Datos Clínicos
– Dolor y Deformidad en región de fue la carga axial
Fracturas del Carpo
Facturas del Cuerpo del Ganchoso
Clasificación (Hirano e Inou)
1. Fracturas del Gancho
2. A. Deslizamiento Coronal
B. Deslizamiento Transverso
Fracturas del Carpo
Fracturas del Cuerpo del Ganchoso
Mecanismo
Carga Axial
Contusión Directa
Fracturas del Carpo
Fracturas del Cuerpo del Ganchoso Fracturas 2 A Asociadas a luxaciones de la
CMC– Son Quirúrgicas
Tornillos Fijación con placa de la 4ta CMC Aguja de Kisrchner (si la CMC es inestable)
– Abordaje posterior
La reducción de la 4ta CMC lleva a a la reducción espontánea de la 5ta (Unión ligamentosa)
Fracturas del Carpo
Fracturas del Hueso Piramidal
(Triquetrum)
– Relaciones Articulares
Hueso Ganchoso
Complejo Fibrocartilaginoso Triangular
Pisiforme
Semilunar
Fracturas del Carpo
Fracturas del Hueso Piramidal
1. Fracturas Apófisis dorsal Avulsión de los fuertes
ligamentos dorsales
Muñeca en dorsiflexión y desviación cubital
Muñeca en flexión extrema
(Efecto de compresión entre el Ganchoso y el Apófisis estiloides del Cúbito)
2. Fracturas del Cuerpo
Asociadas a fracturas-luxaciones perilunares
(lesiones del arco mayor)
Fracturas del Carpo
Fracturas del Piramidal
Síntomas
– Dolor de muñeca en región cubital
Rx
– AP
– Lateral
– Oblicuas con ligera pronación
– TC
Fracturas del Carpo
Fracturas del Piramidal
Tratamiento
Inmovilización con Yeso por 4-6 semanas
Rehabilitación gradual
Fracturas del Cuerpo asociadas luxación perilunar son Quirúrgicas de mas 1 mm de desplazamiento
Fracturas del Carpo
Fracturas del Carpo
Fracturas Pisiforme
– Hueso sesamoideo (cubital anterior)
– Último hueso en osificarse (8-12 años de edad)
– Múltiples centros de Osificación (Apariencia fragmentada)
Fracturas del Carpo
Fracturas del Pisiforme
Sintomatología
– Dolor a nivel de la muñeca de lado cubital
Rx
– Radiografías estándar
– Radiografías con ligera supinación
– TC
Fracturas del Carpo
Fracturas del Pisiforme
Tratamiento
Inmobilización por 4-6 semanas con Yeso
Programa de terapia gradual
Excisión del mismo en caso de persistir el dolor
Aplicación de corticosteroides
Fracturas del Carpo
Fracturas del Pisiforme
Complicaciones
– Disfunción del Nervio Cubital
– Neuropatía compresiva secundaria
Fracturas del Carpo
Fracturas del Hueso Grande
El más grande de los Huesos del Carpo
Columna Media de la muñeca
Circulación precaria y retrograda
Fracturas del Carpo
Fracturas del Hueso Grande
Mecanismo– Caída con muñeca en
dorsiflexión y desviación cubital
– Como parte una gran lesión en arco asociada luxación perilunar
– Fracturas transescafoideas
– Fracturas del ganchoso
Fracturas del Carpo
Fracturas del Hueso Grande
Sintomatología
Dolor a nivel de la muñeca
Dolor referido a la región del Hueso Grande
Rx
Desplazamiento de 180° del fragmento proximal
IRM
Fracturas del Carpo
Fracturas del Hueso Grande
Tratamiento
No desplazadas
– Inmobilización
Desplazadas
– Reducción abierta y fijación interna
Tornillos
Clavillos de Kirschner
Injerto óseo
Fracturas del Carpo
Fracturas del Semilunar
Forma de Luna creciente
En Rx lateral se observa alineado con el hueso grande
Indispensable para flexión palmar
Las Fracturas son raras
Fracturas del Carpo
Fracturas del semilunar
– Patrones de Fractura
Fractura Palmar o dorsal del polo
Fracturas osteocondrales
Fracturas del cuerpo en plano sagital y Transverso
– Polo palmar esta asociado a necrosis avascular
Fracturas del Carpo
Fracturas del semilunar
– Fracturas con mínimo desplazamiento (menor 1 mm)
Inmobilización por 4-6 semanas
– Fracturas desplazadas
Reducción abierta y fijación interna
Fragmentada se debe devolver la congruencia articular
Fracturas de Carpo
Fracturas del Trapecio
Apófisis volar le proporciona inserción al ligamento transverso del carpo
En relación con la arteria radial
Fracturas del Carpo
Fracturas del Trapecio
Sintomatología
– Dolor en la región tenar
En combinación:
– Lesiones del Ganchoso
– Avulsión del ligamento transverso del carpo
– Lesión de la base del 1er MTC
Fracturas del Carpo
Fracturas del trapecio
– Rx
Túnel del Carpo
TC
Fracturas del Carpo
Fracturas del Trapecio
– Fracturas de Cuerpo
Raras
Lesiones con carga axial
– Fracturas de la Cresta
Clasificación (Palmer)
I Base del reborde palmar
II De la punta
Fracturas del Carpo
Fracturas del trapecio
Tratamiento
– Inmovilización
– Reducción anatómica
– Quirúrgica
2 mm. De desplzamiento
Luxación de la 1era CMC
Fracturas del Carpo
Fracturas del trapezoide
– Se encuentra entre
2do MTC
Hueso Grande
Escafoides
– Forma de cuña
– Fractura es muy rara
– Lesión mediante cargas axiales
– Restaurara arco carpal
Fracturas del carpo
Abordaje Palmar
Abordaje para túnel del Carpo
Abordaje medio palmar
Abordaje posterior
Bibliografía
Roy Cardoso, MD, Robert M. Szabo, MD, MPH, Wrist Anatomy and Surgical Approaches, Orthop Clin N Am 38 (2007) 127–148
Julie E. Adams, MD, Scott P. Steinmann, MD*, Acute Scaphoid Fractures, Orthop Clin N Am 38 (2007) 229–235
Steven Papp, MD, MSc, Carpal Bone Fractures, Orthop Clin N Am 38 (2007) 251–260
Darryl Young, MD, BSc (H)a, Steven Papp, MD, MSc, FRCS(C)b,*, Physical Examination of the Wrist, Orthop Clin N Am 38 (2007) 149–165
Fernández L Diego, Fracturas de Radio distal, 2da edición, editorial AMOLCA, 2005
Canale S. Terry, ed al, Campbell Cirugía Ortópedica , 10ma edición, Ed. Elsevier, 2004
Bucholz R. W. ed al., Rockwood and Green Fracturas en el Adulto, 5ta edición, Marbán, 2003
Fracturas del Carpo