CASO CLINICOCASO CLINICO::

Guardia 2Guardia 2--0303--0707Guardia 2Guardia 2--0303--0707

Leonor López MontesResidente Medicina Interna

Hospital de Sagunto

MC: Mujer 76 años MEG, vómitos y diarrea de <24 h. evolución.

AP:

- HTA. DM-II. Dislipemia.

17:50

- HTA. DM-II. Dislipemia.

- Enf. de Paget. Osteoporosis.

- Hernia de hiato. Ulcera duodenal.

Tto habitual:-Clopidogrel. - Gliclazida-Metformina. - Enalapril.-Paracetamol. - Carbonato cálcico-Simvastatina. - Bromazepan.

17:50

EF: TA 140 / 80, Tº 39º C, SatO2 ( FiO2 0.21 ): 94%.FR 32 rpm. Glucemia digital 237.

Consciente. AC: rítmica, soplo sistólico II/VIpolifocal. AP: hipoventilación generalizada.polifocal. AP: hipoventilación generalizada.

Abdomen: B y D, sin irritación peritoneal.

- HG, BQ, HC, RX tórax, GSV, SO.

- Paracetamol iv. + SF 0.9% +Insulina rápida 4 UI sc.

20:30 18:18 h. 19:29 h.

Hb Interferencias en lectura 8.6

Hto 19.9

Htes 2.60

VCM 76.4

CHCM 43.3

Plaquetas 613.000

- Bioquímica hemolizada- Plasma color negro: imposible realizar hemostasia

Leucocitos 18.000 ( 86.7% N)

pH 7.16 ( venosa ) 7.36 ( arterial )

HCO3 13.9 12.4

pCO2 39 22

pO2 28 51

A. Protrombina (%) 23.2

T. Cefalina (sg) 65.6

Fibrinógeno No se detecta

Tº 37.6º C, FR 26-28 rpm., TA 77 / 60.

Traslado SalaEmergencias20:30

EF: sin cambios, salvo rigidez de nuca( en bloque ).

Sepsis grave,de origen no filiado

( ¿ meningitis ? )( ¿ meningitis ? )

Anemia hemolítica+

• Fluidoterapia, drogas vasoactivas ycorticoides.• Ceftriaxona + ampicilina ev.• Control de diuresis con sondajevesical

Sepsis grave. ¿ Foco ?

Anemia hemolítica. ¿ Etiología ? Anemia hemolítica. ¿ Etiología ?

¿ Haríais algo más ?

TC completo:TC completo:- Craneal: sin hallazgos.

- Pulmonar: pequeña atelectasia en LID.

- Abdominopélvico: lengüeta de líquido en lecho vesicular. Nolíquido libre.

Frotis sangre periférica:Frotis sangre periférica:- Serie roja:- Serie roja:

- anisocitosis policromatófila

- abundantes esferocitos.

- 3-4 eritroblastos ortocromáticos/100.

- Serie blanca: intensa desviación izquierda. Refuerzo de lagranulación.

- Coombs negativo.

J.C: anemia regenerativa. Probable hemólisis aguda en el contextode cuadro séptico.

Glucosa 25

Urea / Creatinina 137 / 2.60

Na / K 136 / 4.2

Brb Total 10.90

Hb 6.7

Hto 14.5

Plaquetas 845.000

Leucocitos 26.700 ( 81.9 %

INGRESO UCI

23:00

E.F: Desorientación yagitación. Moviliza 4 MM.Ictericia marcada, conlesiones eritematosasgeneralizadas.SatO2 ( FiO2 100 ): 94%.ACP anodina.

...

Leucocitos 26.700 ( 81.9 %N)

Fibrinógeno No se detecta

Tiempo cefalina (sg ) 34

Actividad protrombina (%) 21

PCR 83.3

Lactato 8.68

pH 7.21

pCO2 30.4

HCO3 12.5

AnemiaHemolítica

masiva

Shock séptico

FMO

¿ Qué hacemos ?

Se asocia metronidazol

Se solicita ECO abdomen

- Transfusión de 2 CH.- Drogas vasoactivas: dopamina + noradrenalina.

