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STENTS AUTOEXPANDIBLES EN FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA
FEBRERO 2009
Francisco J. Gallego
UGC DE DIGESTIVO / AIG DE CIRUGÍA
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA
INTRODUCCIÓN
Frecuencia de presentación:
• 1-30 %
• Anastomosis cervicales – 1-25 %
• Anastomosis intratorácicas - < 10 %
• Esófago-enteroanastomosis – 10 %
Tratamiento variable en función del tamaño de la fuga y condiciones del paciente:
• Fugas > 50 % - Cirugía
• Fugas pequeñas < 25 % – Tratamiento conservador (NPT, Abs, drenajes, valoración de la colocación de tubos de alimentación –yeyunostomía-)
• La reintervención quirúrgica tiene una alta mortalidad (puede llegar al 60 % en las abdominales)
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍALA ALTERNATIVA ENDOSCÓPICA
Métodos empleados:
• Endoclips y pegamentos biológicos (cianoacrilato, fibrina..)
• Dispositivos endoscópicos de suturas (Endocinch)
• Prótesis autoexpandibles
• Metálicas (generalmente modelo Ultraflex).
• Plásticas (Polyflex)
Estudios mas representativos con prótesis autoexpandibles:
• Roy-Choudhury SH et al. Am J Roetngenol 2001 (Ultraflex)
• Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex)
• Langer F et al. Ann Thorac Surg 2005 (Polyflex)
• Gelbmann CM et al. Endoscopy 2004 (Polyflex)
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS METÁLICOS
Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)
Características de los pacientes
n= 21
• CAUSAS:• Cáncer de esófago distal o unión GE – 7 (esófago-enteroanastomosis intratorácica)
• Cáncer esófago medio – 2 (anastomosis esofago-gástrica intratorácica)
• Cáncer gástrico – 8 (esófago-enteroanastomosis intrabdominal)
• 4 causas no tumorales (fístula postgastrectomía, perf por dilatación de acalasia, mediastinoscopia, rotura espontánea de esófago)
• Tratamiento con intención curativa en 15 pacientes con patología tumoral.
• 14 pacientes se encontraban en UCI intubados (10 de ellos con SEPSIS)
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS METÁLICOS
Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)
Características de las fugas
• Localización:• Intratorácicas – 9
• Intrabdominales - 12
• Tiempo medio de manifestación – 7.2 días (3-15 días)
• Diagnóstico con EGD +/-TAC con contraste hidrosoluble
• Tamaño de las fugas:• 1/4 de la circunferencia – 8 pacientes
• 1/3 – 3 pacientes
• 1/2 – 8 pacientes
• 3/4 – 1 paciente
• Total – 1 paciente
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS METÁLICOS
Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)
RESUMEN RESULTADOS
• CIERRE FUGA TRAS COLOCACIÓN DEL STENT – 19/21 (90 %)
• CURA DEFINITIVA DE LA FUGA – 17/21 (81 %)
• STENT RETIRADOS
• Pacientes con intención curativa – 11/21 (52.4 %)
• Tiempo medio colocado hasta la retirada – 10 semanas (5-17)
• MORTALIDAD GLOBAL -5/21 (24 %)
• Sigue siendo bajo comparado con la cirugía (60 %)
• Mas alta que en otras series (7.5 %) en probable relación con la situación basal de los pacientes (sépticos 10/21 - 48%)
• COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS METÁLICOS
Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT (I)
• Estenosis esofágica/anastomosis - 5/21 (24%)
• Hemorragia – 4/21 (19 %)
• 2 leves tras retirada del stent (control endoscópico)
• 2 graves con stent insertado (probablemente no relacionado)
• Rotura porción recubierta – 7/21 (33.3 %)
• No impidió el cierre de la fuga en 5/7 (71 %)
• Problemas relacionados con la retirada del stent
• Todos pudieron retirarse (11/11)
• Desgarros mucosos
• No se produjeron migraciones
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS PLÁSTICOS
Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)
Características de los pacientes
n= 24
• Clasificación según intervención:
• Esofagectomía – 13 pacientes (la mayoría neoplasias)• Anastomosis esofago-gástrica cervical – 10
• Interposición de colon – 2
• Interposición de yeyuno - 1
• Gastrectomía – 7 pacientes (neoplasias)• Todos con anastomosis en Y de Roux.
• 4 casos restantes• Reparación de tratamiento con láser de Zencker
• Cirugía de leiomioma
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS PLÁSTICOS
Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)
MÉTODOS
• Comprobación cierre de las fugas con EGD con contraste hidrosoluble
• Inicio del alimentación a las 18 horas de la colocación
• Gastrectomía
• En todos los casos se retiran las prótesis a las 3 semanas
• Comprobación del cierre definitivo de la fuga con EGD + Endoscopia• Si existe fuga se coloca un nuevo stent
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA
RESUMEN RESULTADOS
• ÉXITO COLOCACIÓN – 22/24 (91.6 %)
• EN 4 PACIENTES NO PUDO COMPROBARSE EL CIERRE
• CIERRE FUGA TRAS COLOCACIÓN DEL STENT – 16/18 (89 %)
• CIERRE DEFINITIVO DE LA FUGA CON RETIRADA EN 5/7 PACIENTES CON GASTRECTOMÍA
• PERSISTENCIA DE LA FUGA – 2/18 (11 %)
• MORTALIDAD GLOBAL -6/24 (25 %)
• Sigue siendo bajo comparado con la cirugía (60 %)
• Mal estado previo de los pacientes (sépticos) generalmente relacionado con la cirugía
• COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT
STENTS PLÁSTICOS Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT (I)
STENTS PLÁSTICOS Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA
MIGRACIÓN DEL STENT (III)
STENTS PLÁSTICOS Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)
• Frecuencia - 9/24 (37.5 %)
• Tiempo de presentación – días 8, 28, 30, 42, 57, 59, 66, 70, 95
• Manejo
• Retirada si la fuga estaba sellada – 3/9
• Reposicionamiento – 4/9
• Recambio – 2/9• Recambio a Ultraflex por estenosis -1/9
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA
CONCLUSIONES PRÁCTICAS (I)STENTS RECUBIERTOS
• Indicaciones posibles:
• Fugas < 50 %
• Éxito > 80 %
• Mortalidad mas baja que la cirugía (25 % vs 60 %)
• Muy importante la detección rápida de la fuga para determinar el tipo de tratamiento
• Tiempo de permanencia del stent con retirada en los pacientes con intención curativa de la patología de base
• 1-4 meses
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA
CONCLUSIONES PRÁCTICAS (II)STENTS RECUBIERTOS
ULTRAFLEX POLYFLEX
Facilidad de colocación +++ ++
Eficacia ++ +/++
Migración -/+ +/++
Retirada Puede ser difícil Fácil
Estenosis + -/+
Hemorragia + -
Rotura zona recubierta + -
Mal pronóstico de la enfermedad basal
+++ +/++