Post on 07-Feb-2018
Secreción de prolactina normal por células lactotropas en pulsos a predominio nocturno
Valores normales entre 5 a 25 ng/ml
Cuasas fisiológicas de hiperprolactinemiaEjercicioCoitoEmbarazoLactanciaSueñoEstrés
Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
Diagnóstico de hiperprolactinemia
En pacientes asintomáticos con hiperprolactinemia se recomienda medir macroprolactinemia. (2/++)
Prl glicosilada que circula en agregados
Mayor concentración plasmática
Menor actividad biológica
10 a 40% de casos de hiperprolactinemia
No se asocia a tumores H-H cuando asintomática
Prolactina tras precipitación de macromoléculas con polietilenglicol
Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. Endocrine Society . J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
Diagnóstico de hiperprolactinemia
En caso de discrepancia entre gran adenoma pituitario y prolactina moderadamente elevada debe realizarse prolactina diluida 1/100 para despistar efecto hook.(1/++++)
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. Endocrine Society . J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
Patológicas
Enfermedades sistémicasInsuficiencia renalCirrosis hepáticaSOPHipotioidismo 1°
Lesión del tallo hipotalamo- hipofisarioGranulomaInfiltraciónIrradiaciónQuiste de RathkeTrauma o cirugíaTumores hipotalámicos
AdenohipófisisProlactinomaAcromegaliaHipofisitis linfocitariaMacroadenoma por compresión
3.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia.Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
Debe excluirse uso de fármacos, ERC, hipotiroidismo y tumores paraselares en pacientes con hiperprolactinemia sintomática. (1/++++)
En pacientes sintomáticos con hiperprolactinemia probablemente producida por fármacos se sugiere discontinuar la droga por 3 días o sustituirla por otra alternativa y repetir Prl.
(anti psicóticos con autorización de psiquiatra)
(Si no se puede suspender RNM) (1/+) Hiperprolactinemia por drogas de 25 a 100 ng/ml
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
Tratamiento de hiperprolactinema 2° a fármacos
Se sugiere no tratar pacientes asintomáticos con hiperprolactinemia 2° a fármacos. (2/++)
En caso de síntomas se plantea en 1° lugar suspender o sustituir la droga causante de hiper Prl
En caso de hipogonadismo de larga data utilizar estrógenos o testosterona . (2/+)
Otra opción con evidencia controvertida es considerar la administración cautelosa de agonistas dopaminérgicos en consulta con psiquiatra tratante. (2/+)
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
Definición
Adenomas hipofisarios que expresan y secretan prolactina en grado variable
Epidemiología Prevalencia 100 por millón hab. 2 Tumores hipofisarios secretores más frecuentes 40% de adenomas hipofisarios del adulto Más frecuentes entre 20 y 50 años Incidencia mayor en ♀
Microprolactinoma ♀ 10-20 a 1♂ 2,3
♂ más frecuentemente macro
Edad de diagnóstico 10 años más tarde 2
Tumores más invasivos3
1.Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1052.A. Colao / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 575–596
3.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
Clasificación
Microprolactinoma (< 1 cm) Constituyen más del 90%
Menos del 10% progresa a macro
Macroprolactinoma (> o = 1cm) Mayor propensión al crecimiento 3
Prolactinoma maligno Muy poco frecuente
Resistentes a tratamiento AD
Para el Dg debe haber diseminación a distancia 3
Formando parte de MEN 1
Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
Hasta un 10% cosecretan GH
Relación entre valor de PRL y tamaño tumoral Prl 50 a 200 ng/ml sugiere microadenomas, otras alteraciones
H-H o fármacos.
