Fuengirola (Málaga), 28-29 Enero 2011

José Ángel Rodríguez FernándezJosé Ángel Rodríguez Fernández Servicio de CardiologíaServicio de Cardiología

Hospital Universitario de A CoruñaHospital Universitario de A Coruña

Update en Update en Cardiología 2011Cardiología 2011

Hipertensión arterialHipertensión arterial

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

De qué vamos a hablarDe qué vamos a hablar

1. Retrospectiva: Decíamos el año pasado…

2. Epidemiología de la HTA JAMA 2010; 303: 2043 JAMA 2010; 303: 1841 3. Variabilidad de la TA y riesgo CV Lancet 2010; 375: 895 Lancet 2010; 375: 906

4. Tratamiento de la HTA en la DM y alto riesgo CV NEJM 2010; 362: 1575 JAMA 2010; 304: 61

5. Automedida y autoajuste de la TA Lancet 2010; 376: 163

6. “Cacharrería” para la HTA Lancet 2010; 376:1903 JACC 2010; 56: 1254

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

De qué vamos a hablarDe qué vamos a hablar

1. Retrospectiva: Decíamos el año pasado…

2. Epidemiología de la HTA JAMA 2010; 303: 2043 JAMA 2010; 303: 1841 3. Variabilidad de la TA y riesgo CV Lancet 2010; 375: 895 Lancet 2010; 375: 906

4. Tratamiento de la HTA en la DM y alto riesgo CV NEJM 2010; 362: 1575 JAMA 2010; 304: 61

5. Automedida y autoajuste de la TA Lancet 2010; 376: 163

6. “Cacharrería” para la HTA Lancet 2010; 376:1903 JACC 2010; 56: 1254

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Objetivos de TAObjetivos de TA

1) Objetivo TA < 140/90 tiene evidencia para todo el espectro de pacientes salvo los ancianos (> 65 a), en ellos objetivo TAS < 140 no está demostrado

2) Objetivo TAS < 130/80 en diabéticos y pacientes de alto riesgo CV aunque razonable, no está sustentado por evidencia científica

3) Reducción progresiva hasta 120/75 parece aportar beneficio progresivo salvo en pacientes con enfermedad aterosclerótica avanzada (curva J)

4) Recomendación actual: objetivo TA 130-139/80-85, mejor en la parte inferior del rango, para TODOS los pacientes

J Hypertens 2009; 27: 2121

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Elección fármacos antihipertensivosElección fármacos antihipertensivos

1) Todos los grupos de fármacos antihipertensivos son útiles para iniciar el tratamiento

2) La protección CV depende de la reducción de las cifras de TA independientemente de cómo se consiga

3) Cada fármaco tiene contraindicaciones y efectos favorables según el escenario clínico, así que…

4) …la tradicional clasificación en 1ª, 2ª, 3ª y subsiguientes líneas terapéuticas tiene poca base científica y debe ser evitada

J Hypertens 2009; 27: 2121

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Terapia combinadaTerapia combinada

1) La mayor parte de pacientes precisará, al menos, dos fármacos 2) En pacientes de alto riesgo cardiovascular se iniciará siempre una

combinación3) De elección, combinación a dosis fijas4) Combinaciones más abaladas son:

• Tiazida + (iECA, ARA II o calcioantagonista)• Calcioantagonista + (iECA o ARA II)

5) La asociación tiazida y BB favorece el desarrollo de diabetes y deberá evitarse

6) La asociación iECA y ARA II presenta beneficios dudosos y riesgos potenciales

7) En 15-20% se precisará un tercer fármaco. La combinación más racional será: bloqueante SRAA, calcioantagonista y diurético

J Hypertens 2009; 27: 2121

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

De qué vamos a hablarDe qué vamos a hablar

1. Retrospectiva: Decíamos el año pasado…

2. Epidemiología de la HTA JAMA 2010; 303: 2043 JAMA 2010; 303: 1841 3. Variabilidad de la TA y riesgo CV Lancet 2010; 375: 895 Lancet 2010; 375: 906

