HIJO DE MADRE DIABÉTICA (HMD)

Dra Ingrid LargaespadaResidente de pediatria

Se refiere al feto o recién nacido hijo de madre que padece DM o diabetes inducida por el embarazo

HIJO DE MADRE DIABÉTICA

DEFINICIÓN

• ES UNA ENFERMEDAD GENÉTICA DE ÍNDOLE MULTIFACTORIAL QUE SE CARACTERIZA POR ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO, LÍPIDOS Y PROTEÍNAS QUE SE ASOCIA A DEFICIENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE LA SECRECIÓN DE INSULINA CON GRADOS VARIABLES DE RESISTENCIA A LA MISMA.

Fuente: Medigraphic

DIAGNÓSTICO DE DG

• SI SE DISPONE DE DOS GLUCEMIAS BASALES > 126 MG/DL, SE PUEDE DIAGNOSTICAR DIRECTAMENTE UNA DG, SIN EMBARGO LA GLUCEMIA BASAL NO PUEDE CONSIDERARSE UN MÉTODO DE CRIBADO HABITUAL, POR SU BAJA RENTABILIDAD DIAGNÓSTICA.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS OMS: Año 2000 – 195 millones de personas con DM

4% en países desarrollados (78 millones)

3.3% en países en desarrollo (64 millones)

Año 2015 habrían 300 millones de personas con DM

1-5% de los embarazos se complican con DM.

0.2-0.3% de las embarazadas presentan diabetes antes del embarazo.

Cada año pueden haber 150,000 hijos nacidos de madres

diabéticas.

HMD

• EN LA MUJER EMBARAZADA CON(DM) PUEDE PRESENTAR DESCOMPENSACION DANDO LUGAR A CETOACIDOSIS, TOXEMIA, IVU Y AGRAVAMIENTO DE PROCESO MICROVASCULAR(NEFROPATIAS, RERTINOPATIAS Y OTRAS)

• EN EL FETO PUEDE OCASIONAR COMPLICACIONES SEGÚN LA ETAPA EVOLUTIVA YA SEA FETAL, PERINATAL, NEONATAL INMEDIATA O A LARGO PLAZO.

• LA INSULINA ACTUA COMO HORMONA ANABOLICA PRIMARIA DE CRECIMIENTO FETAL Y DESARROLLO, OCASIONA MACROSOMIA Y VISCEROMEGALIA A NIVEL CARDIACO Y HEPATICO PRINCIPALMENTE EN EL TERCER PERIODO DE LA GESTACION

ETAPA FETAL

• LAS MAL FORMACIONES LEVES EN ESTA ETAPA SON SIMILARES A LA POBLACIÓN EN GENERAL PERO LAS MAS GRAVES SON DE 2 A 4 VECES MAYOR.

• EN MADRES DIABÉTICAS CRÓNICAS INSULINO DEPENDIENTES LA FRECUENCIA ES MAYOR DE 2 A 8 VECES QUE LAS QUE PRESENTAN DIABETES GESTACIONAL.

• LAS ANOMALÍAS SON MAS FRECUENTES A MAYOR GRAVEDAD DE LA DIABETES.

• EN ORDEN DE FRECUENCIA LO MAS HABITUAL ES: 1) ALTERACIONES DEL SNC, 2) CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS Y 3) ALTERACIONES MUSCULO-ESQUELÉTICAS.

ETAPA FETAL

a)ALTERACIONES DEL SNC: ANENCEFALIA, MIELO MENINGOCELE AMBOS CON UNA FRECUENCIA DE 10 VECES MAS QUE LA POBLACIÓN EN GENERAL.

b)CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS: TRANSPOSICIÓN DE LOS GRANDES VASOS, COARTACIÓN DE LA AORTA Y COMUNICACIONES INTERVENTRICULARES E INTERAURICULARES.

c)ALTERACIONES MUSCULO-ESQUELÉTICO: SD DE REGRESIÓN CAUDAL; IMPERFORACIÓN ANAL Y SÍNDROME DE LA SIRENA.

ETAPA FETAL Macrosomía

Se define como macrosómico a un recién nacido con peso al nacer igual o superior a 4.000 gr, sobrepasando el percentil 90 para la edad gestacional.

• MUERTE FETAL: DEL 30 A 40% SON DEBIDAS A MALFORMACIONES CONGÉNITAS, DE 20 A 30 % POR PREMATUROS Y DE 20 A 30% POR ASFIXIA PERINATAL.

