Post on 19-Jun-2015
Hemorragia digestiva baja
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HOSPITAL DE PONIENTE
UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO DE HOSPITAL DE PONIENTE
ACTUALIZACIÓN ENERO 2013
INTRODUCCIÓN Lesiones localizadas distalmente al duodeno (por
debajo del ligamento de Treitz).
Manifestada como rectorragia, hematoquecia y más raramente como melenas: No define la severidad ni localiza siempre el origen del sangrado No excluyen origen alto
Mayoría autolimitada y sin complicaciones El 80% suele cesar espontáneamente (similar a HDA) Menor frecuencia compromiso hemodinámico y menor necesidad
de transfusión comparada con la HDA Suele ser un síntoma alarmante.
10-20% carácter persistente o recidivante
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia anual de HDB que requiere hospitalización es 20-30 casos / 100.000 habitantes (frente a 100 casos / 100.000 hab en la HDA) Aumenta con la edad Incremento en las últimas décadas (envejecimiento poblacional) Ligero predominio masculino
Pacientes edad avanzada (media >65 años) y con comorbilidad asociada (≥70%)
Mortalidad 3-5% Mayor en pacientes ingresados por otra causa (20%) Por descompensación de la patología asociada o por
complicaciones nosocomiales
ETIOLOGÍA
80% rectorragias origen en colon
20 % restante: Origen alto <10% intestino delgado
Características pacientes (edad): Diverticulosis Enfermedad vascular Neoplasias colónicas Antiagregantes y anticoagulantes
Cambios etiología últimos años Envejecimiento poblacional Colonoscopia Polipectomías
Diverticulos causa mas frecuente: 40-56%
MANEJO INICIAL
Valoración compromiso hemodinámico y estabilización del paciente
15-20% episodio grave (sangrado continuo o recidivante que precisa actitud diagnóstica y terapéutica agresiva)
Indicadores de severidad:
Hipotensión Taquicardia Disminución nivel de consciencia Sangrado persistente durante 3 días Requerimiento trasfusional
MANEJO INICIAL
Se recomienda ingreso:
Alteración constantes vitales
Sangrado continuo
Anemia severa (Hb < 8 g/dl)
Fiebre, leucocitosis
Dolor abdominal, defensa
Comorbilidad importante asociada
Cirugía aórtica previa
MANEJO INICIAL
Descartar HDA:
10-15% rectorragias severas tienen origen alto
SNG y aspiración: Compromiso hemodinámico Sangrado activo
Hacer endoscopia oral si: Aspirado con sangre roja o en posos de café Aspirado no concluyente pero existen factores de riesgo de HDA
(AINEs, antecedentes de hemorragia digestiva alta, cirrosis hepática)
MANEJO INICIAL Anamnesis:
Duración, frecuencia y características del sangrado
Síntomas asociados: Hematemesis Dolor abdominal (isquémica, inflamatoria, neoplásica) Cambios hábito intestinal Sd. constitucional
Antecedentes: Hemorragia digestiva EICI Enfermedad hepática Diverticulosis Hemorroides Polipectomía reciente Cirugía abdominal Arteriopatía periférica Aneurisma abdominal
MANEJO INICIAL
Fármacos: Antiagregantes o anticoagulantes Productos herbolario (Ginkgo)
Edad: Ancianos: origen colónico Jóvenes: anorrectal, divertículo de Meckel.
