Sociedad Peruana de Estimulacion Prenatal y Postnatal

Nacer en Familia 2009

Lima, 29 de Octubre - 1 de Noviembre 2009

Simposio :“Urgencias en Obstetricia”

Prevención de la Hemorragia postparto

Dr. Percy Pacora PortellaPeru Saludable- Director Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSMPresidente del Comité de Investigación Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”percypacora@perusaludable.org

La hemorragia postparto es la causa mas importante de muerte y

morbilidad materna

Pereira A et al Obstet Gynecol 2005; 106;3:569-572

• Es la tercera causa mas frecuente de muerte materna en el mundo.

• En Inglaterra, es la causa de una muerte materna por cada 100,000 nacidos vivos.

• En Zimbabwe, es causa de 40 muertes maternas en 100,000 nacidos vivos.

• La hemorragia puerperal en el Perú constituye

la principal causa de muerte materna1.

Hemorragia postparto en Peru

1. Távara Ly col. Ginecol Obstet (Perú) 1999;45:38-42..2. Beraún M y col. Anales Facultad Medicina UNSMSM 2004;65;Suppl:51

3. Oficina Informática Perinatal,Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”

• El 70% de las muertes maternas en Lima

ocurren inmediatamente después del parto 2.

• La hemorragia puerperal se presenta en el 1%

del total de partos atendidos en el Hospital

Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”

entre 1991- 20083.

Hemorragia postparto: Definicion

• Perdida sanguinea promedio

- parto vaginal : 500 mL

- parto cesarea: 1000 mL

Pritchard JA et al. Am J Obstet Gynecol 1962; 84:1271-1272

• Hemorragia postparto se considera a

valores

mayores de estas cifras.

El volumen del sangrado se subestima

• Un indice de severidad es la disminucion en 10% o mas del hematocrito o la necesidad de transfusion:

- 3.9 % en partos vaginales

- 6.4% en partos por cesarea

Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:69 –76.

Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:77–82.

• Sangrado es calculado subjetivamente.

• Se subestima la severidad del sangrado.

Factores asociados a la Hemorragia Postparto:

Parto Vaginal

• 3rd perido del parto prolongado : 7.56

• Preeclampsia : 5.02• Episiotomia Mediolateral : 4.67 • Hemorragia postparto anterior: 3.55• Embarazo gemelar: 3.31• Detencion del descenso: 2.61• Laceraciones de partes blandas: 2.02• Estimulacion del parto: 1.66• Empleo de Forceps/Vaccum: 1.66• Etnia Asiatica: 1.73• Etnia Hispanicica: 1.66• Episiotomia Mediana: 1.58• Nuliparidad: 1.45

OR ajustado

Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:69 –76.

• Anestesia general: 2.96• Amnionitis : 2.69• Preeclampsia: 2.18 • Fase activa enlentecida: 2.40• Detencion del descenso: 1.90• Etnia hispanica: 1.82

OR ajustado

Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:77 –82.

Factores asociados a la Hemorragia Postparto:Parto Cesarea

Hemorragia Puerperal:Experiencia en Lima

Prevalencia Hemorragia PuerperalHospital San Bartolomé, Lima

1991 - 1999

Años Casos TotalEmbarazos

508 51,369

2000 - 2005 182 39,978

Tasa x1000

9,9

4,5

1991 - 2005 690 91,347 7,5

Características Clínicas y Sociales de la Hemorragia Puerperalen 51,369 embarazos en el Hospital “San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.