• LA MUERTE FETAL SE PRODUCE POR HIPERGLICEMIA E HIPERINSULINEMIA FETAL LA CUAL AUMENTA EL CONSUMO DE OXIGENO OCASIONANDO HIPOXIA FETAL CRÓNICA Y FALLECIMIENTO.

ETAPA FETAL

• DURANTE EL TDP PUEDE HABER TRAUMA EN RELACIÓN DIRECTA CON LA MACROSOMÍA FETAL, ESTAS INCLUYEN:

• ASFIXIA• FX DE CLAVÍCULA• FX DE HUMERO• PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL

• EN TRAUMA GRAVE PUEDE OCURRIR

• PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA

• HEMORRAGIA INTRACRANEANA

EL PARTO DEL HMD

Parto traumático 23-50%Fractura de ClavículaParálisis de ErbHemorragia subduralCefalohematomaParálisis FacialHemorragia Ocular Hipoxia perinatal

Complicaciones

EL PARTO DEL HDMD

• DURANTE EL EMBARAZO ES IMPORTANTE EL CONTROL METABÓLICO ASÍ MISMO LA DETECCIÓN OPORTUNA DE MACROSOMIA FETAL CON RADIOGRAFÍA Y ULTRASONIDOS SERIADOS PARA DECIDIR EL MOMENTO Y LA VÍA MAS ADECUADA DEL PARTO.

Hipoglucemia(10-50%)

Hipocalcemia(20-40%)

Peso elevado para la edad de gestación /Macrosomía (15-45%)

. Retraso de crecimiento intrauterino(10-20%)

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES Inmadurez funcional.

Malformaciones

PERIODO NEONATAL INMEDIATOMETABOLICAS

• HIPOGLICEMIA: ES LA COMPLICACIÓN METABÓLICA MAS FRECUENTE EN HDMD

• SE DEFINE COMO LAS CIFRAS DE GLICEMIA MENOR DE 20MG/DL EN PREMATUROS, MENOR DE 30MG/DL EN A TERMINO Y MENOR DE 40MG/DL EN AMBOS CON MAS DE 72 HORAS DE VIDA.

• MANIFESTACIONES CLINICAS: TEMBLORES DISTALES GRUESOS, HIPOTONÍA, DIFICULTAD RESPIRATORIA, LLANTO AGUDO PECULIAR Y SUDOR FRONTAL DE GOTA GRUESA.

PERIODO NEONATAL INMEDIATOMETABOLICAS

• HIPOCALCEMIA: SE CONSIDERA CON UNA CONCENTRACIÓN DE CALCIO MENOR A 7MG/DL Y SE PRESENTA DE 20 A 50% DE LOS HDMD Y OCURRE ENTRE LAS 24 Y 72 HORAS.

• HIPOMAGNESEMIA: SE DEFINE COMO UNA CONCENTRACIÓN MENOR A 1.5MG/DL Y SE OBSERVA HASTA EN UN 30% DE LOS HDMD.

• EL TRATAMIENTO ES A BASE DE VITAMINA D A DOSIS DE 10,000 UI POR VÍA ORAL O IM SEGUIDO DE GLUCONATO DE CALCIO AL 10% DE 100-300 MG/KG/DOSIS C/8 HORAS.

• SULFATO DE MAGNESIO AL 50% DE 0.1 A 0.3MG/KG/DOSIS IM O IV C/8 O C/12 HORAS.

Inmadurez funcional

A la insulina se le ha atribuido un efecto de retraso sobre la maduración morfológica y funcional de algunos órganos (pulmones, paratiroides e hígado) quizás por antagonismo con el cortisol Por ello la mayor incidencia de membrana hialina y de ictericia en este grupo de pacientes.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

• SDR: LA DEFICIENCIA DE SURFACTANTE ESTA PRESENTE EN LOS HDMD CON UNA FRECUENCIA MAYOR DE 5 A 6 VECES QUE EN MADRES SANAS.

• SIN EMBARGO ESTA PREDISPOSICIÓN PUEDE IGUALARSE A LA HABITUAL CON UN ADECUADO CONTROL METABÓLICO DURANTE EL EMBARAZO.

