FRACTURAS EXPUESTAS

INSTITUTO POLITECNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

HOSPITAL DE ORTOPEDIA

BADILLO ARTEAGA MARISELA

HIPOCRATES

Los escritos de Hipócrates• en el Siglo

IV a.c

• Son las 1 pruebas de tratamiento medico con valor científico

Principio basico en medicina• “poder de

cicatrizacion de la naturaleza”

En fracturas abiertas • 5 Medidas

de Tratamiento

• 1. antisepsia 2. vendajes 3. maniobras de reducción 4.enferulamiento

• 5.traccion

FRACTURA ABIERTA

Es aquella en la que los extremos óseos han penetrado la

piel y en la que existe lesión de gravedad variable de los tejidos

blandos que la recubren.

CARACTERISTICAS

•30% de pacientes que tienen fracturas abiertas son politraumatizados

•.Se asocia a luxaciones, lesiones articulares y lesiones intraabdominales.

•90% por accidentes automovilísticos y motocicletas..

•Fx abierta es herida contaminada en un 70%

•Sin tratamiento después de 8 hrs es infectada

Sitios mas frecuentes

%

Tibia 35

Radio/cúbito 21.9

Fémur 13.5

Pie 10.1

Húmero 6.8

Mano 40.7

Otros huesos 7.9

Total 100

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO ANDERSON

TIPO I TIPO II TIPO III

•Herida punzante de menos de 1 cm

•Relativamente limpia

•Probable que fragmentos óseos perforen la piel desde el interior.

•No hay compromiso de tejidos blandos, sin aplastamiento

•Transversa simple u oblicua corta

•Laceración mayor a 1 cm

•Sin daño extenso de tejidos blandos, ni colgajos ni avulsión.

•Aplastamiento mínimo o moderado

•Fx transversa simple u oblicua corta .

•Daño extenso de tejidos blandos , incluye musculo , piel, estructuras neurovasculares.

•Frecuentemente se acompañan de lesiones por alta velocidad o aplastamiento grave

SUBTIPOS III

A)• Asociada

con grave perdida osea, perdida muscular, lesion de un nervio o un tendon

• Conserva la cobertura del foco oseo

B)• Compromis

o severo de partes blandas, nervios y vasos sin compromiso vital de miembro

• Perdidad de tejidos

• Sin capacidad de cobertura del foco oseo

C)

• Lesion arterial y nerviosa,

• Compromiso vital del miembro

D)

• Amputacion traumatica

PROBLEMAS ESPECIALES INCLUIDOS EN TIPO III

Fractura agrícola contaminación con tierra

Heridas con arma de fuego: proyectil de alta velocidad y

corto recorrido

Fractura abierta con lesión neurovascular

Amputación traumática

Fractura abiertas con mas de 8 hrs de evolución

Accidente de masas ( victima de guerra o

tornado

Fx segmentaria abierta indica lesión por alta velocidad causada por

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Todas las fracturas abiertas deben ser

tratadas como urgencia

Completa evaluación inicial para diagnosticar otras lesiones que pongan en peligro

la vida

Tratamiento antibiótico

apropiado y suficiente

Desbridamiento e irrigación

adecuadas

Estabilización de la fractura

Cierre apropiado de la herida

Injerto precoz de hueso esponjoso

Rehabilitación de extremidad

afectada

Rehabilitación del paciente

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Restablecer la función optima o

normal de la extremidad lesionada

Evitar infección de

la herida

Obtener consolidación de la fractura

MANEJO EN URGENCIAS

2 vías de hidratación IV RX análisis de

sangre

medir Gases arteriales

Examinar zona afectada y describir la

herida

Cubrir la herida con apósito

estéril

Realizar historia clínica

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Iniciar con cefalosporina 2g IV y 1-2 g c/4 hr 3 dias

En heridas contaminadas por tierra agregar 10-20 millones unidades de penicilina s diarias y aminoglucosidos en dosi fraccionadas de 3-5 mg/kg

SUSCEPTIBILIDAD DE BACTERIAS A CEFALOSPORINAS

Staph. aureus

Staph.epidermidis

Strep. pyogenes

pneumococcus

enteroccus

E. Coli

Klebsiella

pneumonie

Proteus mirabilis

Proteus

indol

enterobact

er

serrstia

pseudomonas

Bacteroides fragilis

Hemophil

us influenza

e

Cefalotina

cefazolina

Cefradina

1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0

Cefapirina

Cefalexina

cafadrocil

Cefaclor 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 o 0

Cefamandole

1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1

cefoxitin 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0

Moxalactam

cefotaxime

1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 11 Sensible 0 NO sensible

SUSCEPTIBILIDAD DE BACTERIAS A AMINOGLUCOSIDOS

staph aureus

E. coli

K. neumonie

Proteus indol – y

enterobacter

serratia

pseudomonas

Anaerobios gram – y

KANAMICINA

1 1 1 1 1 1 0 0

GENTAMICINA

TOBRAMICINA

1 1 1 1 1 1 1 0

AMIKACINA

1 susceptible 0 no susceptible

PROFILAXIS DE TD

inmunización completa en el presente año

ninguna

Inmunización en los últimos 10 años

0.5 ml de toxoide antitetánico y antidiftérico (Td)

