Post on 06-Jan-2015
Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal
Francisco CoronelFrancisco Caravaca En representación del Comité de RedacciónAntonio Molina
SEN, Málaga 2005
Guías de Actuación en DP
• Promovidas por la Sociedad Española de Nefrología.
• Grupo de trabajo: 16 miembros de la SEN y 2 de la SEDEN. Colaboran 3 empresas.
• Los datos que se ofrecen se basan en diferentes niveles de evidencia.
TEMA 1
INTRODUCCIÓN, DEFINICIÓN DE DP Y OBJETIVOS. RELACIÓN CON HD Y TR.INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE PACIENTES EN DP. UNIDADES DE DP EN ESPAÑA.
Nicanor VegaFrancisco CoronelEmilio González-Parra
Introducción
• La terapia de sustitución renal está cubierta totalmente por la sanidad pública.
• La DP es la técnica dialítica domiciliaria preferente.
• Elegida por los pacientes como 1ª opción de diálisis en un porcentaje apreciable.
Definición de la DP
• La DP es una modalidad terapéutica para la enfermedad renal crónica estadio 5.
• Utiliza como membrana de diálisis la membrana peritoneal.
Objetivos
• Mejorar la supervivencia del paciente y de la técnica:– Desarrollando protocolos y normas de actuación– Promoviendo acciones que mejoren la
asistencia y calidad de vida del paciente en DP
• Objetivos de la prescripción:– Control de múltiples parámetros (solutos de
bajo PM, hidratación, serie roja, Ca-P, etc.), que lleven al bienestar del enfermo y a la mejor supervivencia posible
Relación de la Unidad de DP con HD y TR
• Relación constante por necesidad de paso transitorio o definitivo de pacientes de DP a HD y viceversa.
• Selección de los pacientes candidatos a TR e inclusión en lista de espera.
• Tratamiento con DP en post-TR inmediato, si fuera necesario.
• Preparar al paciente con TR fallido la vuelta a la DP, si esa fuera la elección del enfermo.
Incidencia y prevalencia de pacientes
• La incidencia y prevalencia de pacientes en DP son muy inferiores que en HD:– Prevalencia: 5-24 % según CCAA
(fuente: SEN)– Crecimiento medio anual: 1.5 - 2 % en
los últimos años
• Aumento de la incidencia en DPA.
Unidades de DP en España
• Mayoritariamente forman parte de la red pública.
• Representación excepcional como Unidad Satélite o Centro Concertado.
• Aún existen grandes hospitales de la red pública sin unidad de DP, tanto de adultos como pediátrica.
TEMA 2
INICIO DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Antonio MolinaJesús MontenegroCésar Remón-Rodríguez
Inicio DP
• TR, DP y HD son terapias complementarias (B).
• El momento de iniciar diálisis es objeto de debate (B).
• La diálisis incremental debería ser la forma habitual de iniciar DP (C).
• Por imperativo legal hay que cumplir el Consentimiento Informado antes de iniciar la diálisis.
Indicaciones de la DP (1/3)
• Es habitual la ausencia de factores médicos que indiquen o contraindiquen la DP (B).
• Los factores no médicos son los más influyentes en la elección de la técnica.
• La elección informada y razonada por el paciente debe ser el elemento fundamental de decisión.
• Es requisito inexcusable la información objetiva, reglada, comprensible y pormenorizada sobre los diferentes tipos de tratamiento. Cuando se hace así, la mayoría de los pacientes escogerían DP frente a HD en Centro (B).
Indicaciones de la DP (2/3)
• Globalmente no hay diferencias en supervivencia entre DP y HD (B):– Superior en DP los 2-3 primeros años y
después mejor en HD, sobre todo en pacientes de >60 años y diabéticos (B)
– La DP podría ser la técnica de elección para iniciar diálisis (C)
• La mejor supervivencia, con tratamiento integral (DP HD) (B)
Indicaciones de la DP (3/3)
• A mayor nº de pacientes en DP en un Centro, menor mortalidad y menor fracaso de la técnica (B).
• La supervivencia puede ser mejor en HD si insuficiencia cardiaca (B) o enfermedad coronaria (B).
• La FRR se relaciona positivamente con menor mortalidad y mejor estado nutricional. En DP se conserva mejor que en HD (B).
• TR: similares resultados desde DP que desde HD (B).
• DP: menor riesgo de infección por VHC (B).• DP: mejor ratio coste-utilidad (B).
