HERIDAS

Revisión de Conceptos Básicos

Dr. Jorge Villegas

Jefe de Servicio de Quemados HUAP

Consultor de Cirugía Plástica Instituto Traumatológico

www.cirugiaplasticayquemados.cl

HERIDAS►Proceso de Reparación

►Curación

►Manejo Quirúrgico

►Desarrollo del conocimiento

►Atención inicial

Dr. Jorge Villegas

Jefe de Servicio de Quemados HUAP

Consultor de Cirugía Plástica Instituto Traumatológico

www.cirugiaplasticayquemados.cl

Herida. Definición.

Disrupción, ruptura de un tejido

Piel

Vasos

Nervios

Tendones

Huesos

Viceras

Organos

……………………..

Secuencia de Procesos

Flujo de Procesos

Herida Reparación

HERIDAS

Proceso de Reparación

Gatillo Mediador Receptor Efector

Secuencia Simple

Gatillo Mediador Receptor Efector

HERIDASProceso de Reparación

Secuencia Compleja

MediadorReceptorMediador

HERIDASProceso de Reparación

Fallas

►Gatillo

►Mediador

Liberación

Calidad

Cantidad

►Receptor

Disponibilidad

Bloqueo

►Efector

HERIDASProceso de Reparación

Mediadores

Citoquinas

Proteínas de la reparación

Factores de Crecimiento

…………………………

FC (GF)

Estimulantes

Crecimiento

Multiplicación

Diferenciación

Adrenomedullin (AM) Autocrine motility factor Bone morphogenetic proteins (BMPs) Epidermal growth factor (EGF) Erythropoietin (EPO) Fibroblast growth factor (FGF) Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Granulocyte- macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) Growth differentiation factor-9 (GDF9) Hepatocyte growth factor (HGF) Hepato derivated growth factor (HDGF) Insulin- like growth factor (IGF) migration- stimulating factor Myostatin (GDF

Nerve growth factor (NGF) and other neurotrophins Platelet- derived growth factor (PDGF) Thrombopoietin (TPO) Transforming growth factor alpha (TGF-α) Transforming growth factor beta (TGF-β) Vascular endothelial growth factor (VEGF) placental growth factor (PlGF) [(Fetal Bovine Somatotrophin)] (FBS) IL-1- Cofactor for IL-3 and IL-6. Activates T cells. IL-2- T- cell growth factor. Stimulates IL-1 synthesis. Activates B-cells and NK cells. IL-3- Stimulates production of all non- limphoid cells. IL-4- Growth factor for activated B cells, resting T cells and mast cells. IL-5- Induces differentiation of activated B cells and eosinophils. IL-6- Stimulates Ig synthesis. Growth factor for plasma cells. IL-7- Growth factor for pre B cells.

Wikipedia

HERIDASProceso de Reparación

Proceso de Regeneración

►Desdiferenciación

►Redifenciación

en tejido Humano???

HeridaDisrupción de estructuras anatómicas yfuncionales normales

Herida Aguda

Proceso de reparación ordenado

Tiempo adecuado

Restaura la integridad anatómo-funcional

Herida Crónica

No sigue un proceso de reparación ordenado No restaura la integridad anatómica y funcional.

¿Causa?

►Condiciones Generales del Paciente

►Condiciones de la Lesión

►Iatrogenia

►Mixtas

CAUSAS DE CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA INSUFICIENTEUlceras por PresiónInsuficiencia Vascular (arterial, venosa, linfedema)Metabólica (diabetes, gota)Infecciosa (bacteria, hongos, parásitos)Inflamatoria (pioderma gangrenoso, vasculitis)Hematológica (policitemia, cel.falciformes, hipercoagulabilidad)Malignidad (Marjolin, tumores 1º y 2º, Kaposi)Misceláneos (quemaduras, radiación, congelamiento)

Traumáticas

Isquémicas

Inflamatorias

Infecciosas

Degenerativas

Herida CrónicaObservaciones

►Perpetuación de la fase inflamatoria con exceso de neutrófilos, ►Aumento de células senescentes►Déficit de factores de crecimiento ►Desbalance entre depósito y degradación tisular.

Condiciones del Paciente

Falla en sistemas de autodefensa y autorregulación

Inmunitarios

Metabólicos

Regenerativos

Falla en perfusión Tisular

Vasculares

Respiratorios

Neurológicos

Inflamatorios

Infecciosos

Mecánicos

Mixtos

Falla estratégica

Definición

Proceso

Secuencia

►ResultadoTiempo

Aguda

Cónica

Calidad

Ideal

Aceptable

Mínima

Ausente

Lazaurus G. Definitions and Guidelines for assessment of Wounds and Evaluation of Healing. Arch Dermatol 1994; 130: 489.