Macroadenoma con prl < 200ng/ml sugiere compresión del tallo si bien debe hacerse Prl diluida
Prl > 200 ng/ml sugiere prolactinoma entre 1 y 2 cm
Prl > 1000 mg/ml macrprolactinomas > 2cm
Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
Clínica
Mujer VarónMicroadenomas >90% Macroadenomas 60%Oligo o amenorrea Disfunción eréctil, pérdida de libido
Galactorrea hasta 50% 3 Galactorrea hasta 35% 3Infertilidad InfertilidadHipoestrogenismo, alteración de la libido Pérdida de caracteres sexuales
secundariosOsteoporosis Osteoporosis
Macroademonas: Cefaleas alteraciones visuales e hipopituitarismo
Cefaleas, alteraciones visuales e hipopituitarismo
Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
Diagnóstico
Concentración plasmática de Prolactina IGF1 RNM tumor hipofisario:
1Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
•Masa hipointensa con respecto a la hipófisis en T1 que no realza con gadolinio.
•Valorar Tamaño, Invasión o compresión de estructuras vecinas como quiasma óptico, tallo pituitario, hipotálamo, senos cavernosos y seno esfenoidal.
•En T2 puede valorase la presencia de hemorragia que se ve hipernitensa
•10% población gral. presenta microadenomas hipofisarios•RNM normal no excluye la posibilidad de un microadenoma
Diagnóstico
En caso de macroprolactinomaCampimetría FSH, LH, testosterona o estradiol, T4L, cortisol
hora 8.
Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
Tratamiento
Objetivo de tratamiento: Normalización de niveles de Prl
Restablecimiento de función gonadal
Disminución del tamaño tumoral
Preservación de función hipofisaria residual
Prevención de recurrencia tumoral
Opciones terapéuticas Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
Radioterapia
Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
Tratamiento médico
Tratamiento de elección Agonistas dopaminérgicos: (AD)
Disminuyen el tamaño tumoral y los niveles de Prl
Cabergolina 0.25 a 1 mg/semanal (en 1 o 2 tomas)
Mejor tolerancia y más eficaz que Bromocriptina
No tan estudiado en el embarazo
Bromocriptina Dosis progresiva 1.25 inicialmente aumentando c/ 3 días hasta 5 a
7.5 en micro y hasta 30 en macro en 3 tomas diarias.
Efectos 2° digestivos e hipotensión ortostática y cefalea
Segura en el embarazoJara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-105
3.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
En caso de resistencia a Bromocriptina se cabia a
Cabergolina
Tratamiento médico
No tratar microprolactinomas asintomáticos (2/+) En caso de microprolactinomas con amenorreas puede
elegirse entre ACO y AD (2/+) Se sugiere luego de 2 años de tratamiento reducir dosis hasta
suspender en prolactinomas con Prl indetectable y sin evidencia de tumor actual, realizando seguimiento clínico y bioquímico estrecho (2/+)
Seguimiento Prolactinemia cada 3 meses por 1 año y luego anual
RNM cada 6 m a 1 año 1.Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
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Tratamiento quirúrgico
Indicaciones Intolerancia a AD
Resistencia a AD
Apoplejía hipofisaria
Transesfenoidal de elección
Curación 75% en microprolactinomas
30% macroprolctinomasJara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-105
3.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 84-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
Radioterapia
Última elección Efectos secundarios frecuentes
Panhiopituitarismo
Lesión de vía óptica
Riesgo de tumores cerebrales 2°
Resultados pobres Indicación
Pacientes que no responden a AD y cirugía
Prolactinoma maligno
Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
En prolactinoma maligno se sugiere tratamiento con Temozolomide (2/+)
Manejo de Prolactinoma en el embarazo
No se recomienda medición de Prl durante en el embarazo en ♀ con prolactinoma. (1/++++)
No debe realizarse de rutina RNM durante el embarazo en pacientes con microprolactinoma o macroadenomas intraselares únicamente que haya evidencia clínica de crecimiento tumoral. (1/++)
Debe realizare campimetría y RNM sin gadolinio en ♀ embarazadas con prolactinoma que presenten cefaleas intensas o alteraciones visuales (1/++)
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
Manejo de Prolactinoma en el embarazo
♀ con prolactinomas que quedan embarazadas deben suspender AD (1/++)
En caso de ♀ con macroprolctinomas que no recibieron tto Q o RT debería continuarse AD especialmente en tumores invasivos o con compromiso del quiasma(1/+)
Se recomienda Bromocriptina en ♀ que presentan crecimiento sintomático de un prolactinoma durante el embarazo. (1/++)
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288