mas de 10 años atrás o herida grande y limpia

0.5 ml de Td 250 U de inmunoglobulina antitetánica humana ( IAH)500 U si hay posibilidad de infección con clostridio

DESBRIDAMIENTO E IRRIGACIÓN ADECUADA

En quirófano se lava y cepilla con jabón en tipo II Y III. lavar a chorro para distribuir los líquidos de irrigación

Implica eliminación de tejido no viable , desvitalizado y cuerpos extraños.

AMPUTACIÓN (INDICACIONES)

1.- Perdida completa del sistema neurovascular con aplastamiento grave,

tanto del musculo como de la piel

2.-Sistema neurovascular intacto, pero con déficit muscular y una perdida ósea tan grave que haga improbable la función

3.-Sistema neurovascular intacto o incluso vasos sanguíneos dañados que pueden ser reparados , pero con perdida completa de

sensibilidad y l de a movilidad , sin probabilidad de reparación nerviosa .

ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA ABIERTA

Preservar integridad de tejidos blandos, musculo y

estructuras neurovasculares que permanecen viables

Facilitar el cuidado de la herida

Mantener alineación de la fractura durante la

manipulación o cambios de posición

OBJETIVOS

INMOVILIZACIÓN CON YESO

indicada para tipo I y II durante los primeros 7- 10 días

Permite inspección y cuidados de herida

INMOVILIZACIÓN CON CLAVOS Y YESO

Si la fx es inestable o

tiende a angulacion o acortamiento

Se utiliza en fracturas I y III

TRACCIÓN ÓSEA INDICADA EN:

•fx aislada tipo I O II de diáfisis femoral si lesiones en otros sistema.

•Se deja cicatrizar entre 10 días y 2 semanas para realizar osteosíntesis cerrada con clavos

•Fx abiertas aisladas tipo III de huesos largos con herida muy contaminada.

•El desbridamiento no ha sido suficiente para fijación interna .

•Fx abiertas aisladas con lesion arterial de mas de 6 hrs

Disminuye el edema entre 3-5 dias despues de reducir la fx

Ayuda a identificar los fragmentos de fx # y tamaño

Ayuda a planificar la reducción abierta y la fijación interna

USO DE IMPLANTES

Elegir el que

produzca menos

traumatismo adicional

Incorporar el implante sin compromete

r estabilidad, viabilidad de fragmentos,

ni la circulación

de la extremidad

afectada

tornillos

Dispositivos de

fijación externa

Placa y tornillos

Fijación intramedul

ar

CIERRE PRIMARIO (INDICACIONES)

En fx tipo I después de

desbridamiento e irrigación

Cuando puede cerrarse la herida sin tension

Cuando no existe evidencia

de contaminación ni componente

de aplastamiento

Si la herida no ha permanecido abierta mas de

8 horas

CIERRE PRIMARIO DIFERIDO

Cierre de herida de fractura abierta entre los 3 -10 días siguientes

Sin que exista infección ni tensión

Si existe tensión colocar un injerto de piel en tipo II Y III

INJERTO OSEO ESPONJOSO

en pacientes con lesión extensa de

tejido blando

Exposición ósea grande o perdida ósea

Si no hay evidencia de formación de callo después

de 3 meses

Si no hay infección,

Si hay estabilidad de

fractura y tejido de

granulación

FIJACION EXTERNA

Logra estabilidad de hueso y de partes blandas con mínimo de

material implantado

VENTAJAS: acceso a la herida ,

facilita el transporte y cuidados de enfermería

En fracturas tipo III

Disminuye complicaciones ,

permite movilización

temprana

Disminuye el edema, la atrofia

muscular y rigidez

OBJETIVO: cubrir tejidos blandos,

consolidación ósea pronta y disminuir

la perdida de función

REHABILITACION DE EXTREMIDAD AFECTAD

Desde el inicio del tx – ejercicios musculares

Para evitar atrofia muscular por falta de uso

Evitar rigidez articular

Mejorar la circulacion en la extremidad y alrededor de el sitio de fractura

REHABILITACION DEL PACIENTE

El objetivo es devolver al paciente un estado funcional