HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZOAbortoEmbarazo ectópicoEnfermedad trofoblastica gestacional.

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

• Perdida hemática por genitales en el curso de las primeras 20 semanas de gestación.

• FRECUENCIA: 5 - 15% de todos los embarazos.

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZOCAUSAS

Causas obstétricas

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO

Embarazo molar

Aborto Embarazo Ectópico

ABORTO

CONCEPTO

• El aborto se define como la interrupción del embarazo antes de la 22 semana de gestación, o con embrión o feto menor de 500 gr y 25 cm de talla, independientemente del carácter espontáneo o provocado del mismo.

• 1.-según su intencionalidad

• 2.- según su evolución• 3.- según su frecuencia• 4.- según su edad gestacional

• 5.- según sus complicaciones.

CLASIFICACIÓN

• a) Aborto inducido, provocado o voluntario: es el resultante de maniobras directas destinadas a interrumpir el embarazo. Puede ocurrir en el contexto de la legalidad o ilegalidad.

1. S

egún

la in

tenc

iona

lidad

Puede ser:

– Libre

–Psicosocial

– Eugenésico

– Terapéutico

– Ético

b) Aborto espontáneo o involuntario: en el cual no interviene a acción humana de forma intencionada.

– Aborto retenido o diferido: en el que persiste el producto de la concepción tras la interrupción del embarazo.

2. según su evolución puede ser:

– Amenaza de aborto: se caracteriza por metrorragia escasa acompañada o no de dolor en hipogastrio tipo cólico

– Aborto inminente : caracterizado por la irreversibilidad del proceso .

– Aborto completo: el producto de la concepción es expulsado en su totalidad.

– Aborto incompleto: el producto de la concepción no es expulsado en su totalidad, quedan restos abortivos dentro de la cavidad uterina.

- Aborto inevitable o en curso: se caracteriza por material feto placentario en canal vaginal

3. Según su frecuencia

– Aborto habitual : perdida espontanea de tres o más embarazos de forma consecutiva

– Aborto recurrente:perdida espontanea de tres o más embarazos de forma no consecutivos.

– Aborto bioquímico o preclínico (TEMPRANOS): Menor de doce semanas.

4. Según su edad gestacional

– Aborto clínico (TARDIOS):

13-20 semanas

• –Aborto complicado: Infección (aborto séptico), hemorragia.

5. Según las consecuencias o complicación

–Aborto no complicado o no infectado.

FRECUENCIAEn mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

ETIOLOGÍA

El 50% de los abortos espontáneos tienen causa conocida.

Dentro de éstas pueden ser de dos tipos:

– Ovular: anomalías genéticas.

– Maternas:

• Anatómicas.

• Endocrinas.

• Infecciosas.

• Inmunológicas.

• Ambientales y iatrogénicas.

F) CAUSAS AMBIENTALES

• – Tabaco

- Cafeína

– Radiaciones

- Contracepción

– Traumatismos

– Edad materna

– Trabajo

- Yatrogenia

DIAGNOSTICO

• Se basa en:• - Historia clínica completa, evaluación de los factores de riesgo, antecedentes

heredofamiliares, personales y gineco-obstetricos edad gestacional, sintomatología clínica (sangrado vaginal, y dolor pélvico.)

• - Examen clínico: evaluación del estado general, evaluación de las funciones vitales: fiebre, hipotensión.

• - Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina, latidos fetales, signos peritoneales.

• - Examen ginecológico: sangrado vaginal, expulsión de tejidos ovulares, examen de cuello uterino, lesiones del mismo.

- Exámenes auxiliares: hematología completa, grupo sanguíneo Rh, examen de orina, hCG, ecografía pélvica, cultivo de secreción cervical.urocultivos, hemocultivos

- H.S.G (histerosalpingografía), itsmografías, anatomía patológica, toxicología

ABORTODIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL ABORTO ESPONTÁNEO.

Tipo Sangrado genital

Dolor Cuello T. Uterino

Amenaza Escaso Leve OCE cerrado Acorde

Evolución Moderado Leve-moderado OCI cerrado Acorde

Inevitable Abundante Intenso Permeable, se palpa saco o partes fetales

Acorde

Incompleto Abundante Intenso Permeable, restos ovulares o placentarios

Menor

Completo Abundante, luego

disminuye

Leve Permeable o cerrado

Menor

Diferido Escaso o ausente

Leve o ausente OCE cerrado Acorde o menor

ABORTO SÉPTICO

• El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos que se presenta tras un aborto. La infección tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retención de restos abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado, por una perforación del útero y/o otras estructuras, o por mala técnica Aséptica.

• Fiebre, escalofrios, dolor abdominal después de un aborto. • la exploración destaca la presencia de hemorragias,

leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilización cervical, pudiendo palparse una masa anexial dolorosa.

TRATAMIENTO

• Amenaza de aborto: Hospitalización de la paciente• Vaciamiento uterino bajo anestesia.

