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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA
COMUNIDAD DE ARAGÓN
Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca
La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica
ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005
FISIOPATOLOGÍA DEL ENDOTELIO VASCULAR EN EL FALLO CARDIACO
ENDOTELIO
Capa única de células escamosas de forma poligonal de 10-50 m de diámetro con tres superficies:– No trombogénica o luminal ( carga negativa)
– Adhesiva o subluminal: Unión mio-endotelial
– Cohesiva con uniones oclusivas o comunicantes (gap)
ENDOTELIO
Pasa de ser una barrera física a un órgano vivo con un papel dual, transmisor y receptor de señales (1500 m2)– Emisor de sustancias:
– Hemostasia
– Inflamación...
– Sensor de cambios:– Químicos
– Físicos (flujo, presión, distensión de la pared..)
FUNCIONES DEL ENDOTELIO:• REGULACIÓN DEL TONO VASCULAR:
– ÓXIDO NÍTRICO: derivado de la L arginina mediante la NOS
En respuesta a trombina, bradiquinina, TXA2, histamina, nucleótidos adenina, roce tangencial de la sangre, plaquetas agregadas.
NO difunde al músculo liso, activa al GMPc que disminuye el calcio intracelular
Vasodilatador, inhibe la adhesión y agregación plaquetaria, disminuye la expresión de factor tisular dependiente de endotoxina y citotoxinas.
FUNCIONES DEL ENDOTELIO:• Resistencia a la trombosis:
– Prostaciclina (PgI2).
– Activadores del plasminógeno.
– Inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno (PAI-1).
– Moléculas similares a la heparina.
– Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI-1)
– NO
FUNCIONES DEL ENDOTELIO:
• Propiedades antiinflamatorias.• Participa en la coagulación• Participa en la fibrinolisis• Participa en la inmunidad• Participa en la citotoxicidad...
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL,definición:
Imposibilidad del vaso sanguíneo de aumentar su diámetro en respuesta a un estímulo conocido, debido a un déficit de producción de sustancias vasodilatadoras.
En ocasiones se produce además un efecto vasoconstrictor paradójico.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas:
• Edad avanzada.• Sexo masculino.• Hipertensión arterial, tensión arterial sistólica.• Tabaquismo.• Hipercolesterolemia.• Hipertrigliceridemia.• Diabetes mellitus o familiares de diabéticos tipo 2.• Obesidad.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas:
• Elevación de homocisteína.• Déficit de estrógenos.• Hiperinsulinemia.
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular.• Liberación de micro partículas de la placa de
ateroma.• Vasculopatía del transplante cardiaco.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas:
• Cardiopatía isquémica incluido el síndrome X.• Predictor del desarrollo de daño coronario
subclínico en sujetos normales.• Predictor de eventos cardiovasculares en
pacientes con y sin daño coronario previo.
• Aumento de la incidencia de mortalidad de causa cardiaca, transplante cardiaco y hospitalización en pacientes con IC.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas:
• Eventos cardiacos en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones vasculares.
• Fatiga mental en personas sanas ( dura 1-4 horas y es transitorio)
• Infección por Ch. Pneumoniae, vacuna de S. Typhi.
• Preeclampsia• Radioterapia para tratamiento neoplasias.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición:
A. MARCADORES PLASMÁTICOS DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL:
Endotelina 1.
Factor de Von willebrand.
Trombomodulina.
Moléculas de adhesión de monocitos.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición:
B. MEDICIÓN DE LA RESPUETA VASODILATADORA A ESTÍMULOS FARMACOLÓGICOS O MECÁNICOS:
Acetilcolina Sustancia P.
Serotonina Bradiquinina Trombina Roce por aumento de flujo sanguíneo
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición:
1. Coronariografía: se miden cambios cuantitativos del diámetro de las arterias coronarias en respuesta a dosis variables de acetilcolina.
2. Pletismografía venosa del brazo: Mide el aumento del flujo sanguíneo después de varias concentraciones de acetilcolina.
3. Ultrasonografia de la arteria braquial/femoral.4. Medición del NO expirado durante ejercicio
submáximo.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición:
Ultrasonografia de la arteria braquial: Imagen de la arteria braquial entre 3 y 7 cm. por encima del pliegue antecubital captando unos 5 cm., en el final de la diástole.
Se coloca un manguito de presión a 200 mmHg durante 5 mn. Y tras retirarlo al minuto se vuelve a medir (dilatación en respuesta a la hiperemia). Se repite a los 15 minutos tras la infusión de nitroglicerina (vasodilatación no dependiente de endotelio)
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
• ¿Existe Disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca?.
• ¿Cómo se produce la disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca?
• ¿Qué consecuencias tiene la disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca?
• Tratamiento de la disfunción endotelial.
¿EXISTE D.E. EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA?:
• Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure is independently associated with increased incidence of hospitalization, cardiac transplantation , or death. D. Fischer. Eur Heart Journal 2005; 26:65-69.
• Vascular endothelial dysfunction and mortality risk in patients with chronic heart failure. Stuart D Katz. Circulation 2005;111:310-314
¿CÓMO SE PRODUCE LA D.E. EN LA INSUFICIENCIA
CARDIACA:
Se produce por una disminución de la disponibilidad de NO:
•Aumento de degradación
•Disminución de formación
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA:
•Alteraciones en la I. Cardiaca:– Aumento de TNF. Comprobado en la
MCD idiopática.– Disminución de la superóxido
dismutasa extracelular (SODec) producida en la célula muscular.
– Aumento de la Xantin oxidasa (XO) y del ácido úrico
– Activación crónica del eje R-Ag-Ald que activa la XO.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA:
•Alteraciones en la I. Cardiaca:– Aumento de la endotelina 1.– Aumento de la sobrecarga oxidativa
(prostanoides, radicales libres de oxígeno).
– Disminución de la expresión de eNOS mRNA
– Aumento de otras Il como la 6,1,y 8
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONSECUENCIAS:•Disminución de la tolerancia al ejercicio•Disminución de la perfusión miocárdica.•Modifica el remodelado ventricular izquierdo.•Aumentan la presión sistólica aórtica.•Disminuyen la presión diastólica.•Aumenta la postcarga de VI, la P telesistólica y trabajo miocárdico.
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
• L arginina: Aumenta la actividad de NO. Estudios contradictorios
• N. Acetilcisteína: precursor de la L cisteina y potencia acción NO, elimina radicales libres.
• Estatinas: Activan al NO. Sí en diabéticos desde el día 3.
• Fibratos• Dieta baja en grasas.• Ejercicio aeróbico.• Pérdida de peso.
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
• 5 metilhidrofolato.• Vitamina E.• Vitamina C.• Flavinoides.• Alopurinol• Aspirina.• Estrógenos.• Tamoxifeno y raloxifeno.• Fitoestrógenos.