Post on 18-May-2018
Tratar o no tratarTratar o no tratarFRANCISCO JAVIER AGUSTIN MARTÍNEZ
R2 NEUMOLOGÍA
CASO CLÍNICO
Varón de 19 años remitido a consulta de Neumología
Motivo de consulta: tos crónica y expectoración
Antecedentes Personales:
-Sin alergias medioambientales conocidas ( prick test no realizado previamente) Sin -Sin alergias medioambientales conocidas ( prick test no realizado previamente) Sin
alergias a medicamentos conocidas.
-No refiere cardiopatías ni afectación del aparato digestivo conocido. Sin alteraciones
osteomusculares, neurológicas ni genitourinarias
-Antecedentes epidemiológicos: estudiante. Vive en entorno rural, en contacto con
algunos animales ( perro), pero esporádico. Sin mascotas. No refiere viajes recientes
CASO CLÍNICO
Antecedentes neumológicos (I):
-Refiere criterios de bronquitis crónica, con tos productiva con expectoración no purulenta
desde la infancia. Hiperreactividad bronquial catarral.
-Rinorrea de forma crónica e infecciones de vía aérea superior e inferior de repetición. -Rinorrea de forma crónica e infecciones de vía aérea superior e inferior de repetición.
Sospecha de asma bronquial extrínseca ( A. Primaria)
-Neumonía aspirativa por meconio al nacer, con ingreso en UCI. No episodios posteriores
de neumonía.
-Sin afectación pleuroparenquimatosa conocida previamente. No contacto con TBC.
-Clase funcional previa I/IV. Sin ortopnea
CASO CLÍNICO
Antecedentes neumológicos (II):
-Sin roncopatía ni criterios de SAHS.
-Nunca realización previa de PFR. Uso ocasional de broncodilatadores ( SABA y LAMA)
Iqx: adenoidectomizado en la infanciaIqx: adenoidectomizado en la infancia
Tratamiento habitual: SABA ( Ventolín) y LAMA ( Atrovent) a demanda
Antecedentes familiares:
-Su hermana presenta sintomatología respiratoria similar desde hace tiempo
-Sus padres no presentan clínica ni antecedentes de patología respiratoria
-Sin otros antecedentes de interés
CASO CLÍNICO
Enfermedad actual:
Varón de 19 años remitido desde Atención Primaria por cuadro de larga evolución de tos
productiva persistente purulenta.
Sin síndrome febril pero aumento de expectoración y purulencia del esputo ( amarillento)Sin síndrome febril pero aumento de expectoración y purulencia del esputo ( amarillento)
que, a diferencia de otras agudizaciones previas, no mejora pese a tratamiento antibiótico
Refiere que desde la infancia ha presentado múltiples infecciones de vía aérea superior e
inferior con clínica de rinorrea, tos productiva no purulenta e infecciones de repetición.
CASO CLÍNICO
Exploración física:
Buen estado general. Consciente y orientado. Mucosas normohidratadas y coloración
normal. Colaborador.
Eupneico en reposo sin trabajo respiratorio con satO2 basal 98%.
36,8ºC 123/72 mmhG 72 lpm36,8ºC 123/72 mmhG 72 lpm
AC: rítmico sin soplos ni extratonos audibles. Tonos apagados
AP: algún roncus aislado en base izquierda
Extremidades: sin acropaquias. Sin edemas ni signos de TVP.
ESPIROMETRÍA SIMPLE:
FVC ( 5150 ml) 95%, FEV1 (3740) 87,9%;
FEV1/FVC 72% MMEF 52%
PBD negativa
ESPIROMETRÍA SIMPLE:
FVC ( 5150 ml) 95%, FEV1 (3740) 87,9%;
FEV1/FVC 72% MMEF 52%
PBD negativa
ANALÍTICA
Cr 1,1; urea 25; GGT 18; GPT 10; FA 251
Hb 17,2; Hto 52,3%. Coagulación normal
ANALÍTICA
Cr 1,1; urea 25; GGT 18; GPT 10; FA 251
Hb 17,2; Hto 52,3%. Coagulación normalHb 17,2; Hto 52,3%. Coagulación normal
Leucocitos 7720 ( N 55,7%, Eos. 1,8%)
Proteinograma normal
Anticuerpos ANA y ANCA normalizados
Hb 17,2; Hto 52,3%. Coagulación normal
Leucocitos 7720 ( N 55,7%, Eos. 1,8%)
Proteinograma normal
Anticuerpos ANA y ANCA normalizados
CULTIVO DE ESPUTO
28/9/2002: Flora microbiana mixta>25 Leuc/campo
4/10/2002: Abundante H.Influenzae sensible a todos
fármacos testados.