HERIDASProceso de Reparación

Procesos ►Estratégicos

►Operativos

►de Apoyo

Situarse…

Procesos

Estratégicos: Condiciones del paciente.

Operativos: Hemostasia. Inflamación. Proliferación, Remodelación

De Apoyo: Aseo quirúrgico. Curaciones. Cirugía Reparadora

Apoyo

Quien repara es el paciente

Definición

Proceso

Secuencia

Resultado

“Si está bien… no lo arregle.”

Diagnóstico Pronóstico

Secuencia de Procesos

Intervención

Heridas

Herida

►Secuencia de Procesos

►Tiempo determinado

►Resultado Esperado

Resultados de cicatrización

– Cicatrización Normal– Cicatrización Patológica

• Excesiva (queloides y cicatriz hipertrófica)• Insuficiente (cicatriz inestable, heridas crónicas)

– Cicatrización Inestética

HERIDASProceso de Reparación

Curación (healing )

Proceso

Procedimiento

Curación. Procedimiento.

Objetivo

► Cierre completo de la herida ► Preparación para cirugía

terapia coadyuvante.

Intervención Planificada

Papiro Ebers. 1500 AC

Materiales de curación

Exudado. Cantidad. CalidadHumedad en la interfase Permeabilidad Temperatura Aislamiento DolorCosto efectividad

Materiales de curación.

Criterios de selección

►Curación avanzada

Ambiente húmedo fisiológicoUtiliza apósitos activosNo usa tópicos en lo posible Frecuencia depende de características de la herida.

Curación. CLASIFICACIÓN TRADICIONAL

►Curación tradicional

Ambiente secoApósitos pasivos, Tópicos (antisépticos, antimicrobianos, otros) Frecuencia diaria o mayor

Ambiente húmedo

Prevenir desecación celularFavorecer migración celularPromover angiogénesisEstimular síntesis de colágenoFavorecer comunicación intercelular

Efectos clínicos

Menor dolorAislamiento térmico,Desbridamiento autolíticoMayor velocidad de cicatrizaciónMejor calidad de cicatriz.

Ambiente húmedo: medio lo mas natural posiblepara que los procesos de reparación tisular se llevana cabo sin alteraciones.

Apósito ideal

Ambiente húmedo fisiológicoBarrera aislante Barrera protectora,Permeable al intercambio gaseosoNo interferir con la perfusiónRemover exudadoAdaptableFlexible Fácil manipulación,Libre de contaminantes y tóxicosAdhesivo inocuoNo traumaticeNo duela

Mercado de materiales de curación

Materiales Absorbentes. Apósitos Impregnados.

Láminas transparentes adhesivas. Espumas o esponjas hidrofílicas.

Hidrogeles. Xerogeles

Hidrocoloides. …………..

Queratinocitos Homólogos

El mas potente agente reparador es el queratinocito

En mejor apósito es la piel humana

Piel de Banco

Homoinjerto Irradiado Criopreservado

APOSTOS SEGÚN COMPLEJIDAD

Pasivos:•Gasas•Apósito tradicional•Espumas

Activos:•Tull o Mallas de Contacto•Apósitos Transparentes•Espumas Hidrofílicas•Hidrocoloides•Hidrogel•Alginatos•Biológicos

Mixtos

El mas potente agente reparador es el queratinocito

En mejor apósito es la piel humana

Apósitos de queratinocitos homólogos cultivados.

Primario: contacto directo con la herida.

Mantener la humedad de la interfasePermeableNo se pegue

Secundario: sobre el primario, protege, absorbe

Fijación.Herida pequeña. Gasa adherente hipoalergénicaCabeza o miembros. Venda de gasa monocapa

no elástica

Lo concreto

Herida Aguda

Pequeña. Inflamación Local

Hiperemia

Aumento de la permeabilidad

Extensa: Inflamación Sistémica

Supera capacidad de reparación autóloga

¿Cuándo en la fase aguda los procesos de apoyo se convierten en estratégicos?

Cuando se produce impacto sistémico

SRIS

FOM

Cuando se superan las capacidades de reparación autólogas.

Manejo Quirúrgico

Uso de Colgajos

Compromiso de la función

Protectora

Inmunológica

Estética

Heridas de cubierta cutánea.

Exposición

Pérdida proteica

Infección

Secuela estético funcional

Heridas complejas.Reparación Quirúrgica

Antecedentes Históricos

Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica

Hitos

1978

La tiranía del largo equivalente a la base

DiferidosBordes

Punta

Lecho

Colgajos al azar

Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica

Hitos

1970......