4. Tratamiento de la HTA en la DM y alto riesgo CV NEJM 2010; 362: 1575 JAMA 2010; 304: 61

5. Automedida y autoajuste de la TA Lancet 2010; 376: 163

6. “Cacharrería” para la HTA Lancet 2010; 376:1903 JACC 2010; 56: 1254

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

JAMA 2010; 303: 2043

Prevalencia y control de HTA en tres cortes del Prevalencia y control de HTA en tres cortes del NHANESNHANES

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

JAMA 2010; 303: 1841

Efecto del control de los FR en la mortalidad por Efecto del control de los FR en la mortalidad por CICI

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

De qué vamos a hablarDe qué vamos a hablar

1. Retrospectiva: Decíamos el año pasado…

2. Epidemiología de la HTA JAMA 2010; 303: 2043 JAMA 2010; 303: 1841 3. Variabilidad de la TA y riesgo CV Lancet 2010; 375: 895 Lancet 2010; 375: 906

4. Tratamiento de la HTA en la DM y alto riesgo CV NEJM 2010; 362: 1575 JAMA 2010; 304: 61

5. Automedida y autoajuste de la TA Lancet 2010; 376: 163

6. “Cacharrería” para la HTA Lancet 2010; 376:1903 JACC 2010; 56: 1254

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Lancet 2010; 375: 895

AIT previo (UK-TIA aspirin trial)

Riesgo de ictus y

Variabilidad visita a visita en TAS

Riesgo de Ictus y

TAS máxima

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Lancet 2010; 375: 895

HTA tratada (Subestudio ASCOT-BPLA)

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Lancet 2010; 375: 906

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

De qué vamos a hablarDe qué vamos a hablar

1. Retrospectiva: Decíamos el año pasado…

2. Epidemiología de la HTA JAMA 2010; 303: 2043 JAMA 2010; 303: 1841 3. Variabilidad de la TA y riesgo CV Lancet 2010; 375: 895 Lancet 2010; 375: 906

4. Tratamiento de la HTA en la DM y alto riesgo CV NEJM 2010; 362: 1575 JAMA 2010; 304: 61

5. Automedida y autoajuste de la TA Lancet 2010; 376: 163

6. “Cacharrería” para la HTA Lancet 2010; 376:1903 JACC 2010; 56: 1254

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

N Engl J Med 2010; 362 (17): 1575

4733 p, DM 2, HTA y ECV o alto riesgoTAS < 120 mmHG vs < 140 mmHg

Seguimiento 5 años

Características basales Terapia intensiva Terapia estándar p

Edad (a) 62.2 ± 6.8 62.2 ± 6.9 NS

Sexo femenino (%) 47.8 47.7 NS

Enfermedad CV previa (%) 34 33.3 NS

IMC 32.2 ± 5.7 3.21 ± 5.4 NS

TAS 139 ± 16.1 139.4 ± 15.5 NS

TAD 75.9 ± 10.6 76.0 ± 10.2 NS

Duración DM (a) 9 10 NS

Hg A1C (%) 8.4 ± 1.1 8.3 ± 1.1 NS

Creatinina 0.9 ± 0.2 0.9 ± 0.2 NS

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

N Engl J Med 2010; 362 (17): 1575

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

N Engl J Med 2010; 362 (17): 1575

TI: 36TS: 62

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Terapia intensiva Terapia estándar p

HipoTA 17 (1%) 1 (0.04%) < 0.001

Síncope 12 (0.5%) 5 (0.21%) 0.10

K+ > 5,9 73 (3.1%) 72 (3%) 0.93

K+ < 3.2 49 (2.1) 27 (1.1) 0.01

IR aguda 5 (0.2%) 1 (0.04%) 0.12

Cr > 1,5 304 (12.9%) 199 (8.4%) <0.001

N Engl J Med 2010; 362 (17): 1575

Efectos adversos

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

JAMA 2010; 304: 61

Subestudio INVEST, 6400 p con DM y EC (de 22576 p)TAS < 130 mmHG vs 130-140 mmHg, seguimiento 3,5