CULTIVO DE ESPUTO
28/9/2002: Flora microbiana mixta>25 Leuc/campo
4/10/2002: Abundante H.Influenzae sensible a todos
fármacos testados.
El paciente fue remitido a Alergología:
◦ Estudio de pruebas epicutáneas negativo: sin alergias medioambientales
◦ Ig E 149
� Estudio de inmunidad y serologías normales
Primera Radiografía
TAC incial ( auqnue sea el de 2010)
TC 2002
TAC incial ( auqnue sea el de 2010)
TC 2002
CASO CLÍNICO: EVOLUCIÓN
Paciente remitido a O.R.L.
Test Sacarosa
Valoración vía aérea superior
EVOLUCIÓN
Paciente remitido a O.R.L.
Test Sacarosa
Valoración vía aérea superior
EVOLUCIÓN
6 Meses- 1 Año
Cultivos de esputoCultivos de esputo
PFR
Seguimiento radiológico
*Agudizaciones
EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD
Dx
20022002 2002-142002-14 20142014
Buena
evolución URG
Antibioticoterapia
Consulta preferente
EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD
Revisión NAC LSD
Cefixima+Azitromicina
Buena evolución clínica y radiológica
Revisión NAC LSD
Cefixima+Azitromicina
Buena evolución clínica y radiológica
20022002 2002-142002-14 20142014
Buena
evoluciónDx
Buena
evolución NAC
LSD
Buena evolución clínica y radiológica
�TC Control y PFR. Cultivos
Buena evolución clínica y radiológica
�TC Control y PFR. Cultivos
EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD
FVC 89%; FEV1 82%; FEV1/FVC 72%; MMEF 46%
AP: Agaporni ( 1 año). Clínica habitual.
20022002 2002-142002-14 20142014
Buena
evoluciónDx
Buena
evolución NAC
LSDRevisiones
Cultivo de esputo ( 12/2013):Flora Habitual
EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD
20022002 2002-142002-14 20142014
Buena
evoluciónDx
Buena
evolución NAC
LSDRevisiones
EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD
PFR situación basal
Clínica : aumento expectoración� Moxifloxacino
Cultivo esputo 18/6/2015: Pseudomona Aeruginosa+ *
Dx
20022002 2002-142002-14 20142014 20152015
Buena
evolución
Buena
evolución NAC
LSD
Revisiones
�Bronquiectasias
EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD
PFR situación basal
Clínica : aumento expectoración� Moxifloxacino
Cultivo esputo 18/6/2015: Pseudomona Aeruginosa+ *
Dx
20022002 2002-142002-14 20142014 20152015
Buena
evolución
Buena
evolución NAC
LSD
Revisiones
�Bronquiectasias
Mycobacterium
Abscessus
(¿contaminante?)
Mycobacterium
Abscessus
(¿contaminante?)
EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD
Tratamiento erradicador
20022002 2002-142002-14 20142014 20152015
Dx
Buena
evolución
Buena
evolución NAC
LSD
Revisiones
�BronquiectasiasP.A (1ª)
EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD
Tratamiento erradicadorTOBRAMICINA+ CEFTAZIDIMA
2 Cultivos consecutivos: flora habitual
(16 y 24 julio)
20022002 2002-142002-14 20142014 20152015
Dx
Buena
evolución
Buena
evolución NAC
LSD
Revisiones
�BronquiectasiasP.A (1ª)
EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD
Clínica estable.
CULTIVOS DE ESPUTO :
-P.Aeruginosa (x2)
-M.Abscessus (x 2)
Tratamiento antibiótico domiciliario
20022002 2002-142002-14 20142014 20152015
Dx
Buena
evolución
Buena
evolución NAC
LSD
Revisiones
�BronquiectasiasP.A (1ª)
Tto. erradicador
Tratamiento antibiótico domiciliario
H.InfluenzaeM.Abscessus
P.Aeruginosa
Flora habitual
M.Abscessus y Flora habitual
M.Abscessus y P.A
P.Aeruginosa
P.Aeruginosa
M.Catharralis
H.Influenzae
20022002 2002-142002-14 20142014 20152015
Dx
Buena
evolución
Buena
evolución NAC
LSD
Revisiones
�BronquiectasiasP.A (1ª)
P.A
M.A
(2ª y 3ª)
Tto. Infección
Bronquial
crónica
Conclusión- La infección bronquial crónica por Pseudomona Aeruginosa en los pacientes con bronquiectasias precisa de su detección precoz mediante controles clínico-microbiológicos seriados
- Se acompaña de colonización/infección por otros gérmenes - Se acompaña de colonización/infección por otros gérmenes oportunistas como en este caso M. abcessus
- Valorar las complicación del tratamiento prolongado vs colonización/infección bronquial
MUCHAS GRACIAS