Trasplante libre con micronastomosis

Arterias axiales

Circunfleja Ilíaca

Temporal

Gastroeiploica

Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica

Hitos

.....1970

Aufrich. Bases Científicas de la Cirugía Estética.

Pitanguy. Producto de Consumo

Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica

Hitos

1970....1980

Bases Científicas de la Reparación

• Respuesta Orgánica

• Inflamación

• Cicatrización

Escarectomía Precoz -- Reparación Inmediata.

Rol Deletéreo del Tejido Granulante

Fisiopatología de la Cicatrización Hipertrófica. “Queloides”

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005

Penicilina

Antibióticos A E

Resucitación

Centros de Qm2

Tópicos

Escarectomía Precoz

Nutrición Enteral

Sustitutos Dérmicos

Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica

Hitos

1978.....

Anatomía y Fisiología de la Piel y sus RelacionesAnatomía y Fisiología de la Piel y sus Relaciones

Expansión del Campo de la Cirugía PlásticaExpansión del Campo de la Cirugía Plástica

Fin de la Tiranía del largo semejante a la base Fin de la Tiranía del largo semejante a la base

Colgajos MuscularesColgajos Musculares

Colgajos MúsculocutaneosColgajos Músculocutaneos

Colgajos FasciocutáneosColgajos Fasciocutáneos

Colgajos ExpandidosColgajos Expandidos

►Rol de los colgajos en el control de la infección.

►Rol de los injertos en el control de la infección

Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica

Hitos

1978

Nuevos espacios

Tratamiento de Osteomielitis de Extremidades

Manejo de Cobertura en Fracturas Expuestas IIIB

Reparación de Ulceras por Presión en Lesionados Medulares

Reconstrucción Mamaria post Mastectomía

Reparación de Grandes ablaciones en Cirugía Oncológica

Mecanismos de Reparación espontánea

Cicatrización por segunda intensión

1.- Retracción

2.- Epidermización desde los bordes

Respuesta inflamatoria Minutos

Debridamiento. 21 días

Epidermización 3 a 5 mm por semana

Reparación EspontáneaSecuencia. Plazos

Alto riesgo de Herida crónicaAlto riesgo de Herida crónica

Reparación Espontánea

Complicaciones

Prolongación del tiempo de reparación

Elevación del costo y los sufrimientos

Infección

Extensión de la necrosis

Círculo vicioso Necrosis.Infección. Necrosis

Sepsis

Pérdida del segmento

Pérdida de la vida

Heridas.

Conductas terapéuticas

• Actual.

Reparación Quirúrgica

Acorta Plazos.

Mejora resultados Estético Funcionales

Costoefectiva.

Ahorra dolor.

Humana.

• Conservadora. Reparación Espontánea

• Curaciones repetidas. Esperar que granule

Heridas

Reparación Quirúrgica. Objetivos.

Eliminar la fase de Debridamiento espontáneo

Evitar la Infección

Romper el Circulo Vicioso

Necrosis . Infección . Necrosis

Prevenir secuelas estéticas y funcionales.

Cerrar precozmente la herida

Circulo Vicioso

Necrosis

InfecciónFalla de perfusión

Circulo ViciosoCirculo Vicioso

No se repara porque está infectado

Está Infectado porque no se repara

Concepto Básico

Mientras persista tejido necrótico

Mientras la Herida permanezca abierta

Se mantendrá el proceso inflamatorio

Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave

Reparación Quirúrgica de HeridasRequerimientos

Conocimiento de la AnatomíaConocimiento de la FisiopatologíaConocimiento de la Semiología Vitalidad y necrosis en los tejidosDestreza y experiencia en Aseo Quirúrgico

Conocimiento de recursos de ReparaciónDestreza y experiencia en el uso alternativo de recursos de reparación

Lesiones Graves de cubierta cutánea en pacientes Traumatizados

Conocimiento Anatómico. 1

► Anatomía de la piel. Estructura. Irrigación

Plexos dérmicos.

Pedículos Septucutáneos.

Fasciocutáneos

Músculo cutáneos

► Anatomía de la Fascia

Lesiones Graves de cubierta cutánea en pacientes Traumatizados

Conocimiento Anatómico.2

Anatomía de la Musculatura. Estructura. Irrigación

Pedículos Principales

Pedículos Secundarios

Punto de Rotación

Arco de Rotación

Heridas.Reparación Quirúrgica

Algoritmo

Trauma►Atención Inmediata►Traslado►Primera Atención. Anamnesis. Examen►Diagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamiento►Estabilización. ►Desbridamiento. Aseo quirúrgico►Revisión a las 48 Horas►Reparación 4º a 7º día

Heridas. Reparación.