- Manitol + Furosemida + Bicarbonato.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialSepsis +Sepsis +

Anemia hemolíticaAnemia hemolítica

- Manitol + Furosemida + Bicarbonato.

… se asociaClindamicina + Penicilina

… se comenta con Cirugía…

Eco abdomenEco abdomen :

Líquido perivesicular, vesícula distendida de paredesengrosadas y múltiples imágenes de litiasis en su interior.

J.C: colecistitis aguda litiásica.

00:30

* Se administra plasma, fibrinógeno humano previa I.Qx.

… Depresión nivel conciencia

… IOT con sangrado masivo

… Exitus letalis ( 2.45 h)

* Se administra plasma, fibrinógeno humano previa I.Qx.

¿ Diagnóstico ?

¿ Errores ?

¿ Otras pruebas complementarias ?

Pruebas complementarias: SerologíasPruebas complementarias: Serologías

Hepatitis: AcVHC (-), AgHbs (-), AcHBc (-), IgG VHA (+).

Brucella: RB ( - ), Aglut. ( - ).

VEB: IgG ( - ), IgM ( - ). VEB: IgG ( - ), IgM ( - ).

VIH ( - ).

Ac. M. Pneumoniae: IgM ( - ).

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

SepsisSepsis++

SepsisSepsis++

Anemia hemolíticaAnemia hemolíticaadquiridaadquirida

Anemia hemolítica adquiridaAnemia hemolítica adquirida

1.- HPN

2.- Secundaria a daño mecánico:

- Hemoglobinuria de la marcha.

- Fragmentación microvascular ( válvulas protésicas…)

- Causas microvasculares: * Alteración pared vascular ( HTA maligna, eclampsia…)

* PTT/SHU.

* Coagulación intravascular diseminada.* Coagulación intravascular diseminada.

3.- Secundaria a daño físico: calor, quemaduras, o químico ( gas, arsénico, plomo, etc. )

4.- Secundaria a infecciones.

5.- Mecanismo inmune.

6.- Metabólica: - Hepatopatía crónica terminal.

- Hepatitis aguda alcohólica.

- Hipofosfatemia extrema.

2.- Secundaria a daño mecánico:

* PTT/SHU

* Coagulación intravascular diseminada

- Causas: sdre. obstétricos, neoplasias,traumatismo, infecciones ( neumococo, meningococo,

No se altera coagulación

traumatismo, infecciones ( neumococo, meningococo,BGN, stph...)

- Dº: Trombocitopenia, ↓ fibrinógeno, hemólisiscon esquistocitos, prolongación pT y pTT

4.- Secundaria a infecciones:

Por parasitación directa de los hematíes::

- Malaria

- Bartonella

- Babesia

Por mecanismo inmune: (aglutininas frías).

- Monunucleosis

- Neumonía por Micoplasma

Hiperesplenismo::

- Malaria.

- Schistosoma.

Alteración de la superficie del hematíe:- Haemophilus influenzae tipo b.

Liberación de toxinas y enzimas:- Clostridium.

¿ Diagnóstico ?

Hemocultivo anaerobiosis :Hemocultivo anaerobiosis :

Clostridium perfringens

Género Localización como parte de la flora habitual

Gramnegativos

Bacteroides spp

Porphyromonas spp

Flora colónica (grupo fragilis)

En menor cantidad en flora oral (especies no fragilis)

Flora oral (mayor en localización gingival). Flora vaginal

Principales anaerobios responsablesde infección en seres humanos

Porphyromonas spp

Prevotella spp.

Fusobacterium spp.

Flora oral (mayor en localización gingival). Flora vaginal

Flora oral (mayor en localización gingival). Flora vaginal

Flora colónica. Flora vaginal En menor cantidad en flora oral

Grampositivos

Peptostreptococcus spp.

Clostridium spp.

Propionibacterium spp.

Actinomyces spp.