Factores de riesgo NO(n: 50,861)

SI(n: 508)

Valor dep

Talla materna, cm 154,63 +/-6,22 155,25 +/- 6,11 < 0,05 Numero de gestaciones 1,00 +/-1,53 1,18 +/- 1,56 < 0,05Numero de partos previos 0,67 +/-1,15 0,87 +/- 1,24 < 0,0001Numero de nacidos vivos 0,65 +/-1,12 0,86 +/- 1,23 < 0,0001Numero de hijos vivos 0,63 +/-1,08 0,83 +/- 1,19 < 0,0001Ganancia peso, kg 5,10 +/-6,60 4,31 +/-5,24 < 0,05 Edad gestacional, sem 38,47 +/-3,73 37,03 +/- 6,89 < 0,0001Edad examen RN, sem 38,86 +/-2,17 38,80 +/- 1,83 N.S.Puntaje Apgar minuto 1 7,29 +/-2,00 7,66 +/- 1,35 < 0,0001Puntaje Apgar minuto 5 8,45 +/-1,90 8,76 +/- 1,09 < 0,0001

Hemorragia Puerperal

Factores gestacionales de Riesgo de la Hemorragia Puerperalen 51,369 embarazos en el Hospital “San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Perú.

Factores Riesgo deProbabilidad

Prevalencia Intervalo Confianza(IC95%)

Talla menor de 160 cm 75,1% 1,28 (1,02-1,60) < 0,05Nulípara 53,3% 1,57 (1,31-1,89) < 0,001 Madre soltera 14,8% 1,26 (1,01-1,58) < 0,05Anemia crónica 18,9% 1,61 (1,32-1,96) < 0,001RN enfermo 14,3% 1,52 (1,22-1,89) < 0,001Preeclampsia 13,2% 1,53 (1,22-1,91) < 0,001Otras infecciones 0,97% 2,70 (1,54-4,72) < 0,01Hemorragia tercer trimestre 1,1% 1,98 (1,08-3,62) < 0,05Infección puerperal 1,4% 6,56 (4,74-9,07) < 0,001Parto instrumentado 2,7% 4,24(3,11-5,79) < 0,001Apgar < 7 minuto 1 8,3% 1,62 (1,24-2,11) < 0,001Apgar < 7 minuto 5 2,4% 2,71 (1,87-3,91) < 0,001Morbilidad neonatal 5,0% 1,65 (1,18-2,30) < 0,01Resucitación neonatal 4,4% 1,64 (1,15-2,33) < 0,01Hipoxia cerebral neonatal 0,39% 3,69 (1,72-7,89) < 0,01

Riesgo Atribuible al Factor Perinatal Identificado en la hemorragia puerperal en 51,369 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.

Factores Identificado Prevalencia Riesgo Atribuibleen la Población

Talla menor de 160 cm 75,1% 17,3%

Nuliparidad 53,3% 23,2%

Anemia cronica 18,9% 10,3%

Parto iatrogeno 27,4% 14,9%

-Parto instrumentado 2,7% 8,0%

Preeclampsia 13,2% 6,5%

Infeccion puerperal 1,4% 7,2%

Recien nacido enfermo 14,3% 6,9%

Otras infecciones 1,0% 1,6%

Hemorragia tercer trimestre 1,1% 1,1%

65,7%

21,6%

Causa de 44 Histerectomía Posparto por en el Hospital San Bartolomé 1998-2005, Lima, Perú

Atonia uterina

Causa Casos

20 45,5%

Placenta acreta 13 29,5%

Frecuencia (%)

Infección

Rotura uterina

6

4

13,6%

9,1%

Causa Básica de las Muertes Maternas en Hospitales de Lima 2000 - 2004

5630

1099

55

4

Preeclampsia, S. HellpSepsis y Shock Septico

Hemorragia post parto, atoniaCancer

MiscelaniaCardiopatia

TBC y otras neumopatias

VIH

N° casos

Sanchez S,Beraun M, Perales MT y Pacora P.Anales Facultad Medicina UNMSM 2005

• Diagnosticar el origen fuente del sangrado

• Tratamiento farmacologico

- ocitocina

- methilergonovine

- prostaglandinas

• Manejo mecanico

Manejo de la Hemorragia Postparto

1) Examen de la cavidad uterina y extracción de la placenta

2) La compresión bimanual del útero

El rol de la sutura Compresiva del Utero

El empaquetamiento del útero.