Exploración física:
Signos vitales Tacto rectal
Identificar lesiones anorrectales (hemorroides, fisura anal) Confirmar y ver aspecto sangrado
Estigmas hepatopatía Abdomen doloroso, defendido Masa abdominal pulsátil Telangiectasias en nariz, boca (sd. Rendu-Osler-Weber)
DIAGNÓSTICO Colonoscopia:
Técnica diagnóstica de elección: Alta sensibilidad para la detección de lesiones colónicas potencialmente
sangrantes (divertículos, neoplasias, angiodisplasias, úlceras, procesos inflamatorios, etc)
El mejor método para confirmar origen del sangrado y descartar otros procesos Eficaz para conseguir la hemostasia Costo-efectiva y segura Posibilidad de diferentes modalidades terapéuticas
No siempre es posible establecer el origen del sangrado: En la mayoría de los casos la hemorragia cesa espontáneamente Los estigmas de sangrado reciente son encontrados con poca frecuencia Las lesiones potencialmente sangrantes tienen una alta prevalencia en la
población (divertículos, angiodisplasias) En 40% de los casos se encontrará mas de un posible origen del sangrado Diagnóstico entre el 45-95% de los casos (media 68%)
DIAGNÓSTICO
Colonoscopia:Colonoscopia:
DIAGNÓSTICO Colonoscopia urgente:
Primeras 12-48 horas Eficaz para el diagnóstico y tratamiento en pacientes con sangrado severo Mayor costo-efectividad:
Disminución de la estancia hospitalaria (independientemente de la severidad del sangrado y comorbilidad)
Disminuye la necesidad de procedimientos mas costosos como la angiografía o la cirugía urgente
Segura y eficaz: Complicaciones bajas (1,3%) La preparación no aumenta ni reactiva el sangrado Puede establecer un diagnóstico definitivo o probable en >80% de los casos
A mayor precocidad, mayor probabilidad de establecer el diagnóstico y posible tratamiento
Precisa preparación del colon Solución evacuante de polietilenglicol via oral o por SNG (1 litro cada 30-45´, 6-8
litros en 3-4 horas) hasta que el efluente rectal sea claro Metoclopramida 10 mg IV antes y cada 5 horas para facilitar el vaciamiento
gástrico y prevenir náuseas Puede aplicarse un enema para completar la limpieza
DIAGNÓSTICO
Pruebas radiológicas:
Gammagrafía hematíes marcados
Angiografía mesentérica TAC helicoidal Gammagrafía con
pertecnectato de 99mTc
DIAGNÓSTICO
Técnicas endoscópicas para valoración del ID:
Enteroscopia por pulsión: Yeyuno proximal Diagnóstico 50% (1/3 lesiones altas no identificadas en gastroscopia)
Cápsula endoscópica: No invasiva Totalidad del intestino Alta sensibilidad y especificidad (superior a TAC y enteroscopia por pulsión) Limitaciones (actividad hemorragia, restos alimenticios, falta de propulsion o
distensión, paso rápido por algunos segmentos, etc) No terapeutica
Enteroscopia de doble balón: Yeyuno distal Vía retrógrada y anterógrada Terapéutica, toma de biopsias o marcado Alta rentabilidad (parece superior que cápsula endoscópica) Complicaciones <4%
Enteroscopia intraoperatoria: Introducción el enteroscopio a través de una o varias enterotomías Diagnóstico 70-100% Elevada morbilidad
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOHEMORRAGIA DIVERTICULAR
Causa mas frecuente de HDB (20-55%)
Aumento en las últimas décadas: Incremento prevalencia Mejores técnicas y criterios diagnósticos
Pacientes de edad avanzada: <40 años: <10% >80 años: 50-65%
Países industrializados
Lesión vasos rectos (base o cuello diverticular)
Generalmente sin inflamación diverticular
Clínica: hemorragia indolora
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOHEMORRAGIA DIVERTICULAR Hemorragia diverticular definitiva:
Sangrado activo Vaso visible Coágulo adherido
Hemorragia diverticular probable: No estigmas de sangrado No otra lesión potencialmente sangrante
Diverticulosis incidental: Existe otra lesión responsable del sangrado
Sangrado diverticular: 75% cede de forma espontánea 25% persistente o recurrente (hemostasia urgente)
Estigmas de sangrado son encontrados con poca frecuencia Cuando se identifican parecen estar asociados a un sangrado recurrente Se recomienda aplicar tratamiento endoscópico
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOHEMORRAGIA DIVERTICULAR
Colonoscopia urgente: Diferencia mejor entre hemorragia diverticular y diverticulosis
incidental. Buenos resultados hemostasia endoscópica Disminución de resangrado y necesidad de cirugía