Flora orofaríngea y del tracto respiratorio superior. Piel

En menor cantidad en flora colónica y vaginal

Flora colónica. Flora vaginal

Flora cutánea, en menor grado orofaríngea

Flora oral. Flora colónica

Especie Toxina (actividad biológica)

Gangrena gaseosa C. perfringens Alfa toxina

Enfermedades entéricas

Toxiinfección alimentaria

Enteritis necrotizante

C. perfringens tipo A

C. perfringens tipo C

Enterotoxina (citotóxica)

β-toxina

Formas clínicasFormas clínicas::

Hábitat natural: suelo e intestino

CLOSTRIDIUM

Enteritis necrotizante

Colitis asociada a antibióticos

Enterocolitis en neutropénico

C. perfringens tipo C

C. Difficile

C. septicum

β-toxina

Toxina A (citotóxica)

Desconocida

Síndromes neurológicos

Tétanos

Botulismo

C. Tetani

C. botulinum

Tetanospasmina

Toxinas botulínicas A-C

C. sordellii : Brotes recientes de fascitis necrotizante y shock tóxico asociado aADVP, injertos protésicos y abortos sépticos. Bacteriemia.

C. tertium: Bacteriemia en pacientes neutropénicos, tiflitis

C. noyvi: Brotes de miositis supurada asociados a ADVP

Infección intraabdominal y de vía biliar:

Clostridium se encuentra en 10-50% de los aislamientos deeste tipo infecciones en forma de cuadros polimicrobianas.

Hay 2 formas únicas causadas por este patógeno:Hay 2 formas únicas causadas por este patógeno:

a) Gangrena gaseosa de la pared abdominal.

b) Colecistitis enfisematosa ( en el 50% casos el C.Perfringens es el responsable ).

Tras bacteroides son los anaerobios clínicamente más significativos.

Representan < 3% de los hemocultivos ( mayor % en oncológicos ).En el 50% de los casos son contaminantes.

Cepa más frecuente Perfringens ( 2ª en frecuencia Septicum).

Relevancia clínica:- Infección con producción de gas.

Bacteriemia:

- Infección con producción de gas.- Hemólisis intravascular masiva.- Mionecrosis por Clostridium ( gangrena gaseosa ).- Bacteriemia por C. Septicum asociado a CEA colon.

Factores riesgo infección severa:- Senectud- Diabetes- Leucemia o cáncer de colon- Varón- Antecedentes de enfermedad hepatobiliar

CLOSTRIDIUM PERFRINGENSCLOSTRIDIUM PERFRINGENS

• Bacilo G +, anaerobio y esporulado.

• Bacteria comensal de colon y tracto genital femenino.• Transmisión:

- Diseminación endógena desde el tracto gastrointestinal- Inoculación por fisuras en piel e ingesta de alimentos contaminados.

Alfa oFosfolipasa Co lecitinasa

Beta Epsilon Iota

Tipo A + - - -

Tipo B + + + -

Tipo C + + - -

Tipo D + - + -

Tipo E + - - +

- Invasividad: - Cápsula- Enzimas.

-Toxinas (12): - histotóxica- enterotoxina

-Origen de la infección:- endógeno- exógeno

Factores de virulencia:Factores de virulencia:

a)a) Infecciones de tejidos blandosInfecciones de tejidos blandos

A) Contaminación simple.

B) Celulitis anaerobia.

Cuadros clínicosCuadros clínicos

B) Celulitis anaerobia.

C) Celulitis y fascitis expansiva.

D) Gangrena gaseosa ( mionecrosis )

b)b) Infecciones de tejidos profundosInfecciones de tejidos profundos

* Localizaciones: septicemia intraabdominal, empiema, abscesosubcutáneo, hepático, uterino…

Fulminant Massive Gas Gangrene Causedby Clostridium perfringens. Shoji KURODA, et al.Intern. Med. 2005 May;44(5):499-502.

Colecistitis enfisematosa

- Clostridium spp. (45%) y, eventualmente, estreptococos anaerobios.- E.coli (33%).

c)c) Trastornos intestinalesTrastornos intestinales

A) Intoxicación alimentaria (2ª-3ª causa más común de

intoxicación alimentaria en EEUU).