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

De qué vamos a hablarDe qué vamos a hablar

1. Retrospectiva: Decíamos el año pasado…

2. Epidemiología de la HTA JAMA 2010; 303: 2043 JAMA 2010; 303: 1841

3. Variabilidad de la TA y riesgo CV Lancet 2010; 375: 895 Lancet 2010; 375: 906

4. Tratamiento de la HTA en la DM NEJM 2010; 362: 1575 JAMA 2010; 304: 61

5. Automedida y autoajuste de la TA Lancet 2010; 376: 163

6. “Cacharrería” para la HTA Lancet 2010; 376:1903 JACC 2010; 56: 1254

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Lancet 2010; 376: 163

527 p, HTA, TA > 140/90 a pesar de medicaciónAutomedida + autotitulación + telemonitorización (263 p) vs cuidado

estándar (264 p)

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Lancet 2010; 376: 163

Prescripción de antihipertensivos

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Lancet 2010; 376: 163

Efectos secundarios

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

De qué vamos a hablarDe qué vamos a hablar

1. Retrospectiva: Decíamos el año pasado…

2. Epidemiología de la HTA JAMA 2010; 303: 2043 JAMA 2010; 303: 1841 3. Variabilidad de la TA y riesgo CV Lancet 2010; 375: 895 Lancet 2010; 375: 906

4. Tratamiento de la HTA en la DM NEJM 2010; 362: 1575 JAMA 2010; 304: 61

5. Automedida y autoajuste de la TA Lancet 2010; 376: 163

6. “Cacharrería” para la HTA Lancet 2010; 376:1903 JACC 2010; 56: 1254

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Esler M et al. J Hypertension 1990; 8: S53-S57

Activación simpática renal y y HTA (i)Activación simpática renal y y HTA (i)

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Hiperactividad simpática renal contribuye al desarrollo y perpetuación de la HTA

El flujo simpático renal se activa en caso de existir HTA

Los nervios renales eferentes y aferentes se encuentran en la adventicia de las arterias renales

Experiencias previas con simpatectomía quirúrgica no selectiva de las vías eferentes se demostró efectiva en casos de HTA severa

La denervación renal podría tener un papel en el tratamiento de la HTA

Activación simpática renal y y HTA (ii)Activación simpática renal y y HTA (ii)

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

SYMPLICITY HTN-2. The Lancet 2010; 376:1903

106 p, 58 a, HTA resistente (TAS ≥160 ó ≥150 si DM, a pesar de 3 fármacos, uno diurético)

TFG > 45 ml/min/1,73m2 y anatomía favorable

Denervación simpática renal (52 p) vs control (54 p)

Media de fármacos pre-randomización 5.2

Objetivo primario ΔTAS a 6 m

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

SYMPLICITY HTN-2. The Lancet 2010; 376:1903

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

SYMPLICITY HTN-2. The Lancet 2010; 376:1903

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

SYMPLICITY HTN-2. The Lancet 2010; 376:1903

Función renal

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Terapia de sensibilización barorreflejaTerapia de sensibilización barorrefleja

Eur Heart J 2011 Jan 18 [Epub ahead of print]www.cvrx.com

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

DEBuT-HT. JACC 2010; 56: 1254

TAS basal: 192 mmHgTAD basal: 108 mmHg

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

También fue interesanteTambién fue interesante

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

En conclusión…En conclusión…

1) La prevalencia de HTA parece no haberse incrementado en la última década pero sí lo ha hecho el porcentaje de control óptimo

2) El adecuado control en las cifras de TA tiene una alta responsabilidad en la reducción de la mortalidad por enfermedades CV

3) La variabilidad de la TA adquiere protagonismo como predictor de riesgo de eventos CV, especialmente para el ictus. Los calcioantagonistas y los diuréticos reducen dicha variabilidad

4) No parece necesitarse reducir la TAS < 130 en los pacientes con DM y alto riesgo CV. El objetivo es el mismo que para la población general

5) La implicación del paciente en el autocontrol ha llegado también a la hipertensión arterial. La informática ocupará un papel relevante

6) La terapia con dispositivos ha alcanzado también a la HTA. El futuro puede ser interesante o… estresante (“Airbag”, Manquiña dixit)

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaMuchas GraciasMuchas GraciasMuchas GraciasMuchas Gracias