Tratamiento endoscópico: Sangrado activo:
Inyección de adrenalina (1:10.000 o 1:20.000) 1 ml en 3 o 4 cuadrantes alrededor orificio diverticular
Electrocoagulación del vaso sangrante (o hemoclips)
Coágulo adherido (resistente a succión o lavado): Inyectar adrenalina en su base o pedículo Cortarlo con asa de polipectomía sin electrocoagulación (opcional) Electrocoagular la base expuesta o colocar hemoclips
Inyectar tinta china (0,5 ml en cada cuadrante) alrededor del divertículo tratado por si el sangrado recurre o se precisara cirugía
También se ha empleado la ligadura con bandas con buenos resultados (menor experiencia)
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOHEMORRAGIA DIVERTICULARESTIGMAS DE SANGRADO:
SANGRADO ACTIVO COÁGULO ADHERIDO
VASO VISIBLE NO SANGRANTE
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOHEMORRAGIA DIVERTICULAR
TTO SANGRADO ACTIVO(adrenalina + electrocoagulación)
TTO VASO VISIBLE(electrocoagulación)
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOHEMORRAGIA DIVERTICULAR
TTO VASO VISIBLE(electrocoagulación)
TTO VASO VISIBLE(hemoclip)
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOHEMORRAGIA DIVERTICULAR
MARCADO CON TINTA CHINA
ANGIODISPLASIAS COLÓNICAS
Degeneración de vénulas submucosas, a veces con pequeñas comunicaciones arteriovenosas
Ancianos
Patologías asociadas: IRC y EA
Colon derecho (ciego)
A menudo múltiples
Causa 3-40% de HDB (frecuencia decreciente en últimos años)
Generalmente causan un sangrado intermitente indoloro o anemia crónica con sangre oculta en heces (70%)
Sangrado severo que precisa actuación urgente (30%)
Lesiones estrelladas rojizas de tamaño variable rodeadas por mucosa pálida
ANGIODISPLASIAS COLÓNICAS
Pacientes no tratados resangran el 80%
Tratamiento endoscópico: Buenos resultados en general
Electrocoagulación o inyección de adrenalina
Angiomas grandes coagular previamente los vasos periféricos para disminuir el sangrado
Recurrencia: 10-30%
Complicaciones: sangrado, perforación (colon dcho)
El sangrado activo se identifica con poca frecuencia y a menudo es difícil distinguir la lesión causal.
Deben tratarse cuando existe una pérdida significativa de sangre en ausencia de otra lesión potencialmente sangrante
ANGIODISPLASIAS COLÓNICAS
ANTES DEL TRATAMIENTO
TRAS COAGULACIÓN
COLITIS ISQUÉMICA
Forma mas frecuente de isquemia intestinal
Afectación de pequeños vasos con isquemia de la mucosa
Generalmente transitoria y reversible
Estados de hipoperfusión
Ángulo esplénico, descendente y unión recto-sigma (menor circulación colateral)
Responsable del 6-22% de las HDB (2ª causa en las últimas series)
Sangrado leve, autolimitado y sin repercusión hemodinámica
Dolor abdominal y diarrea sanguinolenta
COLITIS ISQUÉMICA
Edema, hemorragia, ulceraciones, eritema, friabilidad, necrosis y exudado con una delgada linea de separación entre mucosa normal y patológica
Afectación segmentaria
Colonoscopia papel fundamentalmente diagnóstico (tto médico)
Cuando es necesario tto quirúrgico suele ser por infarto transmural y necrosis mas que por sangrado
Si se visualiza úlcera con estigmas de sangrado puede aplicarse tto endoscópico
COLITIS ACTÍNICA Lesión aguda o crónica de la mucosa (más frecuente recto)
produciendo daño vascular e isquemia Radioterapia de neoplasias pélvicas (ginecológicas, próstata, recto,
etc) Sangrado crónico y escaso (raramente masivo) Aguda: primeras semanas del tto Crónica: 6-18 meses tras finalizarlo Puede acompañarse de diarrea, tenesmo y dolor abdominal Múltiples telangiectasias dispersas, friabilidad mucosa y
hemorragias
COLITIS ACTÍNICA
Tto endoscópico efectivo en 65-90%
Media 2-3 sesiones Coagulación bipolar o argón plasma Complicaciones severas 10%: sangrado severo, necrosis pared o
perforación Pueden minimizarse usando baja potencia (<45W) o tratando las
angiodisplasias individualmente
COLITIS ACTÍNICA
COLITIS INFECCIOSA E INFLAMATORIA
Mas frecuente como causa de HDB la EICI (2-6%)
Sangrado generalmente autolimitado y no severo, con respuesta al tto médico
Lesiones generalmente difusas por lo que difícilmente se puede aplicar tto endoscópico
Si sangrado recurrente suele ser necesaria la cirugía
Si en la colonoscopia se localiza un punto sangrante (úlcera, vaso) puede aplicarse inyección de adrenalina o electrocoagulación.