B) Enteritis necrosante.

d)d) Bacteriemia y septicemiaBacteriemia y septicemia

A) Bacteriemia transitoria.

B) Septicemia (asociada a infección útero, colon ó vía biliar).

Hemólisis intravascular masiva y C.Hemólisis intravascular masiva y C.PerfringensPerfringens

Complicación conocida aunque infrecuente.

Asociada a: Asociada a:

- Postparto, aborto y neoplasia.

- Menos frecuente: patología tractohepatobiliar ( abcesos hepáticos y colecistitisaguda ó enfisematosa ).

Lectura HemogramaLectura Hemograma

Hb total = Hb intraeritrocitaria +Hb libre (derivada de hemólisis)

1.- Discrepancia cifra Hb y Hto:

Hb 6.7

Hto 14.5

Plaquetas 845.000

2. - Discordancia recuento plaquetas automatizado y manual

El autoanalizador cuenta como plaquetas fragmentos de mb

eritrocitarias.

3.- ¡ Clave diagnóstica !:¡ Clave diagnóstica !: imposibilidad laboratorio para análisispor intensa hemólisis.

19 casos de C. perfringens asociado a masiva hemólisis han sido publicados hasta 1999:- Chaplin et al describen 6 casos antes de 1990.- Alvarez encuentra 9 casos desde 1990 a 1999 en la literatura inglesa.- 4 pacientes son descritos en literatura no inglesa.

Edad Sexo Enf. Asociada Origen infección Hb Hto Supervivencia

84 F Ninguna Intestino 10.8 32 3 h.

47 M Ninguna Biliar - 5 22 h.

61 M Diabetes

Carcinoma pancreático

Biliar 6.5 16 Sobrevive

Revisión de la literatura:

Sobrevivieron aquellos en los que el tratamientofue instaurado previamente a anemia severa.

Carcinoma pancreático

54 F LMA / TMO - 2.3 - 6 H.

66 F DM

Colangitis esclerosante primaria

Absceso hepático 11.3 - 12 h.

58 F DM

Colecistectomía

Biliar - 41 Sobrevive

74 M Ninguna Microabcesos hepáticos 13.1 - 6 h.

55 F EH / Quimioterapia - 3.4 - 4 h.

61 M Ninguna Microabcesos hepáticos - - 4 h.

*Alvarez A, et al. Massive hemolysis in Clostridium*Alvarez A, et al. Massive hemolysis in Clostridiumperfringens infection. Haematologica 1999 Jun;perfringens infection. Haematologica 1999 Jun;84 (6):57184 (6):571--33.

TratamientoTratamiento

Penicilina G 10-24 . 10 UI +/- Qx. ( En alérgicos a penicilinas quinolonasde 4ª G ).

Se aconseja combinación con metronidazol o clindamicina.

En cuadros histotóxicos: combinación con clindamicina.

Perfiles sensibilidad:Perfiles sensibilidad:

< 5% resistencias 5– 20 %resistencias

Resistenciavariable

Resistencia

Clostidium

spp.

Meropenem

Ertapenem

Metronidazol

Piperacilina-Tazobactam

Cloranfenicol

Amoxicilina-Clavulánico

Cefoxitina

Linezolid

Clindamicina

Quinolonas 4º G

Eritromicina Monobactámicos

Quinolonas 2ª y3ª G

* Medicine 2006; 9 (51): 3319-3328Infecciones por anaerobios

PronósticoPronóstico

Mortalidad de sepsis por C. Perfringensdel 70 al 100 %.

“This is a disease that begins where other diseaseend, with death”

N Engl J Med 1979; 301: 1276-81

DiagnósticoDiagnóstico

Shock séptico / FMO

Colecistitis aguda litiásica

Bacteriemia por Clostridium perfringens

Hemólisis intravascular masiva secundaria a Clostridium

Sospecha Clostridium perfringens en :

- Sepsis + Hemólisis.- Factores de riesgo: Senectud, diabetes, leucemia o cáncer de

colon, varón y antecedentes de enfermedad hepatobiliar- Foco asociado más frecuente: útero, colon o vía biliar.

¡ No olvidar !¡ No olvidar !