Contraindicaciones de la DP
• La DP estaría indicada en todos los casos salvo en los que exista clara contraindicación (C), por:– Peritoneo inservible– Situación psico-social del paciente– Decisión del paciente
Tipos de DP
• DPCA
• DPA
• Factores que nos inclinan por una u otra modalidad:– Tipo de transporte peritoneal– Función renal residual– Superficie corporal– Preferencia del paciente
TEMA 3
ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL
M. Auxiliadora BajoNicanor VegaEmilio González-Parra
Estructura y Necesidades de la Unidad de DP
• Espacio físico y recursos materiales adecuados.• Colaboración entre personal médico y enfermería.
– 1 médic@ por no más de 30-35 pacientes– 1 enfermer@ por cada 20-25 pacientes
• CI: derecho del paciente y obligación legal del médico. • Dinámica asistencial consensuada y adaptada al lugar, que
permita la atención: – Programada del paciente– De su patología urgente– De pacientes ingresados– Línea telefónica (24 horas)
• Protocolos clínicos de actuación (consensuados).• Relación estrecha con la Unidad de HD y de TR.• Marcadores de calidad.
TEMA 4
DINAMICA ASISTENCIAL EN LA UNIDAD DE DIALISIS PERITONEAL
Vicente Pérez-BañascoHéctor García-PérezM. Auxiliadora Bajo
• Unidad de DP incluida en un Servicio de Nefrología.
• Equipo específico para la implantación del catéter peritoneal (C).
• Entrenamiento a pacientes por parte de enfermería:– Plan de aprendizaje escalonado, flexible y adaptable a cada paciente– Manual de entrenamiento– Complicaciones, problemas y soluciones
• Revisión:– Clínica– Análisis– Práctica de la técnica y control de la calidad de la misma
• Contacto fácil con el personal de la Unidad de DP.
• Los pacientes deben conocer los motivos urgentes de consulta a la Unidad de DP.
Estructura y Necesidades de la Unidad de DP
TEMA 5
EL ACCESO PERITONEAL
José Ramón Rodríguez-PalomaresConcepción Ruiz-ErroAsun GranadoJesús Montenegro
Características del catéter peritoneal
• Preferiblemente 2 cuff.
• Alto flujo para reducir tiempos infusión/drenaje.
• Dirección descendente del túnel.
• No hay evidencia respecto de la superioridad de un tipo concreto de catéter.
• Objetivo razonable: Supervivencia del 80% de los catéteres a 1 año.
Implantación del catéter (1/2)
• Extremo interno– Entre peritoneo parietal y visceral próximo al saco de
Douglas
• Cuff interno– En interior del músculo recto del abdomen o en fascia
posterior del músculo
• Cuff superficial– Cerca de superficie cutánea, a 2 cm del OS
• Comprobar correcto posicionamiento y permeabilidad
• OS– Ubicado lateral y caudalmente a la zona de implantación
• Profilaxis: Cefalosporinas de 1ª generación– Evitar profilaxis con Vancomicina (a discutir)
Implantación del catéter (2/2)
• Si intercambios durante periodo de asentamiento:– Bajos volúmenes, incrementando paulatinamente– Paciente en decúbito
• Lavados 1 x sem c/solución diálisis + heparina• Primeras manipulaciones: técnica estéril y evitar
soluciones irritantes• Cubrir OS con apósitos estériles y mantener seno limpio y
seco• Cuidados del catéter post-implantación por:
– Personal experto– Pacientes, tras entrenamiento adecuado.
• Cuidados diarios del catéter– Mantener limpia su superficie y conector– Evitar torsiones – Fijación para evitar que esté tirante y pueda dañar el OS
Complicaciones infecciosas del acceso peritoneal
• Tto antibiótico 2 semanas y posterior re-evaluación.
• “Pelado” del dacron externo.– Puede ser útil si resistencia/recurrencia de la
infección
• Tto tópico puede ser útil en OS equívocos.
• Aumentar frecuencia de cuidados locales del OS infectado y no desprender las costras.
• La erradicación de los portadores nasales de S. aureus reduce la infección del OS/túnel pero no la aparición de peritonitis (A).
Retirada del catéter por infección del OS y túnel
– Infección cuff interno.
– Peritonitis asociada a infección OS-túnel recurrente/refractaria al tto, o si absceso en túnel.
– Peritonitis por mismo germen que infección OS-túnel (salvo S. epidermidis).
Complicaciones no infecciosas del acceso peritoneal
• Dificultad en el drenaje, prevenible con:– Implantación correcta del catéter– Evitar estreñimiento
• Fugas del líquido peritoneal, prevenible con:– Comprobar la existencia de hernias antes de
colocar el catéter
• Extrusión del manguito externo– Su asociación con infección es indicación de re-
emplazamiento del catéter peritoneal