• EL HIPERINSULINISMO FETAL INHIBE LA SÍNTESIS DE SURFACTANTE AL BLOQUEAR O DISMINUIR LOS RECEPTORES PULMONARES DE GLUCOCORTICOIDES AFECTANDO LA PRODUCCIÓN DE FOSFATIDIL COLINA Y FOSFATIDIL GLICEROL QUE CORRESPONDEN AL MENOS AL 70% DEL COMPONENTE DEL SURFACTANTE.

COMPLICACIONES CARDIACAS

• EL HDMD TIENE MAYOR PREVALENCIA DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

• TRANSPOSICIÓN DE LOS GRANDES VASOS• COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR E INTERAURICULAR.• MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.

Problemas Hematológicos

Poliglobulia (30%)TrombocitopeniaHiperbilirrubinemiaDéficit de hierro (65%)

COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS

• POLICITEMIA: SE DEFINE COMO UN HEMATOCRITO MAYOR AL 65% Y HEMOGLOBINA MAYOR A 20G/L

• LA MAYOR INCIDENCIA SE ENCUENTRA ENTRE 2 A 6 HORAS DE NACIDO.

• SE CONSIDERA SECUNDARIA A UN INCREMENTO DE LA ERITROPOYETINA POR LA HIPOXIA CRÓNICA INTRAUTERINA.

• SE ASOCIA A HIPOGLICEMIA POR EL AUMENTO DEL CONSUMO DE GLUCOSA.

El exceso de glucosa produce una mayor síntesis de grasas

y glucógeno que se depositan en los tejidos. Por todo ello estos RN tienen un fenotipo característico (fetopatía diabética): son

grandes, con peso y talla por encima de la media para su edad gestacional,

pero con un perímetro craneal en la media, su facies es muy redondeada “cara de luna llena”, tienen abundante tejido adiposo en

cuello y partealta del dorso “cuello de búfalo” y los

pliegues son muy marcados en extremidades.

Peso elevado para la edad gestaciónAL Macrosomía

FETOPATÍA DIABÉTICA

Retraso de crecimiento intrauterino

(10-20%) en diabéticas con vasculopatía y flujo placentario disminuido.

En estos RN la hipoglucemia es más frecuente entre las 6 y 12 horas de vida y

es secundaria a la disminución de los depósitos deglucógeno.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

• DIABETES

• ESTA SE PUEDE DAR DESDE 0.5 A 11%

• ES MAS FRECUENTE UN HIJO DIABÉTICO, HIJO DE PADRE DIABÉTICO QUE HDMD.

• OBESIDAD:

• AL NACER LA MITAD DE LOS HDMD TIENEN UN PESO CORPORAL POR ENCIMA DEL PERCENTIL 90

• EL SOBREPESO ES 10 VECES MAS FRECUENTE QUE EL BAJO PESO EN HDMD

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNHMD

1.Habrá un experto disponible para la reanimación en sala de partos. 2. Tras el parto se llevará a cabo una exploración física cuidadosa para descartar malformaciones. 3. Se ingresará al RN en alojamiento si está asintomático y con la glucemia (> 45 mg/dL) o directamente en la unidad de Neonatología si presenta fetopatía u otras alteraciones.

4. Se le harán determinaciones de:Glucemia a los 30 minutos, 1,2, 3, 6, 12, 24, 36 y 48 horas.Calcemia a las 6 y 24 horas si el RN presenta estigmas de HMD o sintomatología específica.Magnesemia: si la hipocalcemia es persistente.Hematocrito y bilirrubina: si aparece ictérico.

.

5. Mientras el RN permanezca en el hospital se valorarán:

Dificultad respiratoria Auscultación cardíaca Tolerancia al alimentoDeposiciones Exploración neurológicaColoraciónSe practicarán exploraciones complementarias según la clínica del paciente.

Recomendacione

s El buen control metabólico de la diabetes materna mejorara el resultado perinatal, así como un aceptable control dietético Maduración pulmonar oportunaControl metabólico adecuado antes de la concepción midiendo la glucosa materna y una concentración menor al 8% de hemoglobina glucosilada.Vigilancia periódica del crecimiento intrauterinoLograr un parto con un producto a termino y eutócico en la medida de lo posible.

CONCLUSIONES

• FINALMENTE SE PUEDE DECIR QUE LOS HDMD TIENEN AUN UN ALTO RIESGO PERINATAL POR LO QUE REQUIERE DE UNA ATENCIÓN INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA DESDE ETAPAS TEMPRANA DE LA GESTACIÓN.