• Extracción de restos y legrado.• Goteo con oxitocina (20 µU en 1000 ml de suero

glucosalino)• Ergóticos IM (Metilergobasina 0.2 mg)

• Aborto completo:• Legrado suave.• Comprobación ecográfica.• Ergóticos por vía oral cada 8 horas durante 48 horas.

• Aborto diferido:• Vaciamiento uterino .• Primer trimestre: Dilatación, extracción y legrado o legrado-

aspiración.• Segundo trimestre: Inducción medicamentosa. Oxitocina en

solución IV concentrada, previa dilatación con laminaria.• Abortos sépticos: uso de antibióticos

EMBARAZO ECTÓPICO

CONCEPTO

• El embarazo ectópico (EE) es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio.

Concepto clínico: Es un síndrome hemorrágico del primer trimestre del embarazo, acompañado de dolor abdominal intenso y determinado por la implantación del producto de la gestación fuera de la cavidad uterina.

ETIOLOGÍA• •PROCESOS INFECCIOSOS • Anomalías congénitas • Endometriosis• Factores quirúrgicos: apendicectomía,

resección de embarazos ectópicos previos (10-20%).

• Factores ovulares, como maduración rápida del ovulo.

• Factores controversiales: Inducción de la ovulación, fecundación “in vitro”, exposición a dietiletilbestrol, anormalidades cromosómicas/ genéticas, calidad del semen, concentraciones anormales de prostaglandinas en el semen.

El denominador común es el retraso en el transporte del óvulo, ya que se implanta allí donde se encuentre en el 6-7º día postfecundación.Son factores favorecedores:

- Tubárico (Intersticial, ísmico, ampular ,Intraligamentario.

- Cervical- Abdominal - ovarico

CLASIFICACIÓN

- Por su localización

CLÍNICA DE EMBARAZO ECTÓPICO

• Síntomas • Dolor intenso:• Hipogastrio (74%), de este porcentaje un

50% se presenta en el lado del embarazo ectópico.

• Hombro (11%).• Resto del abdomen (12%)• Sangrado• Amenorrea• Otros: nauseas, vértigo, vomito, trastornos

urinarios, palidez, lipotimia.

•Signos•Palidez cutáneo-mucosa.•Sudoración.•Taquicardia.•Hipotensión.•Irritación peritoneal.•Al examen ginecológico: modificaciones gravídicas, abombamiento de los fondos de saco “Grito de Douglas”.

CLÍNICA

• Signos de dolor• Signo del frénico/de Laffont o Puig Stafano:

propagación del dolor al hombro derecho.• Signo de Hoffman: Dolor abdominal a la presión

supraclavicular.• Signo de Douglas o de Proust: Dolor en el fondo de

saco posterior.• Signo de Oddi: dolor al cateterizar vejiga.• Signos de hemorragia • Signo de Hofstotter-Cullen-Hellendal: Ombligo de

coloración azulada (Hemorragia interna).• Signo de Solowij: Resistencia blanda al tacto.• Hemorragia cataclismica de Bornes: anemia aguda y

severa e inclusive mortal.

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

• - Hemoglobina y Hto seriados. Hemograma. Grupo Sanguíneo. Rh

• - Examen de orina. Prueba biológica de embarazo.

• - Subunidad Beta seriada (se duplica en dos días durante el 1er trimestre)

• Clínica• Laboratorio• Ultrasonido• Culdocentesis• Laparoscopia

EMBARAZO ECTÓPICO

Tratamiento: Médico:

• Reforzar el estado general de la paciente: hidratación, expansores del plasma, transfusiones, oxigeno

Metrotexate 50 mg/m2 de superficie corporal (de elección en EE no roto).

Metotrexato: 1mg/Kg. IV Vigilancia b HCG Ecografía seriada

• Quirúrgico:

Laparotomía– Salpingostomía– Salpingectomía– Ordeño ó Aborto

Tubárico Intencional.– histerectomías

Laparoscopia

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES DEL EE

Evolución:• Hemosalpinx• Aborto tubarico• Muerte embrionaria• Progresión a término• Asociación con otro

embarazo eutósico

Complicaciones• Preoperatorio:

– Shock hipovolémico– Shock neurogénico

• Postoperatorio:– Síndrome febril– Íleo paralítico– Sepsis

• Tardías– Abortos– Embarazos ectópicos a

repetición

ENFERMEDADTROFOBLASTICA

GESTACIONAL

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

• ¿Qué es la ETG?

– Enfermedad originada por la formación anormal del tejido placentario o trofoblasto.

• ocurre en 1/1.500 embarazos.• La mayoría regresa

espontáneamente (80%). • El 15% evoluciona a enfermedad

trofoblástica persistente (ETP) no metastásica y el 5% a ETP metastásica.

Frecuencia:•Novak (USA): 1 X 2500.•Hertis (USA): 1X 2000.•Pineda (Venezuela): 1 X 854.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

EMBARAZO MOLAR

Síndrome hemorrágico de la primera mitad de la gestación, acompañado ocasionalmente por la expulsión de vesículas, caracterizado por cambios del corion, consisten en:•Proliferación trofoblastica.•Edema de las células del estroma.•Disminución o ausencia de vasos sanguíneos

.

CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA

• Tipos de embarazo molar:

• De acuerdo a su extensión:

• Parcial.• Total.• Para cualquiera de los

dos tipos:• Hueca.• Embrionada.

• Mola Hidatidiforme-Completa.-Parcial.

Mola Invasora (Coriadenoma Destruens).

Coriocarcinoma. Tumor Trofoblástico de

Sitio Placentario. Lesiones trofoblásticas

sin clasificación.

ClasificaciónMicroscópica

Grado I: aparentemente benigna, se maligniza en un 1% de los casos.Grado II: potencialmente maligna, se maligniza en un 5% de los casos.Grado III: aparentemente maligna, se maligniza en un 10% de los casos.

ETIOPATOGENIA:

• Es desconocida, pero se plantean distintas teorías.• Anomalías cromosómicas tipo, triplopia, tetraplopia.• Edorreduplicación del segundo cuerpo polar.• Anomalía primaria del trofoblasto.• Circulación inadecuada de las vellosidades.• Embrión patológico, aumento o muerte antes de establecerse la

circulación feto-placentaria. • Inmunológica: carencia del anticuerpo materno contra el antígeno

embrionario.• Otros: nutrición, embarazo múltiple

GONADOTROPINA CORIÓNICA

La producción de HCG es mucho mayor que en una gestación normal debido al desarrollo trofoblástico excesivo, incluso llegando al millón de unidades.

CLINICA

• Síntomas:• Amenorrea variable.• Manifestaciones gestósicas

(sialorrea, nauseas, vómitos) exageradas.

• Metrorragia persistente.

Signos:•Hemorragia genital irregular (sangre roja) ocasionalmente con vesículas•Desproporción entre altura y fecha de amenorrea.•Consistencia blanda y pastosa del útero.•Ausencia de movimientos fetales, después de las 20 semanas.•Formación precoz del segmento inferior.•Cervix blando, se puede palpar las vesículas.•Hasta en un 35% se consiguen quistes luteínicos, producto de la estimulación exagerada del trofoblasto.

FORMAS CLÍNICAS

• Formas clínicas:• Mola hemorrágica.• Mola toxica (síndrome de insuficiencia hepato/renal)• Mola hipertrófica.• Mola atrófica.• Mola disecante.

Hemorragias. Infecciones. Perforaciones uterinas. Malignización:

Corioadenoma. Coriocarcinoma•Enfermedad trofoblastica persistente.

COMPLICACIONES

DIAGNOSTICO

•Clínico.•Laboratorio:

General.Especializado.

•Radiología.Placa simple de abdomen.Molagrafía.

•Ultrasonido:Efecto Doppler.Ecografía.*

•Otros: Electrocardiografía fetal.Isótopos radioactivos (P32, para comprobar la existencia de metástasis)

General:•Hematología general.•Uroanalisis.•Funcionalismo hepático.•Funcionalismo renal.•Funcionalismo tiroideo. Especializado:•Gonadotropina corionica humana (HCG)•Lactogeno placentario humano (HPL)•Tirotropina trofoblastica. •Estrógeno-progesterona.•Transaminasa glutámica.

• Ecografía. Es la técnica diagnóstica de elección. Se aprecia una imagen característica en copos de nieve que corresponde a las vesículas hidrópicas. No se ve saco gestacional ni presencia de feto, pero las imágenes no son específicas, ya que pueden aparecer imágenes similares en miomas coincidentes con gestación temprana.

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico de certeza nos lo da la anatomía patológica tras el legrado.

TRATAMIENTO

•  • Medico.• Toco-

quirúrgico.• Quimioterapia.• Radioterapia.• Combinado

Tratamiento medico:•Inducción (oxitócicos)•Fluido y hemoterapia.•Ergonovinicos o prostaglandinas. •Antibióticos.Control de la gestosis y del hipertiroidismo. Anticoncepción (hormonal y DIU).

Tratamiento toco-quirúrgico:•Evacuación uterina:

Legrado digital.Aspiración endouterina.Legrado instrumental.Histerotomía.

Histerectomía en bloque

Tratamiento quimioterapico:•Ametopterina (Metrotexate ®), es el mas usado.•Actinimicina.•Clorambencil. •6-Mercaptopurina.

VALORES CUANTITATIVOS NORMALES DE LA HCG.

Semanas desde la última regla

Rango aproximado (mIU/ml)

3 – 4 9 – 1304 – 5 75 – 26005 – 6 850 – 208006 – 7 4000 – 1002007 – 12 11500 – 28900012- 16 18300 – 13700016 – 19 (2º trimestre) 1400 – 5300019 – 41 (3º trimestre) 940 – 60000

Dra. Ana Fabregat. farmacéutica del Instituto Bernabeu

Gracias..’’’