COLITIS ULCEROSA QUE CURSÓ CONRECTORRAGIA SEVERA
COLITIS INFECCIOSA E INFLAMATORIA
Agentes infecciosos: E. Coli 0157:H7, Salmonella, Cl. Difficile, Campylobacter, Yersinia, Shigella, Entamoeba histolytica, CMV
Diarrea sanguinolenta Sangrado poco significativo Pacientes ID (VIH, trasplantados): úlceras por CMV o Herpes Simplex que
pueden ser tratados por hemostasia endoscópica Colonoscopia suele tener un papel diagnóstico (visión mucosa y toma de
biopsias) mas que terapéutico Si se localiza un punto sangrante (úlcera, vaso) puede aplicarse inyección
de adrenalina o electrocoagulación
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA
HEMORROIDES INTERNAS Origen anorrectal más frecuente
Común (5-10%)
En algunas series, 2ª causa de HDB
Causa más frecuente de rectorragia autolimitada en el paciente ambulatorio
Estreñimiento crónico, embarazo, obesidad y dieta pobre en fibra
Puede ocurrir con hemorroides de cualquier grado, aunque mas frecuente en avanzados
Sangrado rojo brillante, intermitente, poco cuantioso y autolimitado
15-20% sangrado severo que requiere ingreso y transfusión
Suele responder a medidas conservadoras. Si sangrado cuantioso y no responde, precisa tto endoscópico o quirúrgico.
HEMORROIDES INTERNAS
Tto endoscópico:
Coagulación
Escleroterapia
Ligadura con bandas: Fácil Eficaz El más rápido para controlar el
sangrado 3-4 bandas por sesión en
segmentos no contiguos
Anuscopia o endoscopia
Es necesario estudiar el resto del colon (colonoscopia) para excluir otras lesiones
HEMORROIDES INTERNAS
A.
B.
C. D.
HEMORROIDES INTERNAS
A.
B. C.
HEMORRAGIA TRAS POLIPECTOMÍA
Ulceración en área de polipetomía (1-6%)
Inmediato: primera semana
Tardío: tras la primera semana
Factores asociados:
Pólipos grandes (> 2 cm) Pedículos gruesos Sesiles Colon dcho AAS, AINE, anticoagulantes
Sangrado generalmente autolimitado. Leve-moderado: tto conservador. Si persiste, tto endoscópico:
Seguro y eficaz Sección pedículo remanente Inyección adrenalina Coagulación Hemoclips Endoloops Ligadura banda
HEMORRAGIA TRAS POLIPECTOMÍA
ÚLCERA POST-POLIPECTOMIA CON VASO VISIBLE (ANTES Y DESPUÉS DE COAGULACIÓN)
ÚLCERA POST-POLIPECTOMIA CON COÁGULO ADHERIDO (ADRENALINA Y COAGULACIÓN)
CA. COLORRECTAL Y PÓLIPOS
Más frecuente sangre oculta en heces que rectorragia o hematoquecia
Sangrados evidentes suelen ocurrir con estadios tumorales avanzados por ulceración del tumor
Aumento de la frecuencia a nivel de colon dcho
2-26% de las HDB
Lesiones grandes, sesiles y ulceradas
Tto endoscópico:
Pólipos: polipectomía
Sangrado activo tumoral: electrocoagulación multipolar o por sonda de calor +/- inyección previa de adrenalina si sangrado severo
Pacientes no candidatos a cirugía: tto paliativo con láser para controlar el sangrado
ÚLCERA RECTAL
Puede causar hemorragia severa sobre todo en ancianos
Con frecuencia solitaria
Causas: traumatismo, impactación fecal, sd. úlcera rectal solitaria, isquemia, prolapso rectal, idiopática.
Ancianos con estreñimiento y rectorragia recidivante. Emisión de mucosidad.
Tto endoscópico:
Alta tasa de resangrado
Inyección de adrenalina alrededor del punto sangrante
Cauterizar vaso sangrante / hemoclips
Si coágulo adherido, resecarlo con asa de polipectomía
VARICES RECTALES
Secundarias a hipertensión portal
Comunicaciones entre venas hemorroidales superiores (sistema portal) e inferiores y medias (circulación sistémica)
Estructuras vasculares varios cm de la línea dentada
Causa infrecuente de HDB
60% pacientes con varices esofágicas sangrantes las tienen
Tto endoscópico: Escleroterapia Ligadura con bandas