Aspectos específicos.

Tipo de EnergíaCantidad de EnergíaMecanismoAntecedentes personales

DiabetesDesnutriciónAlcoholismoFalla vascular

Antecedentes laboralesCondiciones de vida

Anamnesis.

Heridas. Reparación.

Aspectos específicos.1

Examen

Condiciones generales

Condiciones locales

Descripción y registro de las lesiones

Extensión. Areas de compromiso.

Area necrótica

Límite sano

Area intermedia

Heridas. Reparación.

Aspectos específicos.2

Estructuras comprometidas. Clasificar

PielMúsculos.TendonesVasos NerviosHueso

PERDIDAS

Inestables

Rescatables

Heridas. Reparación.

Aspectos específicos.3

Colgajos. Investigar y consignar

Forma. Tamaño. Base

Plano de Separación

Celular

Fascial

Pedículos Arteriales

Pedículos Venosos

Heridas. Reparación.

Aspectos específicos.4

Perfusión Local

Pulso Arterial

Llene capilar

Edema.

Síndrome de Compartimento

Hemorragia. Anemia. Reposición.

Falla respiratoria

Falla de Perfusión

Venosa Falla de retorno

Instalación Insidiosa

Engañosa

Violácea

Semiología

Arterial. Falla de llene Instalación rápida Palidez

Heridas. Reparación.

Aspectos específicos.4

Hematomas Disecantes. Investigar.

Area del Tensor de Fascia Lata

Cara lateral externa de la pierna

Plantar

Galeal. Cervical. Renal

Heridas.

Clasificación Descriptiva

Netas

Biseladas

Contusas

Abrasivas

Colgajos

Desforramientos

Mixtas

Heridas

Clasificación. Mecanismo

Cortes

Contusiones

Punciones

Atrisiones

Pellizcamientos.

Arrollamientos

Abrasiones

Heridas Complejas.

Reparación Quirúrgica

Algoritmo

Diagnóstico

Propuesta terapéutica

Objetivos

Cronograma

Equipo Tratante

InterconsultoresPronóstico. CompromisoBase de la relación médico paciente

Heridas.Reparación Quirúrgica

Alternativas Terapéuticas

Aseo Quirúrgico. Reparación Inmediata

Herida Limpia

Necrosis definida

Brecha pequeña

Condiciones adecuadas.

Herida Contaminada

Necrosis difusa

Area inestable

Falla de perfusión

Riesgo de Hipoxia Tisular

Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 1

Heridas.Reparación Quirúrgica

Alternativas Terapéuticas

Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 2

Alteraciones de la permeabilidadEdema en evolución

Brecha de complejidad mayor

Falta de condiciones

Infraestructura

Equipamiento

Recurso Humano calificado

Heridas.Reparación Quirúrgica

Alternativas Terapéuticas

Heridas complejas.

Reparación Quirúrgica

Aseo Quirúrgico.1

Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.

AnestesiaPabellón quirúrgicoRetiro de cuerpos extrañosResección de todo tejido necróticoEliminación cuidadosa de hematomasEliminar riesgo de falla de perfusión.

Aseo Quirúrgico.2

Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.

Considerar el edema. Aumenta hasta 48 horas

Fasciotomías por compartimento

No suturar los colgajos. Superar falla de permeabilidad

No poner puntos isquemiantes

Heridas complejas.

Reparación Quirúrgica

Heridas de alta energía. Aseo Quirúrgico

Considerar

Deformidad en el momento del impacto

La aceleración de los fragmentos

La dispersión del proyectil

La onda expansiva

La generación de calor

Bala de alta velocidad

Heridas complejas.

Reparación Quirúrgica

En síntesis

Diagnóstico preciso

Planificación estratégica

Ejecución

Oportuna

Prolija

Costoefectiva

Resultado previsible

Herida supone un proceso reparativo espontáneo

Podemos intervenir para apoyar, prevenir, sustituir

Intervención. Exigencias

Heridas.

Intervención

Tardía

Ineficaz

Ineficiente

Herida crónica de origen iatrogénico

AbcesoFibrosis

Celularidad

PO2

Quimiotaxis

Fagocitosis

0

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90

1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005

Penicilina

Antibióticos A E

Resucitación

Centros de Qm2

Tópicos

Escarectomía Precoz

Nutrición Enteral

Sustitutos Dérmicos

Muchas gracias por su invitaciónMuchas gracias por su invitación

docvillegas@gmail.comwww.cirugiaplasticayquemados.cl