El empaquetamiento del útero.

Atonia uterina o Acretismo placentariono controlado con uterotonicos o cirugia.

Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal

152

Parturientas con hemorragiaDpto Gineco-Obstetricia de DhakaHospital, Bangladesh, Julio 2001-Diciembre 2002

Manejo medico : 109

: 20Sutura compresivaTécnica B-Lynch

: 23Catéter con condón

12 (52%)pacientes en choque

Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.

• El condón inflado se mantiene por 24-48 horas, dependiendo de la intensidad inicial del sangrado y es gradualmente desinflado cuando cesa el sangrado.

Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.

• Se introduce dentro del útero un condón unido a catéter estéril de jebe.• Se llena el condón con 250-500 mL de solución salina.

En los 23 casos que se empleo el condón, el sangrado se detuvo a los 15 minutos. Ningún paciente requirió intervención adicional. Ningún paciente presento choque irreversible.No se encontró infección intrauterina clínica o por laboratorio.

Resultado

Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.

Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal

El condón hidrostático con cateter puede controlar la

hemorragia rápida y efectivamente.

Su empleo es fácil, no costoso y seguro.

Recomendamos este procedimiento para controlar la

hemorragia puerperal severa.

Conclusiones

Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.

Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal

3) Técnicas quirúrgicas : • ligadura arterias uterinas y arterias ovaricas• ligadura de arterias iliacas internas• sutura compresiva del útero• histerectomía abdominal

La intervención medica oportuna y efectiva salva la vida de la madre

Ligadura arterias uterinas y arterias ovaricas

Ligadura de las arterias uterinas por via vaginal

Hebisch G and Huch A. Obstet Gynecol 2002; 100:574-578

•12 mujeres recibieron 4 unidades plasma fresco (r: 2–10 U)•11 mujeres recibietron 4 unidades de paquete globulo rojo (r: 2–10 U)•2 mujeres recibieron unidades de plaquetas (1 y 2 U, respectivamente)

13

Puerperas c/ hemorragia 1 Junio 1997-30 Junio 2001Hospital de MujeresUniversidad Zurich,Suiza

Menor de 24 horas luego parto vaginal o cesárea11

14 a 22 días luego delparto por placenta acreta

2

Perdida sangre estimada 1500 mL (r: 1500–5200 mL).

Hebisch G and Huch A. Obstet Gynecol 2002; 100:574-578

Ligadura de las arterias uterinas por via vaginal

Tuvo éxito en 12/13 casos(92.3%)

Un caso requirióhisterectomía abdominal porPlacenta percreta

Arteria iliaca interna

Ligadura bajaArteria uterina

Ligadura alta arteria uterina

OvarioIzquierdo

OvarioDerecho

Arteria Ovárica

Ligamentoredondo

Riego Sanguineo del Utero

Ligadura de arterias iliacas internas

• Sin embargo, se reportan menstruaciones regulares y embarazos normales luego del procedimiento.

Ligadura de arterias iliacas internas

1. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Obstet Gynecol 1985;66:353–62. Evans S, McShane P. Surg Gynecol Obstet 1985;160:250–3.

• Solo 42% de las ligaduras tienen éxito debido a la abundante circulación colateral del útero.1• Parece ser efectivo en atonia uterina y perforación en la parte media, pero menos efectivo en placenta acreta y no es útil en laceraciones uterinas.2• Hay riesgo de lesión de la vena iliaca común ubicada dorsalmente del ureter y de isquemia pélvica central de los nervios motores inferiores que lleva a esfacelamiento de la piel perineal.

