Hemofilia A y B

Daniel Lira LozanoFACULTAD DE MEDICINA UNIDAD SALTILLO / UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE COAHUILA

EVALUACIÓN

• Un niño de 4 años se presenta con una historia de sangrados recurrentes en las articulaciones (hemartrosis). Su tío materno tiene una historia similar. Los estudios de laboratorio de ambos muestran un conteo plaquetario normal, pero tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina prolongados, con un tiempo de trombina normal.

• De las siguientes posibilidades, es más probable que estos dos pacientes presenten una deficiencia en:

A. Fibrinogen.B. Factor V.C. Factor VIII.D. Factor IX.E. Factor VII.

HISTORIA

INTRODUCCIÓN

• La hemofilia es una coagulopatía congénita hereditaria, que presenta manifestaciones clínicas a lo largo de la vida del paciente.

Hemofilia A Factor VIII

Hemofilia B Factor IX

Factores involucrados

EPIDEMIOLOGÍA

• La hemofilia A y B tienen un tipo de herencia recesiva ligada al cromosoma X y se estima una incidencia de 1 en 5000 y 1 en 30,000, respectivamente.

• Gen del factor VIII (186,000 pares de bases).• Gen del factor IX (34,000 pares de bases).• Hemofilia A representa el 80-85% de casos.• El 30% corresponden a mutaciones espontáneas.

ETIOPATOGENIA

• Existen reportes de múltiples mutaciones sin sentido, depleciones e inversiones.

• Del 40 al 50% de los casos severos de hemofilia A, se deben a la inversión del intrón 22.

• La hemofilia B es resultado de depleciones grandes en el gen del factor IX.

HERENCIA GENÉTICA

• Los genes del factor VIII (Xq28.1) y del IX se localizan en el brazo largo del cromosoma X.

• Los hombres que padecen la enfermedad, la transmiten a todas sus hijas, que se convierten en portadoras obligadas del alelo defectuoso, pero no lo transmiten a ninguno de sus hijos.

• Una mujer portadora, transmitirá la enfermedad a la mitad de sus hijos y la mitad de sus hijas serán portadoras obligadas del alelo.

• Puede haber mujeres que padezcan la enfermedad.

CUADRO CLÍNICO

• La hemofilia A y B son clínicamente indistinguibles.

• Las manifestaciones clínicas dependen de los niveles de factor presente en circulación.

• El 60% de los casos de hemofilia A y del 20 al 45% de los de hemofilia B se clasifican como severos.

HEMARTROSIS

• El primer cuadro se presenta entre los 9 a los 18 meses, cerca del inicio de la deambulación, siendo las rodillas, seguidas de los codos, hombros, talones, hombros y caderas las más afectadas.

• Ocurre por un sangrado del plexo venoso subsinovial que produce una sensación quemante acompañada de dolor e inflamación.

• Casos recurrentes o mal tratados, desembocan en hipertrofia sinovial, daño al cartílago articular, erosión ósea y contracturas musculares.

• Aparece dolor crónico, inflamación, artritis y discapacidad. • Métodos radiológicos para su evaluación.

HEMATOMAS

• Presencia de hematomas musculares que pueden comprometer las funciones neurológicas y funcionales, incluso provocando un síndrome compartimental.

• También pueden aparecer hematomas retroperitoneales que presentan manifestaciones de irritación peritoneal.

HEMORRAGIAS

• Sangrado de espacio orofaríngeo, puede comprometer la vía aérea.

• Sangrados gastrointestinales pueden ser difíciles de controlar y aparecen o se agravan por el suministro de AINES.

• Hasta el 90% de los pacientes con hemofilia presentan por lo menos un cuadro de hematuria o hemospermia en la vida.

• Las hemorragias intracraneales se presentan en el 10% de los pacientes, mortales en hasta el 30% de los casos.Sangrado profuso tras la circuncisión en casos severos.

DIAGNÓSTICO

• De suma importancia la historia clínica.• El tiempo prolongado del tiempo parcial de

tromboplastina activo (aPTT) con un tiempo normal de protrombina (TP).

• Mediciones específicas de los niveles o la actividad de los factores circulantes.

RESPUESTA CORRECTA A LA EVALUACIÓN

• B, deficiencia del factor V.

TRATAMIENTO

• Se basa en el remplazo del factor faltante o deficiente para restaurar la hemostasia.

• La meta del tratamiento es alcanzar niveles del factor VIII y IX del 25 al 30% para sangrados leves y ocasionales y de mínimo 50% para prevenir sangrados severos o en casos de cirugía. Tras un traumatismo importante o una hemorragia intracraneal, se debe iniciar el tratamiento para reponer al 100% los niveles del factor.

TRATAMIENTO

• El crioprecipitado y el plasma fresco congelado tienen factor VIII, pero solo éste último presenta el factor IX, sin embargo ni uno de los dos representa un producto de remplazo optimo debido a la alta probabilidad de transmitir patógenos infecciosos.

• La administración de desmopresina puede elevar los niveles de factor VIII de tres a seis veces.

TRATAMIENTO

• Evitar la administración de AINES y agentes anticoagulantes, así como evitar actividades que predispongan a traumatismos, sin embargo es importante promover el ejercicio y el fortalecimiento físico.

• Administración profiláctica de factores para evitar complicaciones y sangrados.

BIBLIOGRAFÍA

• Harrison´s Principios de Medicina Interna 18ª edición, volumen 1, pg 974-977, 2012.

• Goldman´s Cecil Medicina 24th edition, capítulo 177, pg e177-1 a e177-4, 2012.• Prophylaxis in older Canadian adults with hemophilia A: lessons and more

questions, Jackson et al. BMC Hematology (2015) 15:4.• Factor VIII Products and Inhibitor Development in Severe Hemophilia A, Gouw et

al. N Engl J Med 368;3 january 17, 2013.• Desensitization and immune tolerance induction in children with severe factor

IX deficiency; inhibitors and adverse reactions to replacement therapy: a case-report and literature review, Bon et al. Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:12.

• Srivastava A, Brewer AK, Mauser-bunschoten EP, Key NS, Kitchen S, llinas A, et al. Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia. 2013;19:e1–47.