Sutura compresiva del útero

Dr. Roberto Romero, Chief Perinatology Research Branch, NICHD, NIHDetroit , Michigan, E.U. de N.A., 2000

Sutura compresiva del útero

Perinatology Research Branch, NICHD, NIHDetroit , Michigan, E.U. de N.A., 2004

“La sutura compresiva (B-Lynch) del útero en la

cesárea disminuye la pérdida sanguínea y evita

la histerectomía en la hemorragia puerperal”

Dres. Percy Pacora, Alvaro Santivañez y Máximo Ayala .Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSMHospital Madre-Niño “San Bartolomé” Instituto de Patología-Facultad de Medicina UNMSM

Anales de la Facultad de Medicina UNMSM 2004;65(4):243-246

http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/379/37965405.pdf

Utero con atonía úterina

En 1997, Lynch y colaboradores reportaron un

Nuevo abordaje de tratamiento quirúrgico de la

atonía uterina1. Esta técnica consiste en el pasaje

de una sutura del útero con una sutura continua

para aplicar una compresión sostenida de las

paredes del útero.

Lynch C et al. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 372–375.

Anterior

Posterior

Sutura Compresiva(B-Lynch)

TrompaFalopio

TrompaFalopio

Sutura Compresiva del Utero(B-Lynch)

AnteriorPosterior

Derecha Izquierda

Vejiga Vejiga

Utero (Seccion longitudinal)

Utero (Vista Anteriorl)

Fundamento de la Sutura de B-Lynch

Sutura Compresiva del Utero

(B-Lynch)

Este procedimiento es mucho más rápido y

simple que efectuar una histerectomía o la

ligadura de la arteria iliaca interna y el reporte

de una serie de casos en diversas partes del

mundo sugiere que esta técnica es muy

efectiva 1-7.

1. Holtsema H, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 ; 15;115(1):39-42. 2. Pal M,et al. J Obstet Gynaecol Res. 2003 ;29(5):317-20. 3. Mazhar SB, et al. J Coll Physicians Surg Pak. 2003 ;13(1):51-2. 4. Smith KL, Baskett TF.J Obstet Gynaecol Can. 2003 ;25(3):197-200 5. Danso D, Reginald P.BJOG. 2002 ;109(8):963 6. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Obstet Gynecol. 2002 ;99(3):502-6. 7. Ferguson JE, et al Obstet Gynecol. 2000 ;95(6 Pt 2):1020-2

Desde el año 2000 esta técnica ha sido empleada

por nosotros y la hemos enseñado en diversas

maternidades de Lima y provincias.1,2

Sativañez A. Gynaecia 2000;1:1:25-26Santivañez A. Congreso Peruano de Obstetricia y Gibecología, Octubre 2000Pacora P, Santivañez A, Ayala M. Anales Facultad de Medicina 2004;65; 4:243-246

Sutura compresiva del útero

Dr. Christopher B. Lynch y Dr.Alvaro SantivanezInglaterra, 2004

Sutura Compresiva del Útero

posthisterorrafia en la cesárea:

Técnica de San Bartolomé

Pacora P, Ayala M y Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007; 68 (Suppl1): C72

Identificación de la Atonía Uterina (Cabeza Clava Chavin)

Plano Sagital Plano Antero-Posterior

SegmentoInferior

Fondo Uterino Fondo Uterino

Anterior

Posterior

Sutura Compresivaposthisterorrafia

TrompaFalopio

TrompaFalopio

Técnica San Bartolomé de la

Sutura Compresiva del Útero

Atonia Uterina en Cesárea

Cara Anterior

Atonia Uterina en Cesárea

Cara Posterior

Atonia Uterina en Cesárea

Atonia Uterina en Cesárea

Instrumentos

Aguja redonda de 3,5 cm de diámetro y catgut cromico No. 2

Cara Anterior

SuturaCompresiva

SuturaCompresiva

Cara Anterior

Cara Posterior

Sutura Compresiva

Cara Posterior

SuturaCompresiva

Cara Posterior

Sutura Compresiva

Cara Anterior

Sutura Compresiva

Sutura Compresiva

Cara Anterior

Sutura Compresiva

Sutura Compresiva

Sutura Compresiva

Sutura Compresiva

Sutura Compresiva

Sutura Compresiva: “Cabeza Clava Chavin”

Cara Anterior

Sutura Compresiva:“Utero en tamal”

Cara Posterior

Sutura Compresiva

Trabajo en equipo

Desde el año 2001 esta técnica ha sido empleada

por nosotros en 120 casos.

Es un método efectivo que evita la hemorragia por

atonia y la histerectomia postcesarea.

Agrega a la cesárea un tiempo adicional de

menos de 5 minutos.

Efectuada por médicos residentes en el 90% de

los casos

Pacora P, Ayala M y Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007; 68 (Suppl 1): C72

Técnica San Bartolomé de la Sutura Compresiva del Útero: Experiencia 2001-2007

Los hilos desaparecen en el día 14 y el úterovuelve a funcionar normal

Resultado materno de la Técnica San Bartolome de sutura compresiva del utero en cesárea con atonia. Lima, 2000-2007

Variable Tecnica San Bartolome Sutura B-Lynch Valor Número de casos 120 16 de pUnidad de sangreTransfundida 0,01 ± 0,01 0,36 ± 0,66 <0,001Volumen de sangrePerdida, cc 700 ± 201,7 1144,4 ± 311,7 <0,001Histerectomía Postparto 1 2 <0,001Hematocrito prenatal,% 32,6 ± 3,55 31,25 ± 2,87 N.S.Hematocrito posnatal,% 26,64 ± 6,68 23,33 ± 4,04 N.S.Internamiento posparto,dias 3,12 ± 1,06 4,14 ± 1,0 N.S.

Pacora P, Ayala M, Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007;68 (Suppl1)C72

Comparado con la tecnica de B-Lynch ,la suturacompresiva del útero postcesarea luego de laHisterorrafia, tecnica San Bartolome reducesignificativamente:• el sangrado vaginal• la transfusión sanguínea; y • el empleo de la histerectomía.

Conclusión

Por tal motivo, se recomienda su empleo en loscasos de hemorragia puerperal debida a atoníauterina durante la cesárea.

Placenta Accreta/Percreta/Increta:Manejo Conservador

21,259

NacimientosHospital Marsella,Francia

Enero 1992-Julio 2002

23

Manejo conservador : 13

•Cirugia uterina previa: 11 (84,6%)•Placenta previa: 11 (84,6%)•Cesarea previa: 7 (53,8%)•Dx antenatal: 7 (53,8%)

Placentaacreta

Courbière B et al. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003;32(6):549-554

Tratamiento coadyuvante : 10Ligadura de arterias hipogástricas: 7 Metotrexate: 5Embolizacion de arterias uterinas: 2 Éxito del tratamiento: 11Falla de tratamiento : 2 Transfusion sanguinea: 7Endometritis: 1Hemorragia tardia : 1 Embarazo posterior : 2

Resultado de las 13 pacientes con placenta acretacon tratamiento conservador

Courbière B et al. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003;32(6):549-554

Placenta Accreta/Percreta/Increta:Manejo Conservador

El tratamiento conservador de la placenta acreta

preservar la fertilidad

Conclusion

Courbière B et al. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003;32(6):549-554

Prevención de la Hemorragia postparto

Diagnostico y tratamiento oportuno de :

1.- Depresión emocional2.- Infecciones antenatales3.- Anemia cronica4.- Macrosomia fetal5.- Útero distendido6.- Útero con cicatriz uterina6.- Partos distócicos 7.- Parto prolongado8.- Manejo activo del parto9.- Compresión bimanual del utero10.- Sutura compresiva del utero en cesarea con atonia

Parto vertical

Resumen

La prevencion de la hemorragia postparto requiere la formacion de una familia y comunidad saludable:

• Mejorar el nivel de educacion de la mujer

• Identificar y prevenir la denutricion infantil

• Educar al personal de salud para identificacion y el tratamiento oportuno de la hemorragia puerperal

• Compromiso del varon en el cuidado de la